利奈唑胺聯(lián)合利福平治療 C5 椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)后凝固酶陰性表皮葡萄球菌感染一例報告

陶利江 西爾買買提·艾哈提 丁舒晨 劉志榮 潘虹

頸椎前路手術(shù)包括頸椎椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合術(shù) ( anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF )、頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 等，在臨床廣泛開展，其術(shù)后感染發(fā)生率極低[1]。回顧文獻，既往報道多建議積極清創(chuàng)引流。筆者聯(lián)合應(yīng)用利奈唑胺及利福平治療了 1 例頸椎前路 C5椎體次全切鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生凝固酶陰性表皮葡萄球菌感染的患者，經(jīng) 1 年隨訪，療效滿意，報告如下。

臨床資料

患者，男，63 歲，以“頸肩部酸痛 1 年，加重伴左上肢麻木 1 個月”于 2016 年 6 月 7 日入院?；颊?1 年前無明顯誘因下出現(xiàn)頸部酸痛不適癥狀，無雙側(cè)肩背部、雙上肢疼痛，患者未引起足夠重視。1 個月前患者感頸部酸痛逐漸加重，并出現(xiàn)左肩背部疼痛，左前臂及左手示指麻木，于勞累后加重，休息后緩解，無畏寒、發(fā)熱，無行走不穩(wěn)，無頭暈等癥狀，無胸、腹部束帶感，無四肢無力，無二便失禁等不適?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎 MRI 示：頸椎退行性改變，C4～5、C5～6椎間盤突出。查體：左手皮膚淺感覺較對側(cè)減弱；左手握力 5- 級；左側(cè) Eaten 征 ( + )、Spurling 征 ( + )；雙側(cè) Hoffmann 征 ( - )。肺部 CT 示：右下肺肺大泡及肺氣囊，兩肺輕度氣腫。輸血三項確診為隱性梅毒。OGTT 試驗確診為 2 型糖尿病，予以胰島素控制血糖 ( 空腹血糖：術(shù)前 2 天 8.7 mmol / L，術(shù)前 1 天8 mmol / L，術(shù)晨 6 mmol / L )。術(shù)前診斷：( 1 ) 頸椎病( C4～6)；( 2 ) 高血壓 II 級高危；( 3 ) 2 型糖尿病；( 4 ) 脾切除術(shù)后。于 2016 年 6 月 13 日在全麻下頸椎前路 C5次全切髓核摘除植骨內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，歷時約 1 h。鑒于患者頭孢、青霉素過敏，術(shù)前半小時及術(shù)后各予以一劑林可霉素注射液 0.6 g 靜滴預(yù)防感染。術(shù)后患者自訴左肩、左上臂酸痛較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后 5 天左右患者自訴左肩、左上臂又出現(xiàn)酸痛，術(shù)后 1 周患者傷口愈合良好，拆線后出院。

術(shù)后 10 天左右，患者發(fā)現(xiàn)切口紅腫，吞咽、飲食后右胸部疼痛不適，故來院就診。查體：頸前路右側(cè)斜切口局部紅腫，觸之軟，有浮動感，輕度壓痛 ( 圖 1 )。病理征未引出。四肢肌力與術(shù)前無明顯改變。體溫：36.8 ℃。實驗室檢查：白細胞計數(shù) 16.72×109/ L↑；中性粒細胞計數(shù)11.52×109/ L↑；中性粒細胞比例 68.9%；超敏 C 反應(yīng)蛋白 ( 快速法 ) 51.32 mg / L↑；血沉 72 mm / h↑；取膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗示：凝固酶陰性表皮葡萄球菌生長，對利奈唑胺注射液 ( 斯沃 ) 及利福平敏感。復(fù)查頸椎正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，無明顯松動跡象 ( 圖 2 )。頸椎 MRI 示：C6～7椎管內(nèi)異常信號，膿腫可能 ( 圖 3 )。食管鋇劑造影示：食管中下段炎性改變首先考慮，無食管瘺跡象 ( 圖 4 )。切口 B 超示：皮下低回聲區(qū)。診斷：( 1 )頸椎病前路椎體次全切術(shù)后感染；( 2 ) 2 型糖尿??；( 3 )食管炎；( 4 ) 隱性梅毒；( 5 ) 肺氣腫。治療：( 1 ) 嚴格制動；( 2 ) 利奈唑胺注射液 ( 斯沃 ) 0.6 g 靜滴每 12 h 1 次，

聯(lián)合利福平膠囊 0.15 g 口服，3 次 / 日抗感染治療；( 3 )胰島素控制血糖、抑酸藥物治療食管炎；( 4 ) 人血白蛋白注射液 10 g 靜滴每天 1 次、復(fù)方氨基酸注射液 250 ml 靜滴每天 1 次等營養(yǎng)支持治療；( 5 ) 怯風(fēng)止痛膠囊 6 粒每天2 次，活血止痛及護肝治療。術(shù)后 3 周，即抗感染治療后8 天，患者自訴吞咽、飲食后右胸部疼痛不適感消失，雙肩部、左上臂酸痛感較前緩解。四肢肌力與術(shù)前無明顯改變。復(fù)查傷口分泌物培養(yǎng)示：未見細菌、真菌生長。復(fù)查頸椎 MRI 示：C6～7椎管膿腫明顯縮小 ( 圖 5 )。聯(lián)合用藥 1 個月后停用利奈唑胺，繼續(xù)口服利福平膠囊 0.15 g，3 次 / 日繼續(xù)治療 5 周。2016 年 7 月 24 日再次復(fù)查頸椎MRI 示：C6～7椎管膿腫消失 ( 圖 6 )?；颊咦允鰺o特殊不適，傷口無紅腫熱痛表現(xiàn)?；颊咦缘谝淮稳朐褐恋诙纬鲈浩陂g白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、血沉、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶變化詳見圖 7。術(shù)后 1 年電話隨訪，患者無感染復(fù)發(fā)。

討 論

近年來隨著我國人口老齡化的進展，頸椎病的發(fā)病率逐年提高。由于頸椎病壓迫多來自于前方，頸椎前路手術(shù)，包括 ACCF、ACDF 等在臨床已廣泛開展，且療效滿意[1]。由于頸椎前路手術(shù)多采用 Smith-Robinson 入路，對頸前軟組織及椎旁肌肉損傷較小，臨床中頸椎前路手術(shù)后切口感染的發(fā)生率很低。2017 年，AO 組織對在北美21 家大型外科中心接受 ACDF 治療的 8887 例進行回顧性研究，其中發(fā)生術(shù)后感染者僅 6 例，發(fā)生率為 0.07%[2]。2007 年，F(xiàn)ountas 等[3]對 1015 例 ACDF 術(shù)后患者進行隨訪研究，僅 1 例發(fā)生術(shù)后切口感染，發(fā)生率為 0.15%。既往文獻報道頸椎前路手術(shù)后感染的發(fā)生率介于 0.1%～1.6%之間[3]。

圖1 頸前路右側(cè)斜切口局部紅腫，觸之軟，有浮動感，輕度壓痛圖 2 a～b：復(fù)查頸椎正側(cè)位 X 線片示內(nèi)固定位置良好，無明顯松動跡象圖3 a～b：頸椎 MRI 示 C6～7 椎管內(nèi)異常信號，膿腫可能圖4 食管鋇劑造影示：食管中下段炎性改變首先考慮，無食管瘺

由于既往各研究的樣本量均較少，無法進行統(tǒng)計分析，因此頸椎前路術(shù)后感染的危險因素目前尚無確切證據(jù)。AO 報道的 6 例感染者中 3 例為吸煙者，因此吸煙史可能為頸椎前路術(shù)后感染的危險因素之一[2]。其次，術(shù)中頸前路拉鉤牽拉過緊、持續(xù)牽拉時間過長或術(shù)中操作不當(dāng)造成食管損傷可能引起細菌播散。此外，筆者建議對頸椎前路手術(shù)患者盡量采用皮內(nèi)縫合，理由是頸前路手術(shù)間隙疏松，且頸闊肌多不作緊密縫合，細菌易由絲線縫線處滲入，造成感染。另外，本例病例采用頸前路斜切口，可能也是感染的危險因素之一。斜切口雖然暴露廣泛，但相較于橫切口，局部損傷大：在頸前路手術(shù)中，橫切口平行于皮紋方向，因皮下的血管網(wǎng)走行多與皮紋方向一致， 橫切口不但避開了頸外靜脈和頦下靜脈，而且可以減少皮下血管損傷概率，減少術(shù)中皮下電凝止血的范圍，改善局部組織條件，降低感染率。因此，建議經(jīng)驗豐富的醫(yī)師盡量采用頸前路橫切口。其余可能的危險因素還包括：糖尿病病史、內(nèi)植物移位、zenker 憩室、手術(shù)時間過長等。

圖7 生化指標變化趨勢圖 a：白細胞計數(shù)；b：中性粒細胞計數(shù)；c：超敏 C 反應(yīng)蛋白 ( 快速法 )；d：血沉；e：丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶；f：γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Fig.7 Trends in biochemical indicators a: White blood cell count; b: Neutrophil count; c: Hypersensitive C-reactive protein ( rapid method ); d:Erythrocyte sedimentation rate; e: Alanyl aminotransferase; f: γ- Glutamyl transferase

頸椎前路術(shù)后感染的診斷須結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)及實驗室檢查等綜合分析?；颊甙Y狀多表現(xiàn)為切口紅腫，觸之有波動感或出現(xiàn)滲液、流膿等，部分患者可有胸部或腋下鈍痛[4]。若感染累及咽后壁，患者可出現(xiàn)吞咽痛，或進一步發(fā)展為縱隔炎[5]。若感染侵犯椎管內(nèi)，患者可出現(xiàn)脊髓壓迫或神經(jīng)根性癥狀。體征方面多表現(xiàn)為超過 38.5 ℃ 的發(fā)熱[6]，若為低毒性細菌感染，如本例表皮葡萄球菌感染者，也可能無體溫明顯升高。若懷疑頸前路術(shù)后感染，應(yīng)積極完善食管造影、頸椎 X 線片、頸椎 MRI等檢查。通過食管造影 X 線片可明確是否存在食管瘺；頸椎 X 線片明確是否存在內(nèi)固定松動或移位，是否存在頸前氣體影，后者提示食管瘺可能。頸椎 MRI 可觀察膿腫大小及位置，明確侵襲范圍，但 MRI 中血腫和膿腫較難區(qū)分。實驗室檢查需監(jiān)測血沉、C 反應(yīng)蛋白等，并完善膿液或血液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。Bengzon 等[7]報道頸椎前路融合術(shù)后 C 反應(yīng)蛋白于術(shù)后第 2 天達高峰，之后逐漸下降。而 Rosahl 等[8]的研究提示若 C 反應(yīng)蛋白術(shù)后第 5 天降至峰值的 50% 以下，可排除感染，反之則須警惕術(shù)后感染可能。

由于頸椎前路術(shù)后感染的發(fā)生率較低，臨床處理頸椎前路術(shù)后感染的經(jīng)驗也較少，目前尚缺乏規(guī)范性的處置指南[2]。治療方案主要有：( 1 ) 手術(shù)治療：行頸部清創(chuàng)＋置管沖洗術(shù)，術(shù)后予以敏感抗生素抗感染治療等；( 2 ) 保守治療：嚴格制動，先予以敏感抗生素抗感染治療，嚴密觀察患者癥狀、體征變化，期間復(fù)查血常規(guī)、CRP 及頸椎 MRI，判斷感染控制情況，若感染無法有效控制，甚至蔓延，則需手術(shù)治療?；仡櫦韧墨I，多主張積極切開清創(chuàng)引流[2-6]，若無明顯內(nèi)固定松動，清創(chuàng)術(shù)中可保留內(nèi)固定，反之則需更換內(nèi)固定[6]。

在骨科內(nèi)置物術(shù)后感染中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性表皮葡萄球菌是產(chǎn)生生物膜的主要病原體[9]。據(jù)文獻報道，利福平對于處于靜止期的細菌仍具有優(yōu)良的殺菌能力，且可有有效滲入生物膜中，可作為內(nèi)置物術(shù)后感染的首選藥物[10]。但是，單獨使用利福平可能迅速產(chǎn)生耐藥性[11]，聯(lián)合使用另一種抗生素可有效避免這一現(xiàn)象[9]。此外，利福平與部分抗生素聯(lián)用具有顯著的協(xié)同效應(yīng)，可有效增強殺菌能力并減少細菌耐藥，包括：喹諾酮類、克林霉素、夫西地酸及利奈唑胺等。同時，利福平應(yīng)避免與 β-內(nèi)酰胺類或糖肽類抗生素聯(lián)用，有文獻報道與這兩類抗生素聯(lián)用會迅速產(chǎn)生細菌耐藥性[12]。利奈唑胺與萬古霉素是臨床治療耐藥革蘭陽性菌所致感染較為常用的抗生素，文獻報道，利奈唑胺治療革蘭陽性菌所致復(fù)雜性皮膚軟組織感染，療效優(yōu)于萬古霉素，總體細菌清除率亦高于萬古霉素[13]。因此，筆者聯(lián)合使用利奈唑胺與利福平，使兩者發(fā)揮協(xié)同殺菌效應(yīng)，減少耐藥并有效殺滅靜止期細菌，破壞細菌生物膜，避免感染復(fù)發(fā)。

本例患者考慮為低毒感染，且與患者及其家屬溝通，言明利弊后患方選擇先行保守治療。經(jīng) 1 周的聯(lián)合抗生素治療，患者癥狀緩解明顯，各項炎性指標持續(xù)下降，頸椎MRI 示感染病灶有縮小跡象，表明抗感染治療有效，遂繼續(xù)采用保守治療。保守治療期間需要注意長期抗生素時間帶來的并發(fā)癥，如肝腎功能損害、菌群失調(diào)、真菌感染、假膜性腸炎等，最好聯(lián)合保肝藥物治療，并監(jiān)測肝功能。此外，須注意抗生素可能無法完全殺滅內(nèi)植入物表面特別是鈦籠植骨區(qū)內(nèi)細菌，而且表皮葡萄球菌為條件致病菌，一旦患者抵抗力減弱，感染有再次暴發(fā)可能。

通過術(shù)后 1 年回訪，提示保守治療頸椎前路 ACCF 術(shù)后低毒性細菌感染具有可行性。對于診斷明確，嘗試保守治療后各項炎性指標下降，影像學(xué)提示膿腫局限者，可參考筆者提供的治療方案予以處理，但也須警惕保守治療的并發(fā)癥。