成人退行性脊柱側(cè)凸分型的研究進展

李子全 李政 劉書中 王牧川 牛潼 王以朋

成人脊柱側(cè)凸是指骨骼發(fā)育成熟的患者伴有 Cobb’s角＞10° 的脊柱畸形[1]。成人脊柱側(cè)凸是一個廣義的概念，包括所有原因引起的脊柱畸形，根據(jù) Aebi 分型[2]，可在病因?qū)W角度將成人脊柱側(cè)凸分為 4 型 ( 表 1 )。I 型：成人退行性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS )；通常 50 歲以后起病，被認為源于非對稱性的椎間盤和關(guān)節(jié)突退變，進而導致脊柱節(jié)段受力失衡，常伴有側(cè)方椎體滑移，伴隨出現(xiàn)的椎管狹窄是 I 型側(cè)凸的一個特征，可為中央椎管狹窄、椎間孔狹窄或兩者并存[3-5]。II 型：成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸；是由發(fā)生于幼兒或青春期的特發(fā)性脊柱側(cè)凸進展而來，成人期由于機械、骨骼變化或脊柱退變等原因出現(xiàn)側(cè)凸進展。成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸在起病年齡、Cobb’s 角大小、代償胸彎、椎體側(cè)方滑移、脊柱失平衡的發(fā)生等方面與 ADS 具有典型差異[6-7]( 表 2 )。III 型：繼發(fā)性成人脊柱側(cè)凸；可分為 2 個亞型。IIIa 型主要為脊柱相關(guān)疾病造成，例如雙下肢不等長所致的骨盆傾斜等。IIIb型由于骨代謝異常 ( 主要為骨質(zhì)疏松癥 ) 引起骨骼改變，進而發(fā)生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸[8]。

隨著全球人口老齡化的加速，ADS 已引起世界范圍的廣泛關(guān)注。據(jù)報道，ADS 在人群中的發(fā)病率為 8.3%～30.0%[9]，在老年人中發(fā)病率更高，在一項＞60 歲老年志愿者的研究中，ADS 的發(fā)病率可高達 68%[10-11]。針對中國漢族人群的最新調(diào)研結(jié)果顯示，退行性腰段脊柱側(cè)凸的發(fā)生率約為 13.3%，該發(fā)生率與骨量減少、女性以及年齡＞65 歲相關(guān)[12]。ADS 不僅成為影響老年人外形、疼痛和致殘的重要醫(yī)療問題，也增加了家庭及社會的負擔[13-15]。

統(tǒng)一的分型系統(tǒng)不僅能夠在學術(shù)交流中提供便利，還可以對治療方案和臨床預后進行指導。目前對特發(fā)性、先天性及神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸都有國際上較為統(tǒng)一的臨床分型，然而對于 ADS 尚未形成權(quán)威而統(tǒng)一的臨床分型標準。因此，筆者重點就 ADS 的分型展開綜述。

一、Simmons 分型

Simmons 分型主要針對成人腰段退行性側(cè)凸合并椎管狹窄的患者，于 2001 年最早被提出，是第一次依據(jù)手術(shù)方式對 ADS 進行分類[16]。依據(jù)該分型，ADS 可被分為兩類：I 型，椎體不伴或伴有輕度旋轉(zhuǎn)；II 型，椎體旋轉(zhuǎn)畸形明顯及腰前凸丟失。對于 I 型側(cè)凸畸形，通常采用椎管減壓＋短節(jié)段融合術(shù)，解除側(cè)凸凹側(cè)對神經(jīng)根的壓迫；而對 II 型側(cè)凸畸形，一般需進行椎管減壓＋長節(jié)段固定融合術(shù)，并矯正椎體旋轉(zhuǎn)，恢復矢狀面脊柱的曲度 ( 表 3 )。

該分型雖然第一次將 ADS 與椎管狹窄相關(guān)的手術(shù)方式相結(jié)合，主要用于固定融合手術(shù)方式的選擇，但該分型標準過于簡單，沒有將椎體滑移、冠矢狀面的平衡等復雜因素考慮在內(nèi)，分型欠準確[17]。且分型的提出僅憑臨床經(jīng)驗，缺乏大樣本量的臨床可信度和可重復性檢驗。

二、Faldini 分型

ADS 源于椎間盤和 ( 或 ) 小關(guān)節(jié)的不對稱性退變，進而導致脊柱節(jié)段性不對稱性負荷，表現(xiàn)為冠狀面的移位和成角、矢狀面的椎體滑移、旋轉(zhuǎn)移位，腰前凸減小等[18-19]，這些不穩(wěn)定因素導致小關(guān)節(jié)面和椎體終板骨贅形成，黃韌帶增生，繼而引起病變節(jié)段出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓[20]。周而復始形成惡性循環(huán)導致側(cè)凸進行性發(fā)展。Faldini 等針對 ADS 的上述因素，提出 Faldini 分型[17,21]，旨在更好地對 ADS 患者規(guī)范分類，指導最適合的手術(shù)治療方案。

表1 Aebi 分型系統(tǒng)Tab.1 Aebi classification system

表2 成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸與 ADS 的對比Tab.2 Comparison of adult idiopathic scoliosis with adult degenerative scoliosis

表3 Simmons 分型系統(tǒng)Tab.3 Simmons classification system

該分型將 ADS 分為穩(wěn)定性側(cè)凸 ( A 型 ) 及非穩(wěn)定性側(cè)凸 ( B 型 )，并根據(jù)椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄、椎間孔狹窄、矢狀面失衡等因素分別提出 4 種亞型，用于指導手術(shù)減壓及確定融合范圍 ( 表 4 )。

該分型系統(tǒng)從 ADS 的發(fā)病機制入手，分型依據(jù)包括關(guān)節(jié)突增生、椎間盤退變、黃韌帶增厚、中央椎管及椎間孔狹窄等因素，并一定程度指導減壓程度和選擇融合方式。但該分型未能考慮到 ADS 常見的軀干失平衡、側(cè)方滑移等問題，涉及手術(shù)方式單一，融合節(jié)段的選擇、是否需截骨矯形、手術(shù)前后路等方式均未納入考慮，因此目前臨床應用尚不廣泛。

三、Schwab 分型

Schwab 分型基于 947 例多中心、前瞻性成人脊柱側(cè)凸的臨床研究[22]，最早提出于 2006 年。該分型針對Faldini 分型中缺少影像學測量的問題，將頂椎位置、腰椎前凸、椎體半脫位等影像學參數(shù)納入分類標準。依據(jù)頂椎位置，Schwab 分型可分為 5 型。依據(jù)腰前凸、椎體半脫位 2 個參數(shù)分為相應修正型。Schwab 等在提出該分型系統(tǒng)同時，針對上述分型方法對 947 例分型與生活質(zhì)量評分( Oswestry 功能障礙指數(shù)，ODI；脊柱側(cè)凸協(xié)會-22 項問卷表，SRS-22 ) 和手術(shù)方式的選擇進行相關(guān)性分析。研究表明，頂椎較低、腰前凸減小、椎體半脫位增大是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，外科手術(shù)干預的概率更高。隨后，Schwab 等根據(jù)一項 784 例多中心、前瞻性成人胸腰段或腰段畸形的影像學參數(shù)分析，在前期分型基礎(chǔ)上納入矢狀面平衡因素，提出改良 Schwab 分型 ( 表 5 )，新增整體矢狀面平衡修正型及其對手術(shù)方式選擇的指導[23]。

Schwab 分型將 ADS 影像學參數(shù)與患者臨床癥狀相關(guān)聯(lián)，強調(diào)腰前凸、椎體間滑移及矢狀面平衡對臨床癥狀的影響，且分型可對手術(shù)方案的選擇提供指導。經(jīng)相關(guān)研究證實，此分型方法具有較高的可信度與可重復性[24]。該研究雖然建立在多中心前瞻性研究基礎(chǔ)上，但每種亞型納入的病例數(shù)有限，具有一定偏倚，缺乏一定代表性。分型描述籠統(tǒng)，過于強調(diào)臨床相關(guān)因素，而忽略了畸形本身的影像學描述和具體手術(shù)方式的提出。

四、Scoliosis Research Society ( SRS ) 分型

SRS 分型由 Lowe 等[25]于 2006 年最先提出，又被稱為 Lowe 分型。該分型系統(tǒng)參照青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的King-Moe 分型和 Lenke 分型而建立，根據(jù)站立位全脊柱冠狀面和矢狀面 X 線片提出成人脊柱側(cè)凸的分型系統(tǒng)，依據(jù)主彎類型共分為 7 型 ( 表 6 )。此外，SRS 分型包含3 個影像學修正型：區(qū)域性矢狀面修正型 ( 超出設(shè)定正常值范圍時列出 )：PT ( 上胸椎 T2～5＞20° )；MT ( 主胸椎T5～12＞50° )；TL ( 胸腰椎 T10～L2＞20° )；L ( 腰椎 T12～S1＞-40° )。腰椎退變性修正型 ( 表現(xiàn)退變時列出 )：DDD 型( 退行性椎間盤疾病和小關(guān)節(jié)病變 )；LIS 型 ( 退行性腰椎滑移 ≥ 3 mm )；JCT 型 ( 交界性腰骶彎，L5～S1交界處側(cè)凸 ≥ 10° )。整體平衡修正指數(shù) ( 不平衡出現(xiàn)時使用 )：SB型 ( 矢狀面 C7鉛垂線位于骶骨岬前或后 ≥ 5 cm )；CB 型( 冠狀面 C7鉛垂線偏離骶中線 ≥ 3 cm )[26]。

SRS 分型是目前影像學特征較為完善的分型系統(tǒng)。它將局部畸形、冠矢狀面平衡及脊柱退行性變均納入分型考慮范圍，使該系統(tǒng)對復雜側(cè)凸的描述更加細致、全面。然而，該分型未能對手術(shù)方式的選擇提供幫助，且患者的年齡、癥狀等臨床指標未被納入分型標準。

表4 Faldini 分型系統(tǒng)Tab.4 Faldini classification system

五、SRS-Schwab 分型

骨盆投射角 ( pelvic incidence，PI )、骨盆傾斜角( pelvic tilt，PT )、矢狀垂直偏距 ( sagittal vertical axis，SVA ) 等脊柱－骨盆參數(shù)在矢狀面失衡中的作用越來越受到學者的重視。針對 Schwab 分型和 SRS 分型的相關(guān)局限性，以及上述研究背景，SRS 與 Schwab 于 2012 年提出SRS-Schwab 分型系統(tǒng)[27]。該分型包括 4 種冠狀面分型及3 種矢狀面修正型 ( 表 7 )。研究表明，患者生活質(zhì)量評分( health-related quality of life，HRQoL ) 與冠狀面?zhèn)韧沟姆诸愐约?3 種修正型密切相關(guān)，以腰彎為主彎并伴有矢狀面畸形的患者，生活質(zhì)量比胸彎或雙彎的患者受到更大影響，且矢狀面畸形越大，患者接受截骨矯形、髂骨內(nèi)固定以及減壓手術(shù)的可能性增大[28-29]。最近一項基于 874 例的研究顯示，矢狀面失平衡與成人退行性脊柱畸形患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，且應用 SRS-Schwab 分型系統(tǒng)的矢狀面修正型對于評估畸形程度有顯著作用[30]。

該分型綜合了 SRS 與 Schwab 分型系統(tǒng)的優(yōu)勢，同時納入與患者臨床癥狀關(guān)系密切的脊柱骨盆矢狀面參數(shù)，可以充分反映 ADS 的嚴重程度并指導治療。其觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性與可重復性也得到研究的驗證[27,31]，是目前公認的成人脊柱側(cè)凸分型方法。然而，該分型未能很好地與融合節(jié)段、手術(shù)方式相結(jié)合，在指導治療上，尤其是制訂個體化手術(shù)方案方面，存在較大不足。此外，ADS同時可能伴有椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄等退變性病變，該分型系統(tǒng)并未涉及。

表5 Schwab 分型及其改良系統(tǒng)Tab.5 Schwab classification and modifier system

表6 SRS 分型系統(tǒng)Tab.6 SRS classification system

六、Ploumis 分型

Ploumis 等[32]在 2007 年通過回顧性研究，結(jié)合椎體滑移、旋轉(zhuǎn)、冠矢狀面平衡等因素以及臨床癥狀提出了新的分類方法，該分型方式針對之前分型系統(tǒng)缺少手術(shù)方式指導的不足，在將 ADS 分為 3 型的基礎(chǔ)上，結(jié)合椎體間滑移距離、不穩(wěn)定程度、軀干失平衡狀態(tài)，指導不同手術(shù)方式的選擇 ( 表 8 )。Ploumis 等認為臨床癥狀是決定治療方式的關(guān)鍵因素，并以此指導臨床實踐，但該分型的提出僅依據(jù)回顧性研究及作者經(jīng)驗，其可信度仍缺乏相關(guān)后續(xù)研究的評估[33]。

表7 SRS-Schwab 分型系統(tǒng)Tab.7 SRS-Schwab classification system

七、Lenke-Silva 分級

在 ADS 患者選擇手術(shù)治療方面，Lenke 和 Silva 在2010 年提出一種將臨床癥狀、影像學表現(xiàn)與治療方案相結(jié)合的分型方式，將成人退行性側(cè)凸分為 6 級并為各分級推薦相應手術(shù)方案[34]。I 級：單純減壓；II 級：減壓＋節(jié)段性后路內(nèi)固定融合；III 級：減壓＋腰段內(nèi)固定融合；IV 級：減壓＋前后路內(nèi)固定融合；V 級：胸椎固定及融合的延伸；VI 級：包含針對特定畸形的截骨矯形 ( 表 9 )。此外，分型針對融合節(jié)段選擇及相應手術(shù)并發(fā)癥進行了進一步闡述。該分型的提出尚不能全面描述和評估退行性側(cè)凸的畸形嚴重程度，且手術(shù)指征的選擇尚存爭議。

八、其它相關(guān)分型

目前退行性脊柱側(cè)凸的分型主要關(guān)注矢狀面平衡，強調(diào)腰前凸的恢復、矢狀面 SVA 的平衡等，而在一定程度上忽略冠狀面平衡的重要性。因此，邱勇等[35]首次根據(jù)術(shù)前站立位全脊柱正位 X 線片的冠狀面失衡情況將患者分為 3 型，以指導部分患者進行適當?shù)募怪毓浅C形，重建冠狀面平衡。而針對老年性脊柱后凸畸形，李淳德等[36]在回顧和總結(jié) 242 例病例基礎(chǔ)上，提出老年性脊柱后凸畸形的北京大學第一醫(yī)院 ( PUFH ) 分型，補充了前期退行性脊柱側(cè)凸分型的缺陷。但這兩種分型方法都因研究病例數(shù)量有限，分型納入指標的局限性，僅在冠狀面截骨矯形、后凸畸形等方面具有一定作用，但尚未獲得廣泛應用。

表8 Ploumis 分型系統(tǒng)Tab.8 Ploumis classification system

表9 Lenke-Silva 分級Tab.9 Lenke-Silva levels

與先天性及特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者有顯著不同，ADS 患者年齡跨度大，病因多樣性，涵蓋了廣泛的影像學表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)，因此目前的分型系統(tǒng)仍不甚理想。其手術(shù)目的主要是椎管減壓，松解受壓的神經(jīng)根，終止側(cè)凸進展，恢復椎間隙高度及椎體穩(wěn)定，而非矯正畸形[37-38]。應綜合每1 例患者的具體情況，包括癥狀體征、腰椎穩(wěn)定程度、病變節(jié)段及全身狀況，制訂個體化的治療方案[39]。因此需要更科學而全面的分型方式對 ADS 的治療進行指導。

本研究通過圖表的形式，更加清晰而準確地描述和分析不同分型的特點、臨床應用、局限性以及對指導手術(shù)方案的潛在意義。ADS 分型是為了更加全面而系統(tǒng)地反映側(cè)凸在三維層面的畸形特征、結(jié)合臨床特征以及患者生活質(zhì)量評分，從而確定手術(shù)方法和選擇融合范圍。因此，理想的分型系統(tǒng)應該具有以下特點：( 1 ) 對疾病系統(tǒng)分類；必須包括所有常見的 ADS 類型，并且不僅考慮到側(cè)凸的冠狀面和矢狀面畸形，還應包括椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄等影像學表現(xiàn)；( 2 ) 要有較高的可信度和可重復性，而且易于理解和記憶；( 3 ) 預測疾病的自然史和治療效果；( 4 ) 可將畸形的嚴重程度與臨床癥狀相關(guān)聯(lián)；( 5 )每一型必須有其相應的手術(shù)方法和融合范圍，指導臨床制訂治療方案。

然而目前的分型方法尚不能全面反映疾病的特點，并且對治療的指導和手術(shù)方案的選擇作用不強。因此，一種既能對疾病進行系統(tǒng)分型，同時又能將畸形的嚴重程度與手術(shù)方式相聯(lián)系的分型方案有待進一步研究。該分型將有利于疾病系統(tǒng)條理的分類，同時定義疾病的自然進程和治療效果并為手術(shù)提供指導。