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    1例霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)用氣道交換導(dǎo)管的護理

    2018-01-13 17:59:20張柏東
    中國臨床護理 2018年5期
    關(guān)鍵詞:淋巴瘤插管氣管

    劉 韋 朱 奎 張柏東

    氣道交換導(dǎo)管 (airway exchange catheter,AEC)在國外被廣泛應(yīng)用于臨床上困難氣道氣管拔管、氣管導(dǎo)管更換[1]。AEC為中空導(dǎo)管,將其作為引導(dǎo)管,在氣管導(dǎo)管拔除后留置氣道交換導(dǎo)管可以保持氣道開放的連續(xù)性,且可以經(jīng)AEC小流量給氧,必要時還可以通過AEC引導(dǎo)重新置入氣管導(dǎo)管,其臨床應(yīng)用在國外越來越受到重視。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理工作組已將AEC推薦為困難氣道拔管策略[2]?;羝娼鹆馨土鍪瞧鹪从诹馨驮煅M織的惡性腫瘤,發(fā)病率約占淋巴瘤總數(shù)的10%,是治療效果較好、治愈率較好的惡性腫瘤之一。我科于2017年9月收治1例霍奇金淋巴瘤壓迫氣道的患者,拔出氣管導(dǎo)管后采用氣道交換導(dǎo)管過渡,最終成功撤離氣道交換導(dǎo)管并轉(zhuǎn)出ICU,現(xiàn)將該患者的護理經(jīng)過報告如下。

    1 病例簡介

    患者,男,15歲,因縱膈腫瘤壓迫氣管致氣管狹窄,呼吸不暢,突發(fā)暈厥收入我院重癥監(jiān)護室,于9月27日帶氣管插管(插管深度26 cm)入我科進一步治療。患者神志清楚,查體合作,面容正常,T 36.5°,P 87次/分,R 19次/分,BP 119/57 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。右側(cè)頸部可見3 cm×3 cm腫大淋巴結(jié),其他部位未觸及,患者前縱膈淋巴瘤至胸廓入口上方氣管明顯狹窄,雙下肺呼吸音減弱,雙肺可聞及散在痰鳴音。診斷為霍奇金淋巴瘤伴氣道狹窄和肺部感染。

    患者入我科后保持氣管插管深度26 cm,加強氣道濕化,給予抗感染治療,輔以化痰、營養(yǎng)支持等對癥治療。9月28日行CT檢查示腫瘤壓迫致氣道狹窄明顯,請血液科會診后于10月4日給予化療,腫瘤較前縮?。?0月7日,評估患者生命體征平穩(wěn),血流動力學(xué)穩(wěn)定,氧合指數(shù)良好,醫(yī)生給予拔除氣管插管,拔管2 h發(fā)現(xiàn)患者SpO2下降至78%,患者面容虛弱,出虛汗,立即告知醫(yī)生,醫(yī)生再次行緊急氣管插管;10月10日,再次評估患者符合拔管指征,因考慮患者氣道受壓狹窄明顯,為了預(yù)防再次插管,決定從氣管插管處置入氣道交換導(dǎo)管,置入深度約26 cm,并拔除氣管導(dǎo)管,拔管過程順利,給予2 L/min氧氣吸入,患者生命體征平穩(wěn);10月11日患者行CT顯示氣道狹窄明顯緩解,10月12日拔除氣管交換導(dǎo)管,于10月16號順利轉(zhuǎn)出ICU。

    2 護理

    2.1 置入氣道交換導(dǎo)管的護理

    該患者氣道受壓狹窄明顯,考慮到直接拔除氣管插管風(fēng)險較高。使用氣道交換導(dǎo)管可以維持患者血氧飽和度直到氣道安全為止[3]。置入氣道交換導(dǎo)管前,與患者充分溝通,患者表示理解并同意更換氣管交換導(dǎo)管。護理人員常規(guī)準備電子喉鏡、檢查氣道交換導(dǎo)管的型號及功能以備用。充分吸引氣道內(nèi)分泌物后,從氣管插管處緩慢置入氣道交換導(dǎo)管,置入深度約26 cm。置入交換導(dǎo)管過程中,患者由于情緒緊張,配合能力較差,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,使用0.9%氯化鈉溶液50 mL+鹽酸右米托定200 μg靜脈泵入,鎮(zhèn)靜期間護理人員密切觀察患者的生命體征和鎮(zhèn)靜效果。患者順利置入交換導(dǎo)管后,拔除氣管插管前,遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注以預(yù)防因拔管導(dǎo)致的氣道痙攣。置入氣道交換導(dǎo)管后,遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧,患者SpO2可達100%。在氣管交換導(dǎo)管帶管期間,護理人員重點關(guān)注氣管交換導(dǎo)管置入的刻度,注意觀察導(dǎo)管是否移位或者脫出,每班記錄患者的置管深度;觀察患者的血氧飽和度,低于95%時,及時判斷原因并給予干預(yù);密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律,認真聽取患者主訴。

    2.2 人工氣道管理

    人工氣道的建立破壞了患者呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的發(fā)生率明顯增加,因此,做好人工氣道管理十分重要,具體措施如下。①氣道濕化:患者入院即給予氣道濕化,我科采用的是費雪派克MR850濕化器,能大限度減少冷凝的同時盡可能接近人體溫度,護理人員根據(jù)患者痰液的性狀、管路的溫度來觀察患者氣道的濕化效果。②氣道吸引:前期使用無菌吸痰管經(jīng)患者氣道及口腔吸痰,并遵醫(yī)囑行痰培養(yǎng)檢查,因該患者神志清楚,四肢肌力尚可,為減少吸痰的痛苦,后期給患者準備較細的吸痰管,患者可以自己從口腔咳出分泌物,減少吸痰的痛苦,同時注意觀察痰液的性狀和量。③氣囊壓力監(jiān)測:中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的機械通氣指南(2006)推薦氣囊壓力應(yīng)維持在25~30 cm H2O(1 kPa=10 cmH2O),且建議臨床每日3次調(diào)整氣囊壓力[4],護理人員按照指南每日監(jiān)測氣囊壓。④預(yù)防誤吸:患者入院當日,神志清楚,遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食,并每4 h監(jiān)測胃殘留,床頭抬高30~45°,每日使用氯己定進行口腔護理2次,提高患者喂養(yǎng)耐受性,降低并發(fā)癥,患者未出現(xiàn)返流及腹脹等不良反應(yīng)。⑤物理治療:根據(jù)患者病情及耐受度,給予振動排痰,每日3次使痰液松動,促進痰液排出,預(yù)防肺部感染。

    2.3 用藥護理

    2.3.1 鎮(zhèn)靜藥物

    該患者意識清楚,理解能力及配合程度較高,白天未使用鎮(zhèn)靜藥物,夜間評估患者睡眠情況后,適當給予0.9%氯化鈉溶液50 mL+鹽酸右美托咪定200 μg以5 mL/h的速度靜脈勻速泵入,幫助患者入睡。鹽酸右美托咪定除了具有較好的安全性和有效性外,還能減少患者譫妄和躁動的發(fā)生,在充分鎮(zhèn)靜的同時,能保持良好的定向能力和喚醒能力,且對呼吸抑制小、能夠降低氣道反應(yīng)[5-7]。該患者在夜間使用鹽酸右美托咪定可安靜入睡,白天可自然清醒,保證了患者充足的睡眠,提高了患者的睡眠質(zhì)量。

    2.3.2 化療藥物

    該患者采用的化療方案為鹽酸表柔比星+鹽酸博來霉素+鹽酸長春地辛+達卡巴嗪聯(lián)合化療方案?;熐敖?jīng)外周置入PICC,以保護外周血管,防止藥物外滲。輸注化療藥物前30min常規(guī)給予抗組織胺類和皮質(zhì)激素類(如消炎痛、地塞米松)藥物,以預(yù)防或減輕化療藥物的副反應(yīng)。重癥監(jiān)護病房患者使用化療藥物的案例比較少,護理人員應(yīng)加強巡視,避免化療藥物外滲,密切觀察藥物副作用,該患者為清醒患者,多詢問患者主訴。因患者在ICU行化療僅1 d,暫未觀察到明顯的化療副作用。

    2.4 拔管的護理

    患者接受化療后,病情得到改善,使用氣道交換導(dǎo)管2 d后,復(fù)查CT示氣道狹窄明顯緩解,10月12日決定拔除氣管交換導(dǎo)管。拔管前,護理人員在患者床旁常規(guī)準備電子喉鏡、氣管插管、搶救用物、鼻導(dǎo)管給氧裝置等,并檢查使其處于功能狀態(tài);充分吸引氣道內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物,向患者解釋操作的目的及注意事項,患者表示理解配合。拔管過程中,密切觀察患者的生命體征和SpO2,最終協(xié)助醫(yī)生成功拔除氣管交換導(dǎo)管。

    2.5 人文關(guān)懷護理

    ICU病房環(huán)境相對封閉,患者缺乏足夠的社會與心理支持,患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒,同時由于氣管插管患者的語言功能受到限制以及生理上的不適等,更容易出現(xiàn)躁動、恐懼和抑郁,影響正常的治療,甚至?xí)鸹颊哐獕荷?、呼吸加快,?dǎo)致病情惡化[8]。該患者神志清楚,理解能力較好,可通過寫字、表情和手勢來表達自己的主訴,針對患者的心理狀況,我們給予了相應(yīng)的人文關(guān)懷干預(yù)措施:①了解患者的需求,對于患者的主訴及時給予解答;②患者年齡偏小,渴望陪伴,適當調(diào)整患者家屬探視時間,在遵循嚴格消毒隔離制度的前提下允許父母陪同;③播放音樂,允許患者適當使用手機等電子產(chǎn)品,以減少其孤獨感和無助感;④每班交接時,主動詢問患者感受,每日實施床邊溝通5 min策略,了解患者的需求,給予鼓勵和安撫;⑤該患者正處于青春敏感期,進行各項操作時,多詢問患者意愿,注意保護患者隱私,在不違背治療護理原則的前提下,盡量滿足患者的要求;⑥告之患者家屬,多與患者交流和溝通,了解其心理動態(tài),當患者無法或不愿表達其需求和想法時,由家屬代為表達,及時實施心理干預(yù)。

    3 小結(jié)

    AEC為氣管插管的輔助手段,應(yīng)用于無并發(fā)癥的無創(chuàng)氣管導(dǎo)管交換或雙腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管交換,并可用于已知或預(yù)期困難氣道的成人患者的拔管[9]。由于氣管交換導(dǎo)管的臨床使用國內(nèi)報道較少,此次氣道交換導(dǎo)管的應(yīng)用為我科重癥監(jiān)護病房的首例,該個案充分利用氣管交換導(dǎo)管的優(yōu)勢和安全性,最終成功撤離患者氣管插管和氣管交換導(dǎo)管,為今后臨床工作提供借鑒。

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