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    1例超低出生體重兒合并喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理

    2018-01-13 17:59:20吳珊珊
    中國(guó)臨床護(hù)理 2018年5期
    關(guān)鍵詞:溫箱奶量體重兒

    吳珊珊 史 歡 劉 蘭

    低出生體重兒是指出生時(shí)體質(zhì)量<2 500 g,出生體質(zhì)量在1 000~1 500 g之間為極低出生體重兒,出生體質(zhì)量<1 000 g的為超低出生體重兒。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高,早產(chǎn)兒的出生率和存活率越來(lái)越高。而早產(chǎn)兒由于消化系統(tǒng)發(fā)育不完善,吸吮、吞咽反應(yīng)弱,胃腸道功能差,極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,使患兒體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加其家庭負(fù)擔(dān)。合理的喂養(yǎng)、盡快建立早產(chǎn)兒胃腸功能、保證充足均衡的營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)兒健康成長(zhǎng)的基礎(chǔ),也是救治早產(chǎn)兒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。現(xiàn)將我科收治的1例超低出生體重兒合并喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理總結(jié)如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患兒母親行體外受精-胚胎移植術(shù)后首次懷孕,雙胎妊娠。2017年12月25日13∶08患兒于我院順產(chǎn)出生,出生時(shí)胎齡28+1周,體質(zhì)量960 g,羊水清,臍帶無(wú)異常,生后Apgar評(píng)分3~5分,呼吸稍急促,伴呻吟吐沫,以“早產(chǎn)兒,超低出生體重兒,新生兒肺透明膜病”收入我科,入院后給予氣管插管內(nèi)滴入固爾蘇120 mg,拔除氣管插管,給予呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)模式輔助通氣,于1月30日停止使用呼吸機(jī)改為濃度為21%的鼻管吸氧,2月2日停止鼻導(dǎo)管吸氧?;純河?2月27日開(kāi)始予以母乳微量喂養(yǎng)1 mL/6h,1月19日奶量加至17 mL/3h時(shí)開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)吃奶時(shí)伴血氧飽和度下降及腹脹,余奶的現(xiàn)象,1月20日更改奶量至12 mL/3h,于1月21日給予患兒每天2次的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù),每次喂奶時(shí)實(shí)施間歇喂養(yǎng),每日2次的新生兒撫觸,每次喂奶后半小時(shí)予以患兒俯臥位,促進(jìn)其腸蠕動(dòng),加強(qiáng)胃排空。1月31日,給予患兒益生菌口服,維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定?;純河?018年2月15日順利出院,出院時(shí)體質(zhì)量為1.95 kg,完全奶瓶喂養(yǎng),奶量加至27 mL/次 ,每3 h喂養(yǎng)1次。

    2 護(hù)理

    2.1 環(huán)境管理

    病房溫度保持在22~24℃,濕度保持在55%~65%。入院時(shí)患兒溫箱內(nèi)濕度控制在85%左右,以減少患兒的不顯性失水量,之后根據(jù)患兒的體質(zhì)量和日齡逐步下降至60%。根據(jù)患兒的出生胎齡,體質(zhì)量和日齡調(diào)節(jié)溫箱溫度,使患兒處于最舒適的溫度中,保證患兒保持最低的新陳代謝率和耗氧量。安裝聲音分貝儀,醫(yī)護(hù)人員說(shuō)話、走路、開(kāi)關(guān)門、操作輕柔,環(huán)境聲音強(qiáng)度低于50分貝,暫時(shí)性增強(qiáng)不超過(guò)70分貝,NICU里面設(shè)備儀器產(chǎn)生的噪音不超過(guò)40分貝[1]。所有治療及護(hù)理集中進(jìn)行,減少對(duì)患兒的刺激。采用溫箱罩,減少光線對(duì)患兒的刺激,保證患兒的充足睡眠。

    2.2 預(yù)防感染

    患兒備有專用的干紙巾、濕紙巾及薄膜手套,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生,接觸患兒前戴專用的薄膜手套,操作完畢后丟棄手套并洗手。溫箱、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀及周邊所有物體的物表均由護(hù)理人員每日2次使用伽馬消毒巾擦拭,溫箱每7天進(jìn)行1次徹底消毒。地面用含有效氯500mg/L的抹布濕式擦拭,2次/d。病房空氣每6小時(shí)進(jìn)行空氣負(fù)離子消毒,每次30 min。病房每日通風(fēng)2次,每次半小時(shí)。

    2.3 母乳喂養(yǎng)

    母乳是早產(chǎn)兒最好的食物。母乳中的消化酶、生長(zhǎng)因子和激素,對(duì)嬰兒不成熟的胃腸功能有益[2],而且母乳中特有的抗感染、免疫調(diào)節(jié)因子及益生菌能增強(qiáng)患兒的免疫力,減少新生兒壞死性腸小結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)的發(fā)病率,減少胃潴留,提高喂養(yǎng)效率。但是母乳熱量偏低,不能滿足此類患兒的生長(zhǎng)需要,因此每餐奶加適量的母乳強(qiáng)化劑來(lái)予以補(bǔ)充。開(kāi)奶前,對(duì)患兒家屬進(jìn)行母乳采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)呐嘤?xùn),并對(duì)患兒家屬送至科室的母乳進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),全部合格方可用于患兒。

    2.4 喂養(yǎng)方式選擇

    對(duì)患兒進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇胃內(nèi)管飼間歇重力法[3]進(jìn)行患兒喂養(yǎng),即依靠重力使母乳液緩慢流入胃內(nèi),與胃內(nèi)消化酶充分混勻,利于患兒消化吸收,保證喂奶速度奶量的恒定,減少胃食管返流。每次喂奶前回抽胃管,觀察殘奶量、顏色及性狀,若殘奶量增加則減慢加奶速度;若顏色性狀異常及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案。

    2.5 口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)

    采用新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(neonatal oral motor assessment scale,NOMAS)[4]每3天行1次口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。根據(jù)呂天嬋等[5]修正的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案于每天8∶00-18∶00進(jìn)行2次口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。每次在喂奶前15~30 min進(jìn)行,包括12 min的口腔按摩刺激和3 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(non-nutritive sucking, NNS)。口腔按摩通過(guò)對(duì)患兒的口唇、面頰、牙齦、舌、軟腭、硬腭等的按摩刺激,提高其面頰與舌的運(yùn)動(dòng)范圍和能力,改善患兒口腔吸吮能力,盡早實(shí)現(xiàn)完全奶瓶喂養(yǎng)。根據(jù)每次口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果對(duì)口腔按摩刺激的部位、時(shí)間予以調(diào)整,但總時(shí)間不超過(guò)12 min。NNS通過(guò)刺激患兒感覺(jué)神經(jīng),促進(jìn)吸吮-吞咽及消化功能的成熟,刺激胃腸動(dòng)力,加速胃排空和大便的排出??s短從管飼喂養(yǎng)到完全奶瓶喂養(yǎng)的時(shí)間,減少胃食管返流的現(xiàn)象,減輕患兒的喂養(yǎng)不耐受[6]。

    2.6 體位的管理

    模擬子宮,建立“鳥(niǎo)巢”[7],確?;純旱念^處于中線位,使患兒有邊界感,增加其安全感,維持患兒生命體征的穩(wěn)定。每次喂完奶后先讓患兒側(cè)臥位30 min,然后給予俯臥位[8],頭肩部抬高,促進(jìn)奶汁消化,促進(jìn)胃排空,減少胃殘留量,減少胃食管的返流。俯臥位期間,嚴(yán)密觀察患兒的生命體征,以免發(fā)生窒息導(dǎo)致死亡。

    2.7 新生兒撫觸

    新生兒撫觸可以促進(jìn)患兒的神經(jīng)發(fā)育,增強(qiáng)胃泌素和胰島素的分泌,促進(jìn)食物的吸收和利用,加快胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)大便的排出,減少腹脹的現(xiàn)象。喂奶后30 min,由專業(yè)人士分別對(duì)患兒的頭面部、胸腹部、四肢及背部進(jìn)行撫觸[9],2次/d。在操作過(guò)程中,注意撫觸的力度,如果出現(xiàn)患兒哭鬧,呼吸加快,立即停止撫觸,待患兒平穩(wěn)后再繼續(xù)。

    2.8 益生菌的使用

    給予患兒培菲康105 mg口服,每日2次。雙歧桿菌可以促進(jìn)腸道正常菌群的建立,促進(jìn)患兒消化和吸收,降低患兒的喂養(yǎng)不耐受和NEC的發(fā)病率[10]。

    2.9 喂養(yǎng)不耐受的觀察

    在患兒開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí),密切觀察患兒的生命體征,皮膚顏色,觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹脹、便血等情況,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)的處理。觀察患兒的殘奶量,及時(shí)反饋給醫(yī)生,根據(jù)患兒的消化情況及時(shí)調(diào)整奶量,減輕患兒的喂養(yǎng)不耐受,預(yù)防NEC的發(fā)生。

    3 小結(jié)

    隨著NICU的監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)越來(lái)越先進(jìn),越來(lái)越多的早產(chǎn)兒存活下來(lái)。喂養(yǎng)不耐受是所有早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,我們?cè)诿芮杏^察患兒的同時(shí),加強(qiáng)環(huán)境、消毒隔離的管理;建立健全的母乳喂養(yǎng)制度;給予合適的喂養(yǎng)方式;給予口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù);加強(qiáng)體位的管理和益生菌的正確使用,出院前給予正確的喂養(yǎng)宣教,出院后做好隨診的工作,發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時(shí)及時(shí)給予干預(yù),可以有效降低NEC的發(fā)病率,促進(jìn)患兒恢復(fù)健康。

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