腰椎術后肺栓塞的危險因素研究進展

劉景偉 海涌 康南 楊林 張碩 韓渤

腰椎手術是治療腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、退變性側彎等保守治療無效的腰椎疾患的有效手段。肺栓塞 (pulmonary embolism，PE) 是腰椎術后的嚴重并發(fā)癥，多是繼發(fā)于下肢靜脈血栓形成，雖然其少見卻是致命性的[1]。文獻報道腰椎術后 PE 發(fā)生率在 0.022%～7.500%[2-6]。但是其死亡率在 8.5%～17.5%[4,7-10]。了解腰椎術后 PE 的危險因素對其預防，尤其是高危患者的預防具有重要意義。文獻報道腰椎術后 PE 的危險因素包括高體質量指數(shù) (body mass index，BMI)、高齡、男性、術中體位、教學醫(yī)院、住院時間、手術時間延長、前后路聯(lián)合手術、融合節(jié)段數(shù)[11-15]?，F(xiàn)筆者就以上危險因素綜述如下。

一、患者自身因素

1. BMI：BMI 為腰椎術后 PE 及下肢深靜脈血栓形成的危險因素[16]，Schoenfeld 等[7]對 27 730 例行脊柱手術的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BMI ≥ 40 是脊柱術后 PE 及下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素 (P＝0.0124)。但是Marquez-Lara 等[17]對 10 378 例行腰椎手術的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BMI 與腰椎術后 PE 及下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率無關。另外 Marquez-Lara 等[10]對 24 196 例行腰椎手術的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，超重 (BMI ≥ 25) 和1 度肥胖 (30 ≤ BMI ≤ 34.99) 是腰椎術后 PE 及下肢靜脈血栓形成的重要危險因素。多數(shù)研究都認為 BMI 是腰椎術后 PE 及下肢靜脈血栓形成的危險因素[18]，Blokhin 等[18]認為慢性炎癥狀態(tài)及纖維蛋白分解受損時超重及肥胖患者發(fā)生術后 PE 及下肢靜脈血栓的重要原因。

2. 高齡：年齡為腰椎術后 PE 及下肢深靜脈血栓形成的另一危險因素[19-21]。Schoenfeld 等[7]進行多因素 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞80 歲為腰椎術后 PE 及下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素 (P＝0.0012)。Senders 等[4]對4505 556 例行脊柱融合手術的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加 1 歲，腰椎術后 PE 發(fā)生率增加 1.03 倍。隨年齡增加，機體整體功能下降，各類伴隨疾病增多，術后PE 發(fā)生率增加[22-23]。

3. 男性：Schoenfeld 等[7]進行單因素及多因素分析均發(fā)現(xiàn)，男性為腰椎術后 PE 的獨立危險因素 (單因素分析P＝0.042，多因素分析 P＝0.0119)，目前筆者所能檢索到的文獻中只有此一篇文獻將男性作為腰椎術后 PE 的獨立危險因素。

二、手術相關

1. 術中體位：Nicol 等[24]對 1111 例行腰椎手術的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，俯臥屈膝位可以減少腰椎術后PE 的發(fā)生 (P＜0.05)，俯臥屈膝位時身體各部位承重合理且能避免術后翻身過程中關節(jié)快速屈曲，從而預防術后PE 的發(fā)生。Minami 等[25]報道了 1 例術中頸部屈曲的腰椎手術患者，該患者術中頸內靜脈置入中心靜脈導管，術后發(fā)生急性 PE。作者建議保持頸部中立位以及應用鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管來預防術后 PE 的發(fā)生。

2. 手術時間：Schoenfeld 等[7]進行單因素及多因素分析均發(fā)現(xiàn)手術時間超過 261 min 為腰椎術后 PE 的危險因素 (單因素分析 P＜0.0001，多因素分析 P＝0.0003)，手術時間長的患者手術復雜，病情較重，融合節(jié)段數(shù)多，從而導致術后 PE 發(fā)生率高[26]。

3. 手術方式：Kim 等[6]對 119 例行腰椎手術的患者進行回顧性研究，其中 63 例行單純后路手術，66 例行前后路聯(lián)合手術。作者發(fā)現(xiàn)腰椎前后路聯(lián)合手術術后 PE 的發(fā)生率是單純后路手術的 5.08 倍 (7.5% vs. 1.6%)，作者還發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段數(shù) 3 個及以上，術中出血量等也是腰椎術后 PE的危險因素 (P＜0.05)。前后路聯(lián)合手術病例復雜，融合節(jié)段數(shù)更多，手術時間更長[27]，術后 PE 的發(fā)生率更高[28]。

三、醫(yī)院相關

1. 住院時間：Rothberg 等[29]對 374 家醫(yī)院的 242 738例進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，住院時間超過 6 天是腰椎術后 PE的重要危險因素 (OR＝3.22)，住院時間長的患者病情重，臥床時間長，手術節(jié)段數(shù)多，術后 PE 的發(fā)生率高[30-31]。

2. 教學醫(yī)院：Nandyala 等[9]對 658 616 例行腰椎手術的患者進行回顧性分析，其中 367 875 例于教學醫(yī)院進行手術，結果發(fā)現(xiàn)教學醫(yī)院腰椎術后 PE 的發(fā)生率明顯高于非教學醫(yī)院 (OR＝17.8)。教學醫(yī)院多為知名三甲醫(yī)院，患者病情重，病例復雜，疑難雜癥多，患者基礎水平差，術中并發(fā)癥包括 PE 的發(fā)生率高。

PE 是腰椎術后的嚴重并發(fā)癥，多繼發(fā)于下肢靜脈血栓形成，雖然其少見卻是致命的。文獻報道腰椎術后PE 的危險因素包括高 BMI、高齡、男性、術中體位、教學醫(yī)院、住院時間、手術時間延長、前后路聯(lián)合手術、融合節(jié)段數(shù)等。Yoshioka 等[32]對 72 例行腰椎手術的患者進行研究，多次測量術前術后纖維蛋白原單體復合體(fibrin monomer complex，F(xiàn)MC) 及 D-dimer 后發(fā)現(xiàn)，PE 及下肢靜脈血栓形成的患者 D-dimer 在術后 7 天明顯升高(12.5±2.95) μg / ml，而 FMC 在術后 1 天明顯升高 (55.9±17.2) μg / ml。筆者建議將 FMC 作為術后 PE 及下肢靜脈血栓形成的極早期預測指標。Cox 等[33]研究發(fā)現(xiàn) 5000 U低分子肝素皮下注射，每日 3 次可以減少術后深靜脈血栓形成，國內孫志堅等的研究[34]強調脊柱外科醫(yī)生在手術后 PE 及下肢深靜脈血栓的預防方面做得不夠，應該加強此方面的意識。但是 Stundner 等[35]卻認為脊柱術后不應該常規(guī)應用抗凝藥物及其它化學方式去預防術后 PE 及深靜脈血栓，以防硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。Strom等[36]和 Schulte 等[37]也建議脊柱外科醫(yī)生衡量硬膜外血腫及血栓栓塞事件之間的危險，術后慎重應用抗凝藥物。

參 考 文 獻

[1]陳黎敏, 何燕, 沈碧玉. 骨科手術患者術中并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素與預防對策[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2015,24(7):790-793.

[2]Chotigavanichaya C, Ruangchainikom M, Piyavanno C,et al. Incidence of symptomatic pulmonary embolism in spinal surgery[J]. J Med Assoc Thai, 2014, 97(Suppl 9):S73-77.

[3]Fineberg SJ, Oglesby M, Patel AA, et al. The incidence and mortality of thromboembolic events in lumbar spine surgery[J].Spine, 2013, 38(13):1154-1159.

[4]Senders ZJ, Zussman BM, Maltenfort MG, et al. The incidence of pulmonary embolism (PE) after spinal fusions[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2012, 114(7):897-901.

[5]Zakaria HM, Schultz L, Mossa-Basha F, et al. Morphometrics as a predictor of perioperative morbidity after lumbar spine surgery[J]. Neurosurg Focus, 2015, 39(4):E5.

[6]Kim HJ, Kepler C, Cunningham M, et al. Pulmonary embolism in spine surgery: a comparison of combined anterior/posterior approach versus posterior approach surgery[J]. Spine, 2011,36(2):177-179.

[7]Schoenfeld AJ, Herzog JP, Dunn JC, et al. Patient-based and surgical characteristics associated with the acute development of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spine surgery[J]. Spine, 2013, 38(21):1892-1898.

[8]Pumberger M, Chiu YL, Ma Y, et al. Perioperative mortality after lumbar spinal fusion surgery: an analysis of epidemiology and risk factors[J]. Eur Spine J, 2012, 21(8):1633-1639.

[9]Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, et al.Complications after lumbar spine surgery between teaching and nonteaching hospitals[J]. Spine, 2014, 39(5):417-423.

[10]Marquez-Lara A, Nandyala SV, Sankaranarayanan S, et al.Body mass index as a predictor of complications and mortality after lumbar spine surgery[J]. Spine, 2014, 39(10):798-804.

[11]Tomar GS, Banik S, Mitra R, et al. A fatal case of pulmonary embolism after lumbar spine surgery[J]. Indian J Anaesth,2017, 61(3):273-275.

[12]Fineberg SJ, Oglesby M, Patel AA, et al. The incidence and mortality of thromboembolic events in lumbar spine surgery[J].Spine, 2013, 38(13):1154-1159.

[13]王曉芳, 陸慰萱, 李國, 等. 手術相關肺栓塞 45 例臨床分析[J]. 中華外科雜志, 2010, 48(1):11-14.

[14]劉曉婷, 林光柱, 趙學忠. 303 例住院肺栓塞患者危險因素分析[J]. 中華流行病學雜志, 2011, 32(12):1275-1277.

[15]張運劍, 趙寧, 夏國光, 等. 骨科手術后肺栓塞死亡的危險因素研究[J]. 北京大學學報 (醫(yī)學版), 2010, 42(6):708-712.

[16]Epstein NE. More risks and complications for elective spine surgery in morbidly obese patients[J]. Surg Neurol Int, 2017,8:66.

[17]Marquez-Lara A, Nandyala SV, Sankaranarayanan S, et al.Body mass index as a predictor of complications and mortality after lumbar spine surgery[J]. Spine, 2014, 39(10):798-804.

[18]Blokhin IO, Lentz SR. Mechanisms of thrombosis in obesity[J].Curr Opin Hematol, 2013, 20(5):437-444.

[19]Willson MC, Ross JS. Postoperative spine complications[J].Neuroimaging Clin N Am, 2014, 24(2):305-326.

[20]Schoenfeld AJ, Herzog JP, Dunn JC, et al. Patient-based and surgical characteristics associated with the acute development of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spine surgery[J]. Spine, 2013, 38(21):1892-1898.

[21]Rothenfluh DA, Koenig M, Stokes OM, et al. Access-related complications in anterior lumbar surgery in patients over 60 years of age[J]. Eur Spine J, 2014, 23(Suppl 1):S86-92.

[22]范曉紅, 王春, 范阜東, 等. 老年人急性肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)和危險因素探討[J]. 中華老年醫(yī)學雜志, 2013, 32(1):37-40.

[23]史曉利. 下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞相關危險因素分析[J]. 河南醫(yī)學研究, 2014, 23(7):85-86.

[24]Nicol M, Sun Y, Craig N, et al. Incidence of thromboembolic complications in lumbar spinal surgery in 1,111 patients[J]. Eur Spine J, 2009, 18(10):1548-1552.

[25]Minami K, Iida M, Iida H. Case report: central venous catheterization via internal jugular vein with associated formation of perioperative venous thrombosis during surgery in the prone position[J]. J Anesth, 2012, 26(3):464-466.

[26]Shriver MF, Zeer V, Alentado VJ, et al. Lumbar spine surgery positioning complications: a systematic review[J]. Neurosurg Focus, 2015, 39(4):E16.

[27]Senders ZJ, Zussman BM, Maltenfort MG, et al. The incidence of pulmonary embolism (PE) after spinal fusions[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2012, 114(7):897-901.

[28]Radcliff KE, Reitman CA, Delasotta LA, et al. Pulmonary cement embolization after kyphoplasty: a case report and review of the literature[J]. Spine J, 2010, 10(10):e1-5.

[29]Rothberg MB, Lindenauer PK, Lahti M, et al. Risk factor model to predict venous thromboembolism in hospitalized medical patients[J]. J Hosp Med, 2011, 6(4):202-209.

[30]Zakaria HM, Schultz L, Mossa-Basha F, et al. Morphometrics as a predictor of perioperative morbidity after lumbar spine surgery[J]. Neurosurg Focus, 2015, 39(4):E5.

[31]暨銘堅, 陳文利, 宮玉翠, 等. 國內肺栓塞危險因素的 Meta 分析[J]. 中國實用護理雜志, 2014, 30(33):62-66.

[32]Yoshioka K, Kitajima I, Kabata T, et al. Venous thromboembolism after spine surgery: changes of the fibrin monomer complex and D-dimer level during the perioperative period[J]. J Neurosurg Spine, 2010, 13(5):594-599.

[33]Cox JB, Weaver KJ, Neal DW, et al. Decreased incidence of venous thromboembolism after spine surgery with early multimodal prophylaxis: Clinical article[J]. J Neurosurg Spine,2014, 21(4):677-684.

[34]孫志堅, 趙宇, 邱貴興, 等. 應用低分子肝素預防腰椎管減壓術后靜脈血栓形成的有效性及安全性[J]. 中華骨科雜志,2012, 32(12):1132-1137.

[35]Stundner O, Taher F, Pawar A, et al. Pulmonary complications after spine surgery[J]. World J Orthop, 2012, 3(10):156-161.

[36]Strom RG, Frempong-Boadu AK. Low-molecular-weight heparin prophylaxis 24 to 36 hours after degenerative spine surgery: risk of hemorrhage and venous thromboembolism[J].Spine, 2013, 38(23):E1498-1502.

[37]Schulte LM, O’Brien JR, Bean MC, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism after spine surgery: incidence and patient risk factors[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2013,42(6):267-270.