椎間孔鏡在臨床應(yīng)用的回顧性分析

王江南 韓山山 陳亮 黃干

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc heniation，LDH) 是臨床常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致腰腿疼的最常見原因，嚴重影響人們的健康[1]。目前，治療 LDH 的方法很多，其中手術(shù)是較為有效的根治方法之一，而隨著微創(chuàng)理念的加深、手術(shù)器械的改革，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù) (transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，TF-PELD) 逐步在臨床得到廣泛應(yīng)用，其具有疼痛感輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2-3]，近年來得到迅速發(fā)展?；仡櫺苑治?2016 年 1 月至 2017 年 2 月，于我院接受治療的 70 例 LDH 患者的臨床資料，探討了 TF-PELD 治療 LDH 臨床效果及安全性，旨在為臨床提供借鑒和參考，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：(1) 符合 LDH 診斷標準，臨床具有腰骶部疼痛及下肢放射性疼痛感；(2) 直腿抬高試驗陽性；(3) 正規(guī)保守治療超過 3 個月，具有明確的TF-PELD 和開放性手術(shù)適應(yīng)證；(4) 知情同意。

2. 排除標準：(1) 非椎間盤病變引起的腰腿痛患者；(2) 患有骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、感染、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；(3) 臨床資料不全者。

二、一般資料

本研究共納入 70 例，其中 34 例行 TF-PELD治療 (觀察組)，36 例行傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療 (對照組)，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05) (表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of 2 groups

三、治療方法

1. 術(shù)前準備：患者入院后積極完善相關(guān)檢查通過腰椎影像學(xué)確定病變程度及類型，排除手術(shù)禁忌證，降低手術(shù)風(fēng)險；常規(guī)備皮，術(shù)前 30 min 預(yù)防性注射抗生素。

2. 手術(shù)方式：觀察組患者行 TF-PELD 治療，具體方法為：(1) 體位：患者取俯臥位，腹部懸空，以降低腹壓，減少術(shù)中靜脈出血；(2) 麻醉：1% 利多卡因局部皮膚和皮下浸潤麻醉；(3) 穿刺定位：C 型臂機下確定病變間隙，確定穿刺點、穿刺角度、方向等；目前國內(nèi)外術(shù)者總結(jié)為：L3～4椎間盤的穿刺點為正中旁開 8～10 cm，L4～5穿刺點為正中旁開 11～14 cm，外展 30°～40°，L5～S1穿刺點為正中旁開 12～16 cm，外展 40°～50°；(4) 椎間盤造影：穿刺進入椎間盤內(nèi)部，透視滿意后，將造影針經(jīng)穿刺針進入病變椎間盤，并注入 2～3 ml 造影劑，以明確切除范圍；隨著造影劑劑量增加，記錄患者的疼痛程度及椎間盤內(nèi)壓力的變化情況；(5) 建立工作通道：取出造影針，向穿刺針中植入導(dǎo)絲至髓核部位，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲方向置入可擴張的導(dǎo)管，建立工作通道；(6) 摘除突出椎間盤：置入TESSYS 椎間孔鏡，調(diào)整投照視野，通過持續(xù)灌注生理鹽水灌注確保視野清晰，染色標記病變髓核，髓核剪徹底鉗夾去除病變髓核。對散在椎間盤行消融減壓，并完成撕裂纖維環(huán)的皺縮及成形。生理鹽水沖洗髓核組織、止血，不需要放置引流管，依次撤出手術(shù)器械，縫合皮膚，無菌敷料包扎，術(shù)畢(圖1)。對照組患者行開放性手術(shù)：按照常規(guī)椎板開窗或者版全椎板切除法進行手術(shù)。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、活血化瘀及脫水消腫藥物等；2 周內(nèi)以臥床休息為主，可根據(jù)患者情況在腰圍保護下適當(dāng)下床功能訓(xùn)練，并在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸行直腿抬高及腰背肌活動。術(shù)后定期行腰椎影像學(xué)檢查，了解病情恢復(fù)情況，隨訪 6 個月，評價治療效果。

五、觀察指標

(1) 手術(shù)情況：觀察記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間及住院天數(shù)，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況；(2) 疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS) 對患者術(shù)前、術(shù)后 3 個月和術(shù)后 6 個月的疼痛進行評估，VAS 疼痛評分越大表示疼痛越劇烈；(3) 腰椎功能恢復(fù)評估：采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 評價患者術(shù)前、術(shù)后 3 個月和術(shù)后 6 個月時的腰椎功能；(4) 臨床療效：采用改良 MacNab標準[4]：① 優(yōu)：癥狀完全消失，可正常工作、生活；② 良：癥狀減輕，偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，可進行少量勞動；③ 可：臨床癥狀及功能改善，不能進行勞動；④ 差：持續(xù)神經(jīng)收縮表現(xiàn)，癥狀反復(fù)發(fā)作，無改善。

圖1 通過 C 型臂機指導(dǎo)釋放和減壓技術(shù)的基本程序 a：術(shù)前 MRI 檢查；b：術(shù)前 CT 檢查；c：確定穿刺點、穿刺角度、方向；d～f：創(chuàng)建工作路徑，穿刺，種植工作套管；g：摘除的髓核碎片；h：術(shù)后創(chuàng)傷Fig.1 Basic procedures of guided release and decompression under C arm a: Preoperative MRI examination; b: CT examination before operation;c: The puncture point, puncture angle, direction were confirmed; d - f: Working paths were create, puncture was conducted, work sleeves were implanted; g: Nucleus pulposus fragments removed; h: Postoperative trauma

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后 6 個月 VAS 及 ODI 評分以± s 表示，進行配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況分析

觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，但出血量、下床活動時間和住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) (表2)。兩組術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)根損傷、血管損傷、椎間隙感染、腹腔臟器受損等嚴重并發(fā)癥，觀察組中 12 例、對照組中 14 例術(shù)后出現(xiàn)小腿酸脹、麻木感，1～3 周后自行緩解。

二、手術(shù)前后 VAS 及 ODI 評分情況

所有患者均隨訪至少 6 個月，兩組患者術(shù)后3 個月和 6 個月時的 VAS 疼痛評分和 ODI 評分均顯著低于術(shù)前 (P＜0.05)；觀察組術(shù)后 3 個月和 6 個月時的 VAS 疼痛評分和 ODI 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) (表3)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operations between the 2 groups

表3 手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分比較 (± s)Tab.3 VAS and ODI before and after operation (± s)

表3 手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分比較 (± s)Tab.3 VAS and ODI before and after operation (± s)

注：組內(nèi)比較，較術(shù)前比較，aP＜0.05，較術(shù)后 3 個月比較，bP＜0.05Notice: Intra-group comparison, compared with pre-operation, aP < 0.05;compared with 3 months after operation, bP < 0.05

項目 觀察組 (n＝34) 對照組 (n＝36) t 值 P 值VAS術(shù)前 7.38±1.21 7.21± 1.45 0.5310.739術(shù)后 3 個月 2.41±0.82a 4.34± 0.93a9.1880.000術(shù)后 6 個月 1.61±0.56ab 2.17± 0.78ab3.4330.000 ODI術(shù)前 73.55±9.56 73.18±11.47 0.1460.884術(shù)后 3 個月 23.27±7.79a 35.47± 8.24a6.3570.000術(shù)后 6 個月 14.45±3.47ab 18.66± 5.18a3.9710.000

三、MacNab 療效評價

觀察組和對照組 MacNab 療效優(yōu)良率分別為91.18% 和 69.44%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) (表4)。

表4 兩組患者 MacNab 療效比較 (例)Tab.4 Comparison of MacNab in 2 groups (case)

討 論

LDH 是困擾人類的頑固性疾病，具有發(fā)病率高、病程長、病情易反復(fù)等特點，且表現(xiàn)出年輕化的趨勢[5]。目前，手術(shù)是治療 LDH 的主要方法，傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)，可在直視下完成脊髓神經(jīng)的減壓，有效解除神經(jīng)壓迫、緩解腰腿疼痛等癥狀，但也具有一些難以突破的局限性，如創(chuàng)傷大、組織結(jié)構(gòu)破壞多、術(shù)后恢復(fù)時間長、易復(fù)發(fā)等[6]。TF-PELD 較傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)比較，是一種微創(chuàng)手術(shù)。研究結(jié)果顯示：TF-PELD 雖然手術(shù)時間略有增加，但術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間等均顯著減少，術(shù)后 3 個月和術(shù)后 6 個月 VAS 疼痛評分和 ODI 評分顯著降低，MacNab 優(yōu)良率顯著增加。

TF-PELD 在局麻下進行，術(shù)者能夠通過與患者進行交流溝通，避免其緊張焦慮情緒。最近發(fā)表的一項研究報告了術(shù)前患者在全身麻醉下行脊柱手術(shù)焦慮情況。作者指出，在納入研究的 157 例中，74% 患者認為脊柱手術(shù)是導(dǎo)致焦慮主要原因。另外 26% 患者認為全身麻醉是主要原因[7]。另一方面局麻可避免全麻造成的并發(fā)癥，使不能耐受全麻的患者也有可能進行手術(shù)治療。然而，最近 Wang 等[8]做了另一項研究，探討不同麻醉下對行 TF-PELD 治療 LDH 患者免疫力及術(shù)后疼痛影響。作者指出，觀察組 (采用持續(xù)硬膜外麻醉) 術(shù)中疼痛明顯低于對照組 (采用局麻)。兩組患者術(shù)后 1 個月和 3 個月疼痛強度無明顯差異性，另外，采用持續(xù)硬膜外麻醉可以提高 LDH患者術(shù)后免疫功能。

TF-PELD 創(chuàng)傷小，術(shù)中穿刺孔直徑僅 6～8 mm，并采用安全三角穿刺，能夠極大程度降低手術(shù)操作對神經(jīng)、血管及鄰近組織的損傷，最大限度保留患者腰椎后方的結(jié)構(gòu)，對維持脊柱穩(wěn)定性及活動度具有重要意義[9-10]。在 TF-PELD 過程中通過微創(chuàng)直接摘除髓核，術(shù)中不需要牽拉分離神經(jīng)根和硬膜囊，無椎管內(nèi)出血粘連風(fēng)險和椎管內(nèi)纖維粘連發(fā)生風(fēng)險，從而避免損傷黃韌帶，保持椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，減少瘢痕形成，即使復(fù)發(fā)后再次行手術(shù)治療，其手術(shù)難度也較小[11-12]。而開放性手術(shù)在術(shù)中需要牽拉周圍韌帶組織，獲得足夠的術(shù)野，在這樣一個狹小的空間中，會因為過度牽拉而導(dǎo)致神經(jīng)麻痹[13]。有研究表明，使用 TF-PELD 治療的患者有椎間盤突出復(fù)發(fā)風(fēng)險[14]。Sencer 等[15]對 163 例 LDH患者行 TF-PELD 治療，在短期隨訪中他們報道了復(fù)發(fā)率為 2.8%。在一個大型單中心 10 228 例的回顧性研究中，一個研究小組調(diào)查了 TF-PELD 治療 LDH復(fù)發(fā)的原因，發(fā)現(xiàn)其主要原因是椎間盤突出的髓核摘除不完全[16]。研究表明椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長且陡峭[17]，手術(shù)時間長短與鏡下解剖的熟悉程度成正相關(guān)[18]。劉豐平等[19]報道了椎間孔鏡的學(xué)習(xí)曲線在 60～70 例左右達到其平臺期。在本次研究中，觀察組手術(shù)時間高于對照組。筆者分析認為此原因與TF-PELD 的鏡下操作困難高、穿刺精準度要求高、術(shù)中反復(fù)透視、團隊手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)。隨著手術(shù)器械的不斷改良、該手術(shù)理論的不斷加強，這些不足之處很快會被克服。

綜上所述，TF-PELD 治療 LDH 安全有效、術(shù)后恢復(fù)快、可早期下床活動、并發(fā)癥少。但本次研究樣本量較小、研究時間較短，且手術(shù)對不同類型LDH 的效果是否存在差異以及手術(shù)適應(yīng)證的選擇尚不能肯定。因此，確切結(jié)論還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步證實。

參 考 文 獻

[1]Samini F, Gharedaghi M, Khajavi M, et al. The etiologies of low back pain in patients with lumbar disk herniation[J]. Iran Red Crescent Med J, 2014, 16(10):e15670.

[2]Choi KC, Kim JS, Ryu KS, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for l5-s1 disc herniation: Transforaminal versus interlaminar approach[J]. Pain Physician, 2013,16(6):547-556.

[3]Lee HJ, Kim JS, Ryu KS. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy with percutaneous epidural neuroplasty in lumbar disc herniation: technical note[J]. World Neurosurg, 2017, 98(876):e23-31.

[4]李柱海, 曾建成, 宋躍明, 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥療效分析[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2015, 29(1):43-47.

[5]趙苛棋. 早期康復(fù)訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的療效觀察[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2014, 36(3):237-238.

[6]李永津, 陳博來, 林涌鵬. 三種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2012, 20(6):14-16.

[7]Lee JS, Park YM, Ha KY, et al. Preoperative anxiety about spinal surgery under general anesthesia[J]. Eur Spine J, 2016,25(3):698-707.

[8]Wang SJ, Chen BH, Wang P, et al. The effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy under different anesthesia on pain and immunity of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017,21(12):2793-2799.

[9]Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature[J]. Eur Spine J, 2010, 19(2):181-204.

[10]Gibson JN, Cowie JG, Iprenburg M. Transforaminal endoscopic spinal surgery: the future ‘gold standard’ for discectomy? - A review[J]. Surgeon, 2012, 10(5):290-296.

[11]宋科冉, 李振宙, 侯樹勛, 等. 經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014, 3(8):626-629.

[12]Pan Z, Ha Y, Yi S, et al. Efficacy of transforaminal endoscopic spine system (tessys) technique in treating lumbar disc herniation[J]. Med Sci Monit, 2016, 22(2):530-539.

[13]Choi KC, Kim JS, Lee DC, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: minimally invasive technique for multiple episodes of lumbar disc herniation[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2017, 18(1):329.

[14]Gadjradj PS, van Tulder MW, Dirven CM, et al. Clinical outcomes after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a prospective case series[J]. Neurosurg Focus, 2016, 40(2):1-7.

[15]Sencer A, Yorukoglu AG, Akcakaya MO, et al. Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy:short-term clinical results of 163 surgically treated patients[J].World Neurosurg, 2014, 82(5):884-890.

[16]Choi KC, Lee JH, Kim JS, et al. Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a single-center experience of 10,228 cases[J]. Neurosurgery, 2015, 76(4):372-381.

[17]Xu H, Liu X, Liu G, et al. Learning curve of full-endoscopic technique through interlaminar approach for L5/S1 disk herniations[J]. Cell Biochem Biophys, 2014, 70(2):1069-1074.

[18]張良民, 劉明永, 范偉力, 等. 側(cè)后路椎間孔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2017, 26(10):746-749.

[19]劉豐平, 趙紅衛(wèi), 陳海丹, 等. TESSYS 椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的學(xué)習(xí)曲線及經(jīng)驗[J]. 中國矯形外科雜志, 2016,24(3):235-241.