骨質疏松 脊柱轉移瘤 多發(fā)性骨髓瘤致椎體壓縮骨折臨床診斷與診斷流程

楊陽 黃偉敏 宋若先 于秀淳

椎體壓縮骨折 (vertebral compression fracture，VCF) 是一種好發(fā)于老年人的常見臨床疾病，其病因主要有骨質疏松、外傷引起的單純性骨折和腫瘤、腫瘤樣病變等引起的病理性骨折[1]。我國現(xiàn)階段人口結構老齡化趨勢日漸加重，骨質疏松和良、惡性腫瘤所致 VCF 在臨床上發(fā)病率逐漸增加，不同病因所致的骨折其治療原則及其預后有極大的差異，因此鑒別 VCF 的良惡性有重要的臨床意義。

在臨床工作中，良性 VCF 常見于骨質疏松VCF，惡性 VCF 常見于椎體轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤致 VCF，目前對于良惡 VCF 的鑒別，往往集中于影像學資料鑒別，尤其是 MRI 的分析鑒別[2]，但是在臨床工作中，通過影像學鑒別 VCF 仍存在大量誤診病例，延誤了患者的治療，同時加重了患者的經濟負擔，帶來了嚴重的社會經濟負擔。因此如何提高臨床診斷效率，建立標準化臨床診療流程，成為臨床工作中亟待解決的問題。

本研究通過回顧 368 例，結合臨床癥狀，影像學資料，實驗室檢查，總結并分析 VCF 臨床特點，建立診療流程，減少誤診率，對于 VCF 患者的診治有指導意義。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：(1) 2008 年 2 月至 2017 年 7 月入我院骨病科初診為“椎體壓縮骨折”者。接診患者、病歷書寫均由同一診治小組完成；(2) 入院后常規(guī)問診、體格檢查、均具備 X 線片、CT、MRI、影像學符合椎體壓縮改變征象。入院后常規(guī)行三大常規(guī)、肝功、生化、腫瘤標記譜檢查者；(3) 診斷明確，轉移瘤病例具備穿刺病理學診斷，多發(fā)骨髓瘤病例具備骨髓穿刺病理學診斷者。

2. 排除標準：(1) 排除原發(fā)性椎體腫瘤及椎體感染致椎體骨折樣改變等相關者；(2) 臨床資料不全者；(3) 診斷不明，無病理學支持者。

本組共納入 368 例，男 116 例，女 262 例。分成三組，骨質疏松壓縮骨折 (A 組)：215 例；轉移瘤 VCF (B 組)：119 例；多發(fā)性骨髓瘤 VCF (C 組)：44 例。

二、方法

1. 臨床資料：回顧分析 368 例病歷，收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、下肢神經體征、疼痛評分等。疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為極度疼痛。

2. 實驗室檢查：368 例入院后常規(guī)行三大常規(guī)、肝功、生化、腫瘤標記譜等實驗室檢查。采取空腹靜脈采血，血液標本由我院檢驗科行全自動血液分析，主要觀察指標包括：血紅蛋白、血沉、白球比倒置情況、腫瘤標記譜。

3. 影像學檢查：采用富士進口數(shù)字化拍片機(Velocity U DR) 行脊柱 X 線檢查，采用 1.5 T (德國西門子) 超導型磁共振儀行脊柱區(qū) MRI 檢查，掃描序列包括矢狀位，脂肪抑制序列，橫斷位。觀察指標：脊柱椎體形態(tài)學特點，MRI 中病變椎體信號表現(xiàn)，椎弓根及附件受累情況，椎體內線性高信號情況，病變椎體周圍軟組織腫塊情況，椎體后緣情況。

三、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用± s 表示，首先采用 Kolmogorov-Smirnov法行正態(tài)性檢驗，分析是否方差齊性。如果兩樣本符合正態(tài)分布且方差齊，則組間均值比較獨立樣本t檢驗；如果不符合正態(tài)分布或方差不齊，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用χ2進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床資料

三組患者一般情況進行兩兩比較，骨質疏松組平均年齡 (71.2±8.8) 歲，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (tAB＝-3.581，P＝0.023；tAC＝-3.979，P＝0.011)；骨質疏松組女性多見，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝38.369，P＝0.000；＝69.295，P＝0.000)；骨質疏松組體重指數(shù)平均為 17.32±3.51，較其它兩組均低，差異有統(tǒng)計學意義 (ZAB＝-4.011，P＝0.015；ZAC＝-7.454，P＝0.000)；骨質疏松組VAS 評分平均為 7.5±1.25，較其它兩組低，差異有統(tǒng)計學意義 (ZAB＝-2.375，P＝0.045；ZAC＝-2.463，P＝0.047)。轉移瘤組出現(xiàn)下肢神經體征病例較其它兩組較多，差異有統(tǒng)計學意義 (＝120.297，P＝0.000；＝35.108，P＝0.000) (表1)。

表1 骨質疏松組、轉移瘤組、多發(fā)性骨髓瘤組臨床特點比較Tab.1 Clinical data comparison among Group A, B, C

二、實驗室檢查

三組患者實驗室檢查指標進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：轉移瘤組腫瘤標記譜陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (χ2AB＝122.738，P＝0.000；χ2BC＝30.032，P＝0.000)；骨髓瘤組血沉增快陽性率較骨質疏松組差異有統(tǒng)計學意義 (＝5.822，P＝0.016)；骨髓瘤組白球比倒置陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義(＝199.650，P＝0.000；＝120.838，P＝0.000)；骨髓瘤組貧血陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝124.213，P＝0.000；＝81.941，P＝0.000)；血沉增快、白球比倒置、貧血三項均陽性率較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (＝124.213，P＝0.000；＝81.941，P＝0.000) (表2)。

表2 骨質疏松組、轉移瘤組、多發(fā)性骨髓瘤組實驗室檢查比較Tab.2 Laboratory examination comparison among Group A, B, C

三、影像學檢查

影像學形態(tài)表現(xiàn)：椎體楔形改變常見于骨質疏松組 (圖 1a)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝87.765，P＝0.000；＝58.607，P＝0.000)；椎體雙凹形改變常見于骨質疏松組 (圖 1b) 及骨髓瘤組 (圖 3a)，較轉移瘤組差異有統(tǒng)計學意義＝12.309，P＝0.000；＝14.677，P＝0.000)；椎體扁平型改變常見于轉移瘤組 (圖 2a) 及骨髓瘤組(圖 3a)，較骨質疏松組差異有統(tǒng)計學意義＝177.179，P＝0.000；＝80.349，P＝0.000)。

病椎體 MRI 信號改變：骨質疏松組與骨髓瘤組病椎 MRI 多表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號，較轉移瘤組有統(tǒng)計學意義＝62.127，P＝0.000；＝25.329，P＝0.000)；轉移瘤組病椎 MRI T1低信號、T2低信號較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (＝91.557，P＝0.000；＝22.284，P＝0.000)。

椎弓根受累多見于轉移瘤組 (圖 2c)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝173.577，P＝0.000；＝38.564，P＝0.000) 。

病椎周圍軟組織腫塊多見于轉移瘤組 (圖 2c)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝98.822，P＝0.000；＝24.419，P＝0.000)。

椎體內沿終板走形的線性高信號多見于骨質疏松組 (圖 1c)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義＝317.126，P＝0.000；＝233.000，P＝0.000)。

椎體后緣膨隆多見于轉移瘤組 (圖 2d)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (＝174.031，P＝0.000；＝58.704，P＝0.000) (表3)。

圖1 a～c：骨質疏松 VCF：椎體形態(tài)為楔形或雙凹形 (1a、1b)，MRI 椎體信號異常多集中于椎體前1 / 3，椎體內可見沿終板方向走形的線性信號 (1c)，椎體后緣成角圖2 a～d：椎體轉移瘤：椎體形態(tài)為扁平型或大致正常型，X 線可見密度增高或降低 (2a)，MRI 椎體后緣膨隆 (2b、2d)，其內信號高低混雜，可見團塊樣異常信號 (2b)，可累及椎弓根附件并出現(xiàn)椎體周圍腫塊 (2c)圖3 a～b：多發(fā)性骨髓瘤：椎體形態(tài)為凹陷型或扁平型 (3a)，MRI 提示多發(fā)椎體內異常信號，分布無明顯規(guī)律 (3b)Fig.1 a - c: Osteoporotic vertebral compression fractures: vertebral wedge or biconcave (1a, 1b); MRI: The abnormal signals of the vertebral body were more concentrated in the anterior 1 / 3; linear signal and angulation can be found in the vertebral body and posterior vertebral edge (1d)Fig.2 a - d: Vertebral metastases: The shape of the vertebral body was flat or roughly normal; high or low density X-ray visible in the vertebral body (2a); MRI: Bulge in posterior vertebral edge (2b, 2d), the signals were mixed with the block mass (2b) and the pedicle was involved with the mass around the vertebral body (2c)Fig.3 a - b: Multiple myeloma: The shape of the vertebral body was concave or flat (3a); MRI showed that there were many abnormal signals in the vertebral body, and there were no obvious distributions (3b)

表3 X 線片、MRI 影像學比較Tab.3 Imaging comparison among Group A, B, C

討 論

VCF 在中老年人中常見，按病因可分為良性骨折和惡性骨折。臨床工作中良性骨折多見于骨質疏松 VCF，惡性骨折多見于椎體轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤，本研究回顧總結 368 例 VCF 病例，通過臨床特點，實驗室資料，影像學資料的回顧分析，提供了VCF 的臨床鑒別依據(jù)，總結了臨床診治流程，對骨質疏松 VCF，轉移瘤 VCF，多發(fā)性骨髓瘤 VCF 的臨床鑒別提供幫助。

一、臨床特點

骨質疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，導致骨的脆性增加和容易骨折的一種全身性疾病，最常見于絕經后婦女和老年人群。由于椎體生物力學性能出現(xiàn)明顯降低，骨質疏松患者遭受輕微外力就容易發(fā)生 VCF。多發(fā)性骨髓瘤是一種單克隆的漿細胞異常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤，以骨髓中異常漿細胞惡性增殖并浸潤骨骼及軟組織為特點，腰背酸痛是骨髓瘤的最常見癥狀[3]，晚期腫瘤細胞浸潤造成骨質破壞，形成VCF。椎體轉移瘤為腫瘤細胞在椎體中灶形生長浸潤，破壞吸收所侵及的骨皮質和骨小梁，造成正常骨骼微結構破壞并可形成軟組織腫塊和呈現(xiàn)腫瘤的皮質輕度膨大為主要特點。在臨床工作中，上述三種病因致 VCF 極易容易誤診。

本研究骨質疏松組患者平均年齡 (71.2±8.8)歲，較轉移瘤組及多發(fā)性骨髓瘤組均大 (P＜0.05)，女性多見，低體重指數(shù)[4]，起病多有輕微外傷史如蹲起，輕微扭傷等，病程較短，疼痛多為翻身及起床時疼痛，疼痛程度較轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤患者輕，VAS 評分 (7.5±1.25)。轉移瘤組患者平均年齡(60.8±11.9) 歲，疼痛劇烈，VAS 評分 (8.9±1.1)，靜息痛明顯，有夜間疼痛加重現(xiàn)象，常伴有全身消耗癥狀，如短時間消瘦等，腫瘤侵襲脊髓可伴有下肢神經癥狀 (50 例 / 42%)。多發(fā)性骨髓瘤組患者平均年齡 (60.8±11.9) 歲，起病隱匿[5]，病史較長，多有慢性腰背疼痛或全身多發(fā)骨痛癥狀，疼痛程度逐漸加重，本組病例 VAS 評分 (8.4±1.6)，亦有靜息痛及夜間疼痛加重癥狀，由于其主要為骨髓漿細胞浸潤，發(fā)生侵襲脊髓致下肢神經癥狀病例少見。

二、實驗室檢查

VCF 臨床中老年人多見，如何在常規(guī)實驗室檢查指標中篩查病因顯得尤為重要，多發(fā)性骨髓瘤的特征是單克隆漿細胞惡性增生并廣泛浸潤，單克隆免疫球蛋白大量出現(xiàn)及沉積，正常多克隆漿細胞和多克隆免疫球蛋白的分泌受到抑制，因此球蛋白增高，白球比倒置，血沉增快，中后期影響骨髓造血引起貧血[6]。本研究多發(fā)性骨髓瘤組出現(xiàn)血沉增快，白球比倒置，貧血陽性率分別達到 75% (37 /44)，91% (40 / 44)，97% (43 / 44)，與骨質疏松組及轉移瘤組相比，雖然骨質疏松組及轉移瘤組均可見血沉增高，但是多發(fā)性骨髓瘤組三項指標均為陽性率達到 82% (36 / 44)，較其它兩組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。因此可以將血沉增快、白球比倒置、貧血視為多發(fā)性骨髓瘤外周血常規(guī)篩查指標，如均為異常，應行進一步檢查，明確診斷。

脊柱轉移瘤 VCF 為惡性腫瘤脊柱轉移所致椎體病理性骨折，原發(fā)惡性腫瘤各項標志物的陽性率明顯高于良性腫瘤及健康人群，而且部分腫瘤標志物特異性較高，因此在腫瘤篩查領域應用廣泛[7]。本研究轉移瘤組腫瘤標記譜陽性率 48.7% (58 / 119) 較其它兩組有明顯差異，建議 VCF 患者應常規(guī)行腫瘤標記譜檢查，不僅可以鑒別骨質疏松 VCF 及轉移瘤椎體病理性骨折，還能進一步明確腫瘤來源，協(xié)助診治。

三、影像學資料

由于人體生物力學分布，正常脊柱的應力主要集中于椎體前中柱，椎體后柱的骨質疏松程度多低于前中柱，一般后柱較少見骨折及骨皮質中斷，椎體楔形變常見。椎體的骨質疏松及骨質退性改變位于終板，因此由于骨質疏松造成的良性急性壓縮骨折位于終板下，且終板多有硬化、內陷等退行性改變，形成雙凹形改變，Kaplan 等[8]認為雙凹形改變是骨質疏松引起 VCF 的特征性表現(xiàn)，本研究骨質疏松組椎體楔形變 63% (136 / 215)，雙凹形變 30%(66 / 215)，與報道相符合。

惡性椎體骨折主要表現(xiàn)為椎體的前后徑變長，椎體呈扁平樣壓縮是由于腫瘤細胞取代椎體正常的骨質結構，骨小梁、骨皮質破壞殆盡造成的慢性、均勻性壓縮[9]。因此轉移瘤 VCF 及多發(fā)性骨髓瘤椎體形態(tài)以扁平形態(tài)為主，分別為 77% (91 / 119) 及59% (26 / 44)。隨著病程進展，轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤椎體破壞嚴重，多為膨脹性溶骨行破壞，多會引起脊髓壓迫癥狀。

骨質疏松性骨折骨小梁稀疏，骨折急性期由于椎體內充血水腫，MRI 表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號[10]，Baur 等[11]報道，骨質疏松性骨折常可見“積液征 (fluid sign)”，MRI 表現(xiàn)為骨折椎體內鄰近終板部位的線狀高信號。本組病例 98% (195 / 215) 骨質疏松 VCF 患者有此征象，較轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤有顯著統(tǒng)計學差異。轉移瘤患者椎體信號多變，本研究轉移瘤組 53% (63 / 119) MRI 表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號，9% (12 / 119) MRI 表現(xiàn)為 T1低信號、T2等信號，37% (44 / 119) MRI 表現(xiàn)為 T1低信號，T2低信號，主要原因與腫瘤的來源有關，局部的溶骨及成骨骨質破壞造成了椎體信號多樣性改變的特點[12]。多發(fā)性骨髓瘤的 MRI 表現(xiàn)為多發(fā)椎體信號改變，椎體內信號混雜，無規(guī)律，病變彌散，往往為整個椎體均勻異常信號，多表現(xiàn)為 T1低信號、T2高信號 97% (42 / 44)，這是由于椎體漿細胞異常增值所致[13]。

轉移瘤組中病變椎體累及椎弓根病例達 63%(76 / 119)，較骨質疏松組及多發(fā)性骨髓瘤組差異有統(tǒng)計學意義，并且多合并后緣骨皮質膨隆凸出 74%(88 / 119)，這是由于椎動脈從椎體后壁進入，Batson脊柱靜脈系統(tǒng)是脊柱轉移瘤好發(fā)的主要因素，由于椎體后上 1 / 4 的血供最豐富，該部位血行播散率較高，在轉移瘤侵犯過程中，承重時間最長，壓縮相對較早，本研究結果與既往相關文獻報道結果相似[14]。椎體周圍軟組織往往為轉移瘤主要特征之一 39% (47 / 119)，呈局灶性，一般累及病椎一部分[15]。可與骨質疏松及多發(fā)性骨髓瘤相鑒別。

圖4 VCF 臨床診斷流程圖Fig.4 Flow chart of the clinical diagnosis of vertebral compression fractures

四、進一步檢查

臨床工作中經過病史采集、實驗室檢查、影像學分析可以初步診斷 VCF 的良惡性。但仍需進一步檢查明確診斷，明確病變范圍，制訂治療方案。全身核素骨掃描可反映全身成骨及代謝情況，當局部骨骼血流和代謝的變化達 10%～20% 即可顯示出親骨性示蹤劑的分布異常。敏感性高，對于轉移瘤及多發(fā)性骨髓瘤可明確全身病變范圍，調整治療方案，對于骨質疏松骨折全身核素骨掃描可評估及定位手術節(jié)段[16]。PET-CT 反映全身腫瘤代謝情況，對于原發(fā)灶不明的轉移瘤患者可進一步明確腫瘤原發(fā)灶，指導治療。

骨髓穿刺及椎體病灶穿刺活檢：骨髓穿刺仍是診斷多發(fā)性骨髓瘤的金標準，臨床工作中對于外周血象異常病例應早期穿刺，早期診斷。病灶穿刺病理活檢是診斷惡性腫瘤的金標準，其不僅可以明確病變良惡性，還可明確病變來源，對指導臨床治療有重要意義。CT 引導下經椎弓根病灶穿刺可以顯著提高活檢成功率。

以下為我科總結臨床 VCF 診斷流程圖 (圖4)，目的為提高臨床診斷準確率，減少誤診。

VCF 病因多樣，本研究通過對 368 例 VCF 病例進行回顧總結，分析了骨質疏松、轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤所致 VCF 的臨床鑒別特點，提出臨床診治流程。對于 VCF 的診斷需結合臨床特點、實驗室檢查及影像學資料綜合分析，對于診斷不明患者應進一步行 ECT、PET-CT、骨髓穿刺、病灶穿刺活檢明確診斷，減少誤診率。

參 考 文 獻

[1]Murthy NS. Imaging of stress fractures of the spine[J]. Radiol Clin North Am, 2012, 50(4):799-821.

[2]Shih TT, Huang KM, Li YW. Solitary vertebral collapse:distinction between benign and malignant causes using MR patterns[J]. J Magn Reson Imaging, 1999, 9(5):635-642.

[3]Zyia G. Multiple myeloma[J]. In Touch, 2002, 4(5):18-22.

[4]Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American association of clinicla endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis- 2016[J]. Endocr Pract, 2016, 22(Suppl 4):S1-42.

[5]沈志祥, 歐陽仁容. 血液腫瘤學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社.1999: 426-438.

[6]張之南, 單淵東, 等. 協(xié)和血液病學[M]. 2 版. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社. 2004: 497:506-507.

[7]Schacherer D, Schoelmerich J, Zuber-Jerger I. The diagnostic approach to hepatocellular carcinoma[J]. Z Gastroenterol,2007, 45(10):1067-1074.

[8]Kaplan PA, Orton DF, Asleson RJ. Osteoporosis with vertebral compression fractures, retropulsed fragments and neurologic compression[J]. Radiology, 1987, 165(2):533-535.

[9]楊小立, 強永乾, 王忠華, 等. 良惡性椎體壓縮性骨折的 MRI診斷價值[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2011, 17(10):601-603.

[10]翁曉海, 靳二虎. MRI 診斷胸腰椎壓縮性骨折的價值[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2004, 3(3):167-169.

[11]Baur A, Stabler A, Arbogast S, et al. Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compression fractures: fluid sign at MR imaging[J]. Radiology, 2002, 225(3):730-735.

[12]張鐸, 孟恒. MR 多種成像技術在脊柱壓縮骨折病因研究中的應用[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2006, 17(10):584-587.

[13]段書峰. 多發(fā)性骨髓瘤臨床及影像學表現(xiàn)的分析[J]. 腫瘤基礎與臨床, 2012, 25(1):66-67.

[14]Jung HS, Jee WH, McCauley TR, et al. Discrimination of metastatic from acute osteoporotic compression spinal fractures with MR imaging1[J]. Radiographics, 2003, 23(1):179-187.

[15]Van Lom KJ, Kellerhouse LE, Pathria MN, et al. Infection versus tumor in the spine: criteria for distinction with CT[J].Radiology, 1988, 166(3):851-855.

[16]胡海瀾, 謝楚海, 等.骨質疏松椎體壓縮骨折核素骨顯像定位及經皮椎體成形術的臨床應用[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011, 26(5):388-390.