微波消融治療骨腫瘤的應(yīng)用研究進展

袁振超

骨腫瘤是來源于骨或其附屬組織的腫瘤，有良、惡性之分，其中惡性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。良性骨腫瘤容易根治，預(yù)后好，惡性骨腫瘤容易局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。骨腫瘤的治療以外科切除治療為主導(dǎo)，輔以放療、化療、靶向治療、生物治療等內(nèi)科治療手段[1-3]。原發(fā)性惡性骨腫瘤手術(shù)治療原則為腫瘤的完整切除、硬組織的重建和軟組織的覆蓋修復(fù)，繼發(fā)性惡性骨腫瘤主要是骨轉(zhuǎn)移癌，如為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，近年來其治療理念由姑息性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橥暾郧谐中g(shù)，如為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，其治療目的為姑息減瘤、骨折修復(fù)及止痛等。

微波消融是一種局部熱消融技術(shù)，具有熱效率高、升溫速度快、凝固區(qū)壞死徹底等特點，已在肝癌[4]、肺癌[5]等領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。20 世紀(jì) 90 年代，國內(nèi)范清宇等[6]聯(lián)合微波消融技術(shù)和手術(shù)切除應(yīng)用于骨腫瘤的治療，效果良好。之后，該技術(shù)在骨腫瘤治療領(lǐng)域得到越來越廣泛的應(yīng)用[7]，筆者就其近年來的臨床應(yīng)用新進展進行綜述。

一、良性骨腫瘤

骨樣骨瘤：骨樣骨瘤是一種良性的成骨性腫瘤，好發(fā)于兒童和青少年。保守治療效果不佳的情況下，需外科治療，精確定位并徹底去除瘤巢。傳統(tǒng)的外科治療為開放性手術(shù)切除瘤巢，常因瘤巢較小，術(shù)中定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折等并發(fā)癥。Rosenthal等[8]于 1992 年首先嘗試使用射頻消融術(shù)治療 4 例骨樣骨瘤患者，效果良好，最長隨訪 1 年無復(fù)發(fā)。該方法具有治療效果確切、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點?，F(xiàn)今，CT 引導(dǎo)下實施經(jīng)皮射頻消融術(shù)是治療骨樣骨瘤最常用的方法。與射頻消融相比，微波消融具有消融范圍廣、效率高等優(yōu)點，理論上說，微波消融應(yīng)用于骨樣骨瘤也可以取得不錯的療效，甚至優(yōu)于射頻消融。國內(nèi)未見此類報道，國外有 3 位學(xué)者[9-11]進行了嘗試，其中樣本量最大的是 Prud’homme 等的報道。該報道在 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮應(yīng)用微波消融技術(shù)對 13 例的四肢骨樣骨瘤進行治療，術(shù)后隨訪1 個月，疼痛均消失，其中 1 例出現(xiàn)局部神經(jīng)麻木及皮膚燒灼，成功率 92% (12 / 13)，與射頻消融治療骨樣骨瘤的成功率相似，同時具有以下的優(yōu)點：高效、手術(shù)時間短、安全，但需要避免誤傷神經(jīng)及皮膚。

二、侵襲性骨腫瘤

骨巨細(xì)胞瘤：骨巨細(xì)胞瘤是一種交界性骨腫瘤，占我國骨腫瘤的 10%～15%，好發(fā)于長骨的干骺端，多數(shù)為良性病變，但具有局部侵襲性，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，惡變率約為5%，少數(shù)病例可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，在治療上仍存在困難和爭議[12-13]。骨巨細(xì)胞瘤的外科治療原則是在降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上最大限度保留肢體的關(guān)節(jié)功能，對于局部破壞嚴(yán)重的病例可采用瘤段切除聯(lián)合大段異體骨或人工關(guān)節(jié)修復(fù)重建，但這種方法術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍可高達 16%，而且術(shù)后容易出現(xiàn)排異反應(yīng)、骨折、關(guān)節(jié)返修等并發(fā)癥。目前廣泛應(yīng)用的外科治療方法是病灶內(nèi)切除聯(lián)合有效的輔助治療處理瘤腔，手術(shù)難點在于徹底刮除腫瘤后如何處理殘腔以減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)，以及刮除術(shù)后如何修復(fù)骨缺損以保留關(guān)節(jié)功能。

國內(nèi)應(yīng)用微波原位滅活技術(shù)治療肢體骨腫瘤已超過30 年，取得較滿意的療效。張余等[14]報告 1 例微波滅活治療脛骨巨細(xì)胞瘤，術(shù)后 1 年瘤段病理分析，證實微波原位滅活腫瘤殘腔的方法、方式是確實可行的，術(shù)后 1 年行瘤段病理分析未發(fā)現(xiàn)腫瘤生長，同時瘤段的骨再生及再血管化在術(shù)后 1 年仍在進行。術(shù)中微波消融徹底刮除腫瘤后的殘腔骨壁非常薄，甚至僅有關(guān)節(jié)軟骨，如果處理不好，術(shù)后容易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。姚雨等[15]采取自體髂骨塊聯(lián)合骨水泥修復(fù)骨巨細(xì)胞瘤微波滅活術(shù)后骨缺損，自體髂骨塊促進近關(guān)節(jié)軟骨下骨愈合，骨水泥充填殘腔防止發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨面塌陷，術(shù)后患者可早期負(fù)重活動，縮短療程，平均隨訪 32 個月，局部復(fù)發(fā)率 6.3% (1 / 16)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 87.5% (14 / 16)。周勇等[16]報道了 46 例長骨巨細(xì)胞瘤微波消融治療的效果，平均隨訪 7.6 年，局部復(fù)發(fā)率 4.3% (2 / 46)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 95.7% (44 / 46) 。韋興等[17]則是對比了兩種不同微波滅活技術(shù)對肢體骨巨細(xì)胞瘤的療效，發(fā)現(xiàn)相對于先行腫瘤原位微波滅活后刮除腫瘤，采用先常規(guī)刮除腫瘤后再輔以微波滅活殘腔的方法能在保持局部低復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，進一步降低術(shù)后骨折的發(fā)生率。

三、惡性骨腫瘤

1. 四肢惡性骨腫瘤：肢體惡性骨腫瘤多見于脛骨上端和股骨遠(yuǎn)端，近年來，得益于新輔助化療的廣泛應(yīng)用，此類腫瘤保肢治療與截肢治療在局部復(fù)發(fā)率和總生存率方面已無明顯差異，保肢已成為一種趨勢[18-19]。骨腫瘤瘤段切除聯(lián)合腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換術(shù)已成為一種普遍保肢術(shù)式，雖然該術(shù)式可能面臨著術(shù)后感染、遠(yuǎn)期松動及翻修等并發(fā)癥[20]。有學(xué)者把微波消融技術(shù)應(yīng)用于肢體惡性骨腫瘤的治療，避免了關(guān)節(jié)置換。陳秉耀等[21]報告了微波消融治療15 例 (Enneking 分期為 IIb 期) 下肢骨肉瘤的隨訪情況，術(shù)中微波消融骨腫瘤后清除壞死組織，行自體或異體骨或骨水泥聯(lián)合鋼板內(nèi)固定，平均隨訪 51 個月，局部復(fù)發(fā)率 26.7%，5 年總生存率 53%，骨折率 40%。雖然微波消融治療下肢骨肉瘤總體生存情況與國內(nèi)平均水平相當(dāng)，但是術(shù)后骨折率高，關(guān)節(jié)功能差，對下肢臨近膝關(guān)節(jié)的骨肉瘤，行瘤段骨切除聯(lián)合腫瘤關(guān)節(jié)假體置換可能更為適宜。同樣，張余等[22]對比了原位微波消融與假體置換治療肢體骨腫瘤的臨床療效，該研究納入微波消融組 30 例，關(guān)節(jié)置換組 10 例，術(shù)后 1 年兩組的總體生存率 85%，微波消融組的局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥均高于假體置換組，而肢體功能評分低于假體置換組。兩組的中遠(yuǎn)期療效需進一步比較。然而，微波消融在脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤方面似乎顯示了不錯的療效。Li 等[23]報告了微波消融治療 11 例脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，平均隨訪 48 個月均無局部復(fù)發(fā)。韓康等[24-25]報告了微波射頻保肢術(shù)及截肢術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤的臨床療效對比，27 例給予截肢治療 (截肢組)，52 例給予微波射頻保肢和重建治療 (保守治療組)。截肢組經(jīng)膝下或小腿中段截肢，保守組利用微波射頻徹底原位滅活骨腫瘤，再予脫鈣骨基質(zhì)骨粒復(fù)合骨水泥結(jié)合自體或異體骨完成骨的重建，平均隨訪 58 個月，兩組患者的總生存率、局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥比較均無明顯差異，保守治療組的關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于截肢組，與截肢術(shù)相比，微波射頻保肢術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤顯著提高患者的關(guān)節(jié)功能。對于肢體骨腫瘤的保肢治療，原位微波及人工關(guān)節(jié)置換各有優(yōu)缺點，但二者并非一定要二選一，張余等[26]報告了 5 例原位微波滅活聯(lián)合人工膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換治療四肢骨腫瘤的近期臨床效果，平均隨訪 17 個月，無局部復(fù)發(fā)、感染、松動及斷裂。該方法有效減少局部復(fù)發(fā)發(fā)生率及假體松動等并發(fā)癥，能夠保留更多骨量，短期效果良好，但需更多的病例及長期隨訪進一步證實。對于四肢骨轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折的患者，積極的外科治療可迅速減輕疼痛、獲得穩(wěn)定固定、改善生活質(zhì)量，有利于其盡早接受腫瘤的后續(xù)治療。吳振杰等[27]應(yīng)用原位微波滅活術(shù)聯(lián)合鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 19 例四肢骨干轉(zhuǎn)移瘤合并病理性骨折的患者，術(shù)后迅速緩解疼痛，恢復(fù)肢體功能，隨訪期內(nèi)所有患者骨折內(nèi)固定良好，無局部復(fù)發(fā)。

2. 骨盆惡性骨腫瘤：骨盆區(qū)域解剖復(fù)雜，部位深在，當(dāng)發(fā)生腫瘤時，不易發(fā)現(xiàn)，患者就診時腫瘤體積往往較大。骨盆腫瘤的治療原則首選外科治療，完整切除腫瘤達到局部控制，為全身控制創(chuàng)造條件。但手術(shù)完整切除腫瘤的創(chuàng)傷極大，并發(fā)癥高，肢體關(guān)節(jié)功能喪失嚴(yán)重，患者往往難以接受，常用的手術(shù)方式有半骨盆切除或 1 / 4切除等[28-29]。如何達到滿意的腫瘤局部控制又能獲得優(yōu)良的肢體關(guān)節(jié)功能，是目前骨盆腫瘤治療的焦點?；谀[瘤細(xì)胞通常比正常細(xì)胞對熱更敏感的特點，范清宇等[30]自 1994 年起將原位分離插入式微波天線陣列誘導(dǎo)高溫滅活治療骨腫瘤技術(shù)應(yīng)用于骨盆腫瘤的外科治療，截止至2005 年，已有 152 例骨盆惡性腫瘤的患者接受了治療，術(shù)后隨訪 3～11 年，是目前微波消融技術(shù)治療骨盆腫瘤納入樣本量最大，隨訪時間最長的報道。該技術(shù)的要點為：(1) 良好的腫瘤暴露：術(shù)前周密計劃，確定腫瘤暴露途徑及滅活的體積及方案；(2) 分離腫瘤與周圍正常組織：分離腫瘤骨及骨輪廓外的包塊，保護重要的神經(jīng)及血管，如股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及髂外血管等，同時應(yīng)用浸有順鉑液的紗布穿過坐骨大孔，用以保護坐骨神經(jīng)；(3) 微波消融腫瘤及刮除：在瘤塊內(nèi)插入數(shù)根微波天線和測溫針，保證瘤骨消融溫度達到 70° 以上，維持 30 min，然后刮除消融后腫瘤組織，保留骨殼；(4) 適當(dāng)?shù)墓侨睋p重建：植骨或脫鈣骨基質(zhì)骨粒復(fù)合骨水泥材料修復(fù)加固。該術(shù)式隨訪期間局部復(fù)發(fā)率為 11% (17 / 152)，6 例出現(xiàn)感染，2 例出現(xiàn)坐骨大孔骨折，4 例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)退行性變。肢體功能方面，除去 39 例死亡，剩余病例的髖關(guān)節(jié)功能評價：77 例優(yōu)，15 例良，11 例差，優(yōu)良率達到 89%。該方法治療骨盆腫瘤，簡化手術(shù)規(guī)模，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，肢體關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，盡管有部分效果不佳的病例，但總體治療效果具有明顯的優(yōu)越性，值得臨床上推廣應(yīng)用及繼續(xù)改進。紀(jì)經(jīng)濤等[31]應(yīng)用原位微波消融滅活術(shù)治療 18 例骨盆惡性腫瘤，其中轉(zhuǎn)移瘤 6 例，II 區(qū)腫瘤 10 例，平均隨訪 3.5 年，局部復(fù)發(fā)率 5.5% (1 / 18)，術(shù)后 1 年按 ISLOS功能評分，7 例死亡，余 11 例 27～29 分。該報道術(shù)中顯露腫瘤后放置銅網(wǎng)保護周圍重要組織，對累及骨盆 II 區(qū)的患者未行關(guān)節(jié)脫位，以冷生理鹽水持續(xù)注入關(guān)節(jié)腔降溫。該術(shù)式禁忌證主要包括：腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，骨盆環(huán)連續(xù)性喪失，特別是無法保留髖關(guān)節(jié)功能者，重要血管及神經(jīng)無法與腫瘤分離者，身體條件差無法耐受手術(shù)治療者。累及髖臼的骨盆轉(zhuǎn)移瘤往往較難處理，其治療原則與原發(fā)性骨盆腫瘤有所不同，前者的治療目的主要是緩解局部癥狀，預(yù)防或處理病理性骨折，提高生活質(zhì)量。李南等[32]報道了應(yīng)用原位微波滅活術(shù)治療 15 例髖臼周圍骨轉(zhuǎn)移癌的臨床療效，平均隨訪 21 個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。該術(shù)式可迅速緩解疼痛 (11 / 12)，術(shù)后髖關(guān)節(jié) MSTS功能評分平均 25 分，是一種較徹底且損傷較小的治療髖臼周圍骨轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)方法。袁振超等[33]報道了 15 例骨盆腫瘤患者應(yīng)用原位微波消融術(shù)的臨床療效，包括轉(zhuǎn)移瘤 9 例，骨盆 II 區(qū) 5 例，平均隨訪 14 個月，隨訪期間無骨盆腫瘤局部復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛明顯緩解，肢體功能優(yōu)良率86.7% (13 / 15)。

3. 脊柱惡性骨腫瘤：脊柱惡性骨腫瘤可分為原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性，原發(fā)性脊柱腫瘤僅占所有腫瘤發(fā)病率的 0.4%，而轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤發(fā)病率是原發(fā)性的 35～40 倍，以胸腰椎多見。手術(shù)徹底切除病灶是減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵所在，但由于脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍毗鄰大血管及脊髓，手術(shù)難度及風(fēng)險極大[34-35]。脊柱腫瘤 En bloc 切除術(shù)屬于根治性手術(shù)，能獲得滿意的腫瘤局部控制率，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，失血多，腫瘤切除后脊柱重建復(fù)雜，并且不適合非連續(xù)多椎體病變及轉(zhuǎn)移瘤的患者[36-38]。而單純后路椎管減壓＋脊椎腫瘤部分切除＋內(nèi)固定術(shù)，雖然可以達到快速穩(wěn)定脊柱及神經(jīng)減壓的目的，但是術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。是否有新的技術(shù)在降低手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率的同時又不增加手術(shù)的創(chuàng)傷？2006 年起，沈萬安等[39]首次將微波消融技術(shù)應(yīng)用于椎體腫瘤，首次報道兩個胸腰椎腫瘤病例，術(shù)中切除病椎棘突、椎板及黃韌帶，顯露病變椎體后側(cè)面后插入微波天線消融腫瘤，保持病變中心溫度80 ℃～100 ℃，周邊溫度＜50 ℃，持續(xù) 10～30 min，冷生理鹽水保護脊髓及神經(jīng)根，消融后刮除滅活病變組織，植入自體骨，再輔予椎弓根釘棒內(nèi)固定裝置。術(shù)后隨訪1～4 個月，無腫瘤局部復(fù)發(fā)，無神經(jīng)損傷癥狀。隨后，朱方正等[40]在 2008 年報道了微波消融治療 12 例脊柱原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，圍手術(shù)期 1 例出現(xiàn)單側(cè)下肢感覺、運動功能消失，3 周后恢復(fù)，術(shù)中出現(xiàn)量平均 550 ml，手術(shù)時間平均 2.5 h，術(shù)后隨訪 3 個月至 1 年，F(xiàn)rankel 神經(jīng)功能分級較術(shù)前改善，1 例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 8%。該術(shù)式早期效果顯示局部復(fù)發(fā)率低，手術(shù)規(guī)模不大，但遠(yuǎn)期效果尚需進一步隨訪觀察。陳秉耀等[41]報告了開放式微波消融結(jié)合減壓內(nèi)固定治療 76 例椎體轉(zhuǎn)移瘤的 2 年隨訪結(jié)果，這是迄今納入樣本量最大的研究。該研究有 70 例(92%) 患者的 Tomita 評分 ≤ 6 分，適合手術(shù)治療，平均手術(shù)時間 2 h，出血 457 ml，術(shù)后疼痛明顯緩解，術(shù)前神經(jīng)功能障礙 55 例，術(shù)后恢復(fù)行走能力 49 例，術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率 12% (9 / 76)，平均復(fù)發(fā)時間 9 個月。該術(shù)式與傳統(tǒng)的后路減壓內(nèi)固定相比，手術(shù)時間和出血量相當(dāng)，僅增加大約 30 min 的消融時間，而與全椎體切除相比，手術(shù)時間和出血量大大降低；從術(shù)后隨訪 2 年的臨床療效看，該術(shù)式緩解疼痛理想，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，局部復(fù)發(fā)率相對較低，是一種患者容易接受的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。敖霜等[42]則是對比了微波消融 (實驗組) 和傳統(tǒng)的后路減壓內(nèi)固定 (對照組) 兩種術(shù)式在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效，兩組分別納入 27 例和 21 例患者，平均隨訪 1 年。該研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，實驗組明顯減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，有效預(yù)防局部腫瘤復(fù)發(fā)。為了進一步控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，紀(jì)經(jīng)濤等[43]在微波滅活椎體腫瘤刮除壞死組織后，術(shù)中開放性經(jīng)椎弓根通道行病椎骨水泥椎體成形治療。該研究納入 24 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)后隨訪平均 14 個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，獲得良好的局部控制率。劉斌等[44]同樣報道了微波原位滅活腫瘤聯(lián)合開放椎體成形術(shù)治療 17 例胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤，與術(shù)前相比，術(shù)后 1 個月疼痛及脊髓損傷均得到較好的改善，隨訪期間無局部腫瘤復(fù)發(fā)，但該研究隨訪時間偏短，尚需中長期的隨訪結(jié)果進一步驗證。為了進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的影響，袁振超等[45]把脊柱的微創(chuàng)理念應(yīng)用到該領(lǐng)域。他們的手術(shù)方法最大的不同在于： 在透視下在患椎上下各 1 個椎體椎弓根經(jīng)皮置入共4 枚椎弓根釘 (必要時固定上下各 2 個椎體)，再以患椎棘突為中心做后正中切口進行患椎的神經(jīng)減壓和消融，這樣可以保留置釘椎體的椎板及棘突，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好。該研究納入 23 例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，術(shù)中解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，術(shù)后可迅速減輕患者的疼痛癥狀，脊柱穩(wěn)定性良好，術(shù)后引流量少，可早期佩戴支具下床活動，有利于患者盡快接受后續(xù)的腫瘤綜合治療，術(shù)后中位隨訪 9 個月，無腫瘤的局部復(fù)發(fā)，早期臨床療效顯著。但該研究納入樣本量少、隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效仍需進一步隨訪觀察。

四、并發(fā)癥

經(jīng)皮穿刺微波消融治療骨腫瘤最常見的并發(fā)癥為皮膚燙傷，發(fā)生率大約 5%，大多在術(shù)后 1 個月自愈[46]?？梢酝ㄟ^在消融病灶的皮下注射 1% 利多卡因 10～20 ml 來預(yù)防，除了可以隔離皮膚與消融區(qū)外，還起到緩解疼痛的作用[47]。術(shù)中原位微波消融治療骨腫瘤主要并發(fā)癥有以下幾種：(1) 術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)：由于微波消融技術(shù)在治療骨腫瘤方面尚未實現(xiàn)術(shù)中精確監(jiān)控消融范圍及適應(yīng)證選擇過寬等原因，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高[48]。近年來，隨著對微波消融儀器和消融技術(shù)的改進及對適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，消融術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率有所下降[32]；(2) 術(shù)后病理性骨折：由于微波消融術(shù)后骨組織的修復(fù)重建是一漫長過程[14]，術(shù)后常因過早進行肢體負(fù)重，造成術(shù)后手術(shù)部位病理性骨折。術(shù)中加強內(nèi)固定及探討最優(yōu)化的康復(fù)方案可降低術(shù)后病理性骨折發(fā)生率[49]；(3) 術(shù)后深部感染：消融術(shù)后壞死組織未清除干凈及腫瘤患者接受放化療后免疫力低下是術(shù)后發(fā)生深部感染的主要潛在因素[49]，預(yù)防措施主要包括術(shù)中加強創(chuàng)面的無菌處理及提高患者的免疫力等。

微波消融屬于熱消融的一種，基于腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞對熱更加敏感的基本特點，該技術(shù)在腫瘤治療方面占有一席之地。近年來，微波消融治療骨腫瘤得到不錯的發(fā)展：(1) 微波消融治療骨樣骨瘤，得到與射頻消融治療骨樣骨瘤同樣的臨床效果，同時還具有高效、安全的特點。(2) 微波消融治療骨巨細(xì)胞瘤取得良好的效果：骨巨細(xì)胞瘤的外科治療原則是在降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上最大限度保留肢體的關(guān)節(jié)功能，而微波消融恰恰能夠在滅活骨腫瘤后保留骨殼，便于進一步的修復(fù)，從而避免大段同種異體骨或人工關(guān)節(jié)置換帶來的并發(fā)癥。該技術(shù)治療骨巨細(xì)胞瘤具有局部復(fù)發(fā)率低，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，患者容易接受等優(yōu)點。(3) 微波消融治療鄰近膝關(guān)節(jié)的惡性骨腫瘤需謹(jǐn)慎，與膝關(guān)節(jié)人工假體置換相比，可能面臨術(shù)后復(fù)發(fā)率和骨折率高的缺點，當(dāng)然，由于微波消融技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，復(fù)發(fā)率高低跟手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗關(guān)系很大。有學(xué)者聯(lián)合微波消融和關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤，結(jié)合了兩者的優(yōu)點，獲得不錯的短期臨床療效，遠(yuǎn)期效果尚需進一步隨訪。而微波消融對于脛骨遠(yuǎn)端的惡性骨腫瘤顯示較好的療效，與經(jīng)小腿截肢術(shù)相比，微波消融保肢術(shù)的總生存率、復(fù)發(fā)率無明顯差異，而術(shù)后肢體功能顯著好于截肢術(shù)。(4) 微波消融治療骨盆惡性腫瘤具有獨特的優(yōu)勢。骨盆惡性腫瘤，如行截肢術(shù)，截肢范圍廣泛，患者往往難以接受，而常規(guī)的保肢手術(shù)，手術(shù)規(guī)模大，術(shù)中出血多，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥高。微波消融技術(shù)在充分滅活腫瘤的同時保留骨殼，便于修復(fù)，簡化了手術(shù)規(guī)模，術(shù)后并發(fā)癥低，復(fù)發(fā)率低，肢體關(guān)節(jié)優(yōu)良率高，值得臨床推廣。(5) 微波消融治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤臨床效果顯著。脊柱惡性腫瘤以脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見，術(shù)中聯(lián)合微波消融滅活椎體腫瘤可顯著降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率，再聯(lián)合椎體腫瘤消融刮除后椎體成形術(shù)，可進一步減少術(shù)后復(fù)發(fā)。有學(xué)者將脊柱微創(chuàng)理念應(yīng)用到該領(lǐng)域，進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)。(6) 微波、射頻和冷凍消融的對比：與射頻消融相比，微波消融具有頻率高 (915 或 2450 MHz)，穿透力強，產(chǎn)生的溫度高 (約 150 ℃)，能夠多針聯(lián)合協(xié)同消融，消融范圍大等優(yōu)點，對有高阻抗的骨腫瘤的療效更佳，更有優(yōu)勢。而射頻消融可以通過調(diào)節(jié)電極的輻射端或傘形針的長短獲得較好的適形性，適合在鄰近臟器的腫瘤消融[50]。與微波、射頻消融相比，冷凍消融的優(yōu)勢在于：具有一定的麻醉效果，CT 引導(dǎo)下冷凍冰球邊界相對清楚，可較精確控制消融范圍，組織結(jié)構(gòu)不同不影響消融效果[51]。

微波消融治療骨腫瘤，在良性 (骨樣骨瘤)，交界性及惡性骨腫瘤 (四肢，骨盆，脊柱) 領(lǐng)域均得到較大發(fā)展。然而，該技術(shù)在骨腫瘤的應(yīng)用尚屬初級階段，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的經(jīng)驗對治療效果影響較大，并且近年的有關(guān)報道大多存在病例數(shù)少，隨訪時間短的缺點，對該技術(shù)的評估尚需大樣本、多中心、前瞻性的隨機研究來證實。同時，微波消融的關(guān)鍵技術(shù)，如熱劑量規(guī)劃、術(shù)中測溫等尚需進一步研究，以便為臨床應(yīng)用提供更多的技術(shù)支持。

參 考 文 獻

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