《黃帝內(nèi)經(jīng)》目診理論探析

浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

中醫(yī)學認為，眼睛最能反映人的精神狀態(tài)，體現(xiàn)五臟六腑的盛衰。目診通過望目的神、色、形、態(tài)來診斷和預測疾病，是中醫(yī)望診中的重要內(nèi)容?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》不僅最早述及目診，而且多處著重地指出了目的重要性，形成了中醫(yī)目診理論雛形，是后世中醫(yī)眼科學發(fā)展的奠基石。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于目的內(nèi)容散見于各篇，茲對其中目診理論相關的內(nèi)容作一綜合貫穿性探析，請同道批評指正。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》目診生理基礎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于目與臟腑氣血的關系，作了較為全面詳細的論述，為目診提供了客觀科學的生理基礎。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，而為之精。精之窠為眼……其窠氣之精為白眼?！蹦渴侨砼K腑精氣的表現(xiàn)，而白睛可體現(xiàn)目的精氣，并與全身臟腑聯(lián)系，反映周身精氣血津液及陰陽變化，為望目的主要內(nèi)容[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中重點闡述了肝、腎、心三臟與目的關系。

1.1 目為肝之竅 肝腎心三臟中，肝與目的關聯(lián)最為緊密?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“肝開竅于目。”目之疾患，大多與肝有關，故稱目為肝之竅。目的功能也與肝臟密切相關，目能正常視物，主要依靠肝血濡養(yǎng)與肝氣疏泄作用。肝貯藏血液與調(diào)節(jié)全身氣機的功能正常運作，則目能視物辨色，即“肝受血而能視”（《素問·五臟生成》）、“肝氣通于目，肝和則目能辨五色”（《靈樞·脈度》）。若肝失血養(yǎng)，易出現(xiàn)目干、目眶疼痛等癥；若肝臟疏泄失司，氣郁化火，痰火擾目，可致雙目昏蒙，視物模糊。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系?！备谓?jīng)起于足大趾外側(cè)大敦穴，止于乳頭下第6肋間，連接目系，為十二經(jīng)中唯一與目系直接相連的經(jīng)脈。目與肝通過經(jīng)絡相連，肝臟的精氣血經(jīng)肝經(jīng)上行濡養(yǎng)目系，肝血充盛，肝氣和調(diào)，則目視睛明。

膽與肝相表里，足少陽膽經(jīng)起于目銳眥。可見，膽亦與目聯(lián)系密切。肝與膽在生理、病理上相互關聯(lián)，如肝臟疏泄功能可影響膽汁分泌和排泄。膽汁能協(xié)同脾胃消化飲食水谷，使其化為精微上榮于目，與視力直接相關[2]。故《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。”指人到了五十歲以后，肝的機能逐漸衰退，膽汁分泌逐漸減少，視物逐漸模糊不清。

1.2 腎為目之主 從五行相生關系來看，水生木，腎為肝之母，即腎是肝的根本，腎通過肝來發(fā)揮作用，而肝開竅于目的本質(zhì)是腎為目之主的表現(xiàn)。《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓。”腎精和腎氣能夠化生骨髓，是指此二者推動機體生長發(fā)育?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海。”指諸髓向上匯集于腦，腎精充盛，則骨骼生長且髓海充盈。又因目系上屬于腦，故腎精不足，髓海虧虛，腦失髓養(yǎng)，可見“腦轉(zhuǎn)耳鳴……目無所見”。

《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液。”腎主水，指腎能夠調(diào)節(jié)周身水液代謝與輸布?！鹅`樞·五癃津液別》指出：“五臟六腑之津液，盡上滲于目。”腎主津液，是指腎具有調(diào)節(jié)目外潤澤之水與目內(nèi)充養(yǎng)之液的功效，能夠使津液持續(xù)潤養(yǎng)目珠[2]。

1.3 目為心之外竅 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，心能夠接受外界事物和刺激并作出反應，包括眼睛接受光線刺激產(chǎn)生視覺，即《靈樞·本神》中所言“所以任物者謂之心”?！鹅`樞·大惑論》又指出：“目者，心之使也。”心為君主之官，主神明，目亦受心神支配，且受臟腑精氣充養(yǎng)。因此，全身臟腑精氣盛衰都可以通過目表現(xiàn)出來，因此稱目為心之外竅。

《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！币鉃樾臍馔苿雍驼{(diào)控血液周流全身?！端貑枴の迮K生成》又指出：“諸脈者皆屬于目?！北砻魅斫M織器官中目的絡脈最為豐富?？梢?，心氣旺盛、血液流通是目視睛明的重要因素。同時，目中神水源于充養(yǎng)目之血液，有濡養(yǎng)晶珠的作用，目得津液滋養(yǎng)，則視物功能正常。

1.4 目為命門 全身臟腑精氣皆匯于目，且目對衛(wèi)氣運行具有調(diào)節(jié)作用，由此派生出對全身信息的反饋功能，故稱目為“五臟六腑之候”（《靈樞·五癃津液別》）[3]。《靈樞·根結(jié)》曰：“命門者目也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱命門為目，意指目是生命健康之門，臟腑氣血陰陽病變的指示器，通過目可以觀察到人的精神狀態(tài)，用以觀察機體生命盛衰?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！闭f明全身臟腑之精，向上匯集于目成目之精，向下貯藏于腎成腎之精，故目能視物，腎為身之本。目之精主明，為心之君火，生之本；腎之精主藏，為腎之相火，身之本。

2 目診的具體診察內(nèi)容

2.1 望目神 望目神指觀察眼睛是否有神，兩目最易傳神，故望目神是望目的首要內(nèi)容?！拔迮K六腑之精氣，皆上注于目”（《靈樞·大惑論》），而心主神明，目為心之外竅，故人體之神主要通過眼睛表現(xiàn)出來。若目光炯炯，精神內(nèi)含，為得神，說明精氣充盛，若病而有神，病多輕淺，預后良好；若目光呆滯，毫無神采，為失神，說明精氣虛衰，表明病情危重，預后不良?！端貑枴っ}要精微論》曰：“頭傾視深，精神將奪矣?！敝割^低垂不能抬，雙目深陷無光，為失神的表現(xiàn)。

2.2 望目色 望目色指望白睛、胞瞼、目眥等處的色澤。正常人的眼瞼和目眥紅潤，白睛、黑睛顏色正常而無雜色，角膜透明且均富有光澤。目色較神、態(tài)更為穩(wěn)定且易觀察，可為臨床診斷疾病提示方向?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的“五臟五色理論”亦可用于目診，《靈樞·邪客》云：“視目之五色，以知五臟，而決死生。”可見，望色在目診中有重要價值，如望白睛五色可從《靈樞·論疾診尺》中所述“目赤色者，病在心……黑在腎”，據(jù)此指導臨床望目色有助于輔助診斷病位。

2.3 望目形 望目形指望目的形狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有多處論及目的形態(tài)異常，包括胞瞼腫大、瞳孔變形、眼球內(nèi)陷等。《靈樞·玉版》曰：“白睛青，黑眼小，是一逆也?！笔窃诎b疽形成膿血時，出現(xiàn)白睛發(fā)青，瞳孔縮小，為逆證，提示病情危篤?！鹅`樞·論疾診尺》云：“視人之目窠上，微癰……風水膚脹也。”目窠上腫指其眼瞼浮腫，為診斷水腫的重要方法之一。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》的論述分析，風水誘發(fā)于外感，雖根本原因在腎，腎主調(diào)節(jié)水液代謝，但強調(diào)的是外感引發(fā)[4]。

2.4 望目態(tài) 望目態(tài)指望目之狀態(tài)，也有將其歸入望目形者?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中目態(tài)異?？煞譃殪o態(tài)和動態(tài)，具體表現(xiàn)有目開合失常、瞋目、目瞤瘛等，審察目態(tài)對診斷病因和疾病預后有一定幫助?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“五陰氣俱絕，則目系轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則目運；目運者，為志先死；志先死，則遠一日半死矣?！敝肝迮K精氣衰竭，則目轉(zhuǎn)而不能視，黑睛上翻，僅見白睛，出現(xiàn)神志昏迷等表現(xiàn)，很快就會死亡。

3 目診的具體作用和臨床價值

3.1 辨別病證性質(zhì)——辨病性觀察目的形、態(tài)有助于臨床分析疾病的病因和病性。目瞤瘛、目眴眴均指眼的不自主運動，而兩病性質(zhì)卻有不同。目瞤瘛指眼肌掣動，眼球抽搐，即現(xiàn)代醫(yī)學中的眼球震顫?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸吧訇栔畯?，大熱將至……目乃瞤瘛?！币蚪饎倌荆旧?，火復勝金，故少陽相火為復氣。若火熱之邪侵犯少陽上犯于目，火極動風，則可見雙目抽搐。而目眴眴指視物不明且有動搖感，屬腎瘧病的癥狀?！端貑枴ご摊憽吩唬骸澳I瘧者，令人灑灑然……目眴眴然，手足寒?！睘⑷皇切稳菪”愫蠛畱?zhàn)顫栗的樣子。瘧傷腎陽，陽虛則寒，致氣血津液凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，腎與膀胱相表里，則氣血難以循膀胱經(jīng)上行充養(yǎng)頭目，見目眴眴然。

目暝指人閉眼不想睜開，可分為生理狀態(tài)與病理狀態(tài)。人體陰陽平和，營衛(wèi)行其常，則晝精夜暝，為正常現(xiàn)象。而陰陽失調(diào)時出現(xiàn)“陰虛，故目不暝”（《靈樞·邪客》），以及《素問·本病論》中“陽明不退位，即春生清冷……目暝掉?！?，則均為病理狀態(tài)。前者因陰虛導致衛(wèi)氣不入于陰，陽盛則不寐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》十三方中的半夏秫米湯能調(diào)暢脾胃之氣，是調(diào)和營衛(wèi)法治療失眠的最早運用。后者為陽明燥金司天之氣不退，春天清冷之氣有余，木受金伐，寒邪襲肝，循經(jīng)犯目，從而表現(xiàn)出目暝的癥狀。

3.2 判斷病證部位——定病位望目色通常能提示疾病部位。目青指目眥及眼周發(fā)青?！鹅`樞·五閱五使》云：“肝病者，眥青?！笨梢姡壳嘭熤?。同時，肝臟受風也會導致目青。《素問·風論》云：“肝風之狀……診在目下，其色青?！敝冈\察肝風的癥狀時，不能忽視目下，目下或可見發(fā)青。五臟主五色，具體到某些疾病也不盡然。目赤指眼結(jié)膜充血，《素問·氣交變大論》認為目赤主要為肝之?。骸案文臼苄啊砍嗤幢{瘍?！贝送猓砍嗟膬?nèi)因還有癲癇、經(jīng)脈病等，外因則為自然環(huán)境氣候異常[5]。《素問·五常政大論篇》：“陽明司天，燥氣下臨，肝氣上從……脅痛目赤?！币鉃殛柮魉咎斓哪攴荩餁庀铝?，肝氣上行，故脾土受擾，凄滄清冷之氣經(jīng)常來臨，發(fā)病則表現(xiàn)為脅痛目赤。

目黃指白睛發(fā)黃?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為其為黃疸病病癥。究其病因，主要為濕熱疫毒或寒濕之邪留存于人體臟腑經(jīng)絡?！端貑枴わL論》曰：“風氣與陽明入胃……則為熱中而目黃?！敝赋鐾飧酗L邪可能導致目黃。風邪自陽明經(jīng)犯胃，循經(jīng)上行到目內(nèi)眥，如果不能將其祛于體外，久而化熱，發(fā)展為熱中病，可見目珠發(fā)黃?！鹅`樞·經(jīng)脈》還指出：“是主津所生病者，目黃口干?！奔词株柮鞔竽c經(jīng)所主津液不足，則火熱熾盛，故目黃口干，或泄或閉，應結(jié)合諸癥，辨其虛實，對癥論治。現(xiàn)代醫(yī)學認為，目黃還可能因長期服用含有黃色素的藥物，但此種目黃僅在嚴重時出現(xiàn)于鞏膜，其與黃疸鑒別點為接近角鞏膜邊緣黃色深、黃染重，黃疸反之。

3.3 細測病證進程——測病程目診對疾病的進程亦有提示作用，如《素問·玉版》云：“其色見淺者，湯液主治，十日已?！蔽囊庵赣^察面容五色的變化來辨別疾病深淺順逆。臨床也有將此法應用于指導觀察白睛絡脈，絡脈顏色較淡時，提示病情較輕，此時治療往往能取得較好的效果。戴眼最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，各家對于其含義說法不一，從其發(fā)展歷史及同時代相關詞含義考察，認為戴眼意為眼珠偏向一方[6]?！端貑枴と烤藕蛘摗吩疲骸巴痈哒咛柌蛔?，戴眼者太陽已絕?！敝改可弦暈樘柦?jīng)氣不足的表現(xiàn)，若見目上視且不能轉(zhuǎn)動，是病情加劇，太陽經(jīng)經(jīng)氣衰敗的表現(xiàn)。

3.4 預判病證趨勢——推病勢《靈樞·四時氣》曰：“睹其色，察其目……以知病之存亡也?！闭f明觀察目色、神態(tài)可以推測疾病預后?！端貑枴と烤藕蛘摗罚骸澳績?nèi)陷者死?！奔词侵鸽p目內(nèi)陷、毫無神彩，表明臟腑精氣衰竭，即將死亡。同樣以精氣衰亡預示死亡的還有《素問·脈要精微論》：“以長為短，以白為黑，如是則精衰矣?！敝改康囊曈X功能錯亂，長短不分，黑白顛倒，多為精衰之征象?！鹅`樞·寒熱》云：“反其目視之，其中有赤脈，上下貫瞳子……見赤脈不下貫瞳子，可治也?！敝羔t(yī)師翻開患者的眼皮診察，若眼內(nèi)見赤脈，上下貫穿瞳神，表明疾病加劇，看見一條赤脈，死期在一年……若出現(xiàn)赤脈，但未見下貫瞳神者，表明還可醫(yī)治?！端貑枴び駲C真臟論》云：“大骨枯槁……目不見人，立死；其見人者，至其所不勝之時則死?！敝笜O度虛弱的人若已目不可見，說明馬上就會死亡，若目尚能見，則迨肝臟所不勝的時候死亡。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》開系統(tǒng)論述目診之先河，其目診理論為望診內(nèi)容中的重要組成部分。陰陽五行學說是目診理論的哲學基礎，整體觀是其主要學術思想，眼部的病變不僅能反映自身的狀況，也可以反映整體的變化。目為命門說是指通過望目可以觀察到人的精神狀態(tài)，用以診察機體生命盛衰。肝、腎、心為內(nèi)在臟腑，肉眼并不直接可見，但它們與目在生理和病理上都有著密切的聯(lián)系，故此三臟發(fā)生病變時，眼部變化尤為明顯。臨床診治眼病，可以先通過望目的神、色、形、態(tài)來判斷臟腑情況，辨別疾病部位和性質(zhì)，提示疾病進程，反應病變機理，推測疾病趨勢，然后借助現(xiàn)代醫(yī)學器械等進一步作出診斷。由此可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》目診理論無論對于中醫(yī)眼科還是其他各科至今仍具有臨床價值和借鑒意義，對于現(xiàn)代中醫(yī)基礎研究和臨床研究也有指導作用，值得深入探究發(fā)掘。

[1]王今覺.談“望目辨證”的中醫(yī)學理論基礎[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2005，11(5)：324-325.

[2]彭清華.中醫(yī)眼科學[M].10版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：27-28.

[3]黃春英，李軍艷，鄭國慶.目命門說、玄府說與顱內(nèi)高壓癥視乳頭水腫[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(9)：2908-2910.

[4]董澤宏.內(nèi)經(jīng)密碼[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：117.

[5]付新偉，胥筱云.試論《內(nèi)經(jīng)》對目診的貢獻[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(6)：10-13.

[6]蔣重母.《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》詞語“戴眼”考證[J].常州工學院學報，2014，32(3)：72-74.