淺析小發(fā)汗法在風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽中的運用

衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江，衢州 324000

感染后咳嗽是指各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染，在急性期癥狀消失后仍然遷延不愈、病程超過3周的咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”[1]。感染后咳嗽在呼吸科門診中很常見，且近年來發(fā)病率較高，有逐漸上升的趨勢，癥狀頑固，遷延不愈，治療不及時可發(fā)展成為慢性支氣管炎或支氣管哮喘[2]，常對患者的工作和生活帶來重大影響。祖國醫(yī)學(xué)在治療感染后咳嗽方面有其獨特的優(yōu)勢，本文擬對風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽的病因病機與傷寒論小發(fā)汗法、小發(fā)汗方的機理進行比較探討，并結(jié)合實例，初步驗證小發(fā)汗法治療風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽的合理性。

1 中醫(yī)對感染后咳嗽的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染后咳嗽屬“外感咳嗽”“頑咳”“久咳”等范疇。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的病因以風(fēng)邪為主，常夾雜他邪為患，或寒、或熱、或燥，或濕[3]，臨床常見證候有風(fēng)邪犯肺、風(fēng)寒戀肺、風(fēng)熱郁肺與風(fēng)燥傷肺4種[4]。近年研究認(rèn)為風(fēng)寒戀肺證為感染后咳嗽的常見證型[5]。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽中風(fēng)寒戀肺型較多，其病因乃外感風(fēng)寒之邪后，由于治療不當(dāng)（如抗生素的過度使用）、素體肺氣偏弱或起居飲食不當(dāng)導(dǎo)致正氣不能完全驅(qū)邪外出，而致殘余之邪留戀肺系。而本證的基本病機為正氣不甚虛弱而邪氣亦不亢盛，殘余之邪留戀肺系，邪正相搏于肺，邪正雙方勢均力敵，相持不下，故以咳嗽遷延不愈為主要表現(xiàn)。因邪氣不盛，故風(fēng)寒表證的癥狀不明顯而以肺系癥狀為主。

2 小發(fā)汗法的淵源與小發(fā)汗三方

“小發(fā)汗”最早見于《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！贝藯l講述了太陽病八九日時出現(xiàn)定時發(fā)寒熱，熱多寒少，而且一天要發(fā)兩三次，沒有傳至少陽和陽明的征象，如果出現(xiàn)面紅身癢等陽氣拂郁在表的癥狀，宜用桂枝麻黃各半湯出下小汗。從該方的藥物用量上看，乃是取桂枝湯和麻黃湯的用量的各三分之一。因太陽之邪日久漸減，正氣已傷，這種正氣偏虛卻又有微邪在表的情況下,又不能不發(fā)汗,因此仲景采取了“小發(fā)汗”的方法，以輕劑使汗出邪散[6]。

隨后《傷寒論》第25條又云：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”與之前桂麻各半湯相比較，此證已經(jīng)大汗，正氣已虛，知本證較輕，發(fā)熱惡寒之狀一日僅發(fā)作兩次，故其治療方藥亦要輕于桂麻各半湯，遂取桂枝湯三分之二解肌以調(diào)營衛(wèi)、麻黃湯三分之一以發(fā)表祛邪，解肌之中寓有微發(fā)汗之力[7]，故從仲景的條文編排及處方上看，桂枝二麻黃一湯顯然亦屬小發(fā)汗法的處方。與麻黃桂枝各半湯相比，兩方藥味完全相同，只是桂枝芍藥略重，而麻黃杏仁略輕，故發(fā)汗、宣肺力量更弱。

再看《傷寒論》第48條：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之……”此條講述初得太陽病時發(fā)汗不透徹，因而逐漸轉(zhuǎn)入陽明，且表證未罷，為太陽陽明并病。由于仍有陽氣郁滯在表而見“面色緣緣正赤”，即太陽病證未罷，陽氣拂郁在表，故不能下，需“小發(fā)汗”。第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！贝藯l病機與48條相仿，寒邪束表日久，邪氣已有化熱之勢，故治療上不能用麻黃湯發(fā)汗以防過傷津液助長陽明燥熱，也不能下以防表邪內(nèi)陷，而應(yīng)選用桂枝二越婢一湯。此方為桂枝湯與越婢湯的合方，并制小劑而成。用小劑桂枝湯加麻黃微微解表以開郁，并加小劑石膏清解陽郁之熱，所以也屬小發(fā)汗的范疇。

因此，筆者認(rèn)為，由小劑量的麻黃湯宣肺解表再合小劑量的桂枝湯安中養(yǎng)液達(dá)到微微發(fā)汗，驅(qū)邪而不傷正，即是仲景“小發(fā)汗法”的本意，其代表方即是桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等，而共同的病因病機為表證未罷，正氣有所減弱，邪正相持于表。

3 小發(fā)汗與風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽的治療

國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定的風(fēng)寒戀肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)為：咳嗽頻作，呈陣發(fā)性或短時間持續(xù)嗆咳，遇冷加重，無?；蚩┥倭堪紫∑?，咽癢聲重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微膩，脈弦緊或弦滑。本病證因風(fēng)寒戀肺而至久咳，久咳必傷正，雖然正氣不甚虛弱但已有所傷，故其總的病因病機為正邪相持于肺系，邪不盛而正有所傷，應(yīng)以驅(qū)邪兼不傷正為主要原則。所以治療上在宣肺解表的同時必須兼顧保護陽氣津液，而這種治法同上文所提的小發(fā)汗法的機理相似。雖然“小發(fā)汗法”相關(guān)條文中所述癥狀并非以咳嗽為主，與風(fēng)寒戀肺型咳嗽的癥狀不甚相符，但肺主皮毛，皮毛主一身之表，兩者病機均為正邪相持在表，只是癥狀的側(cè)重點有所不同，故治療上可參照仲景的小發(fā)汗三方。因本證無里熱，故不選擇桂枝二越婢一湯，而對于桂枝麻黃各半湯還是桂枝二麻黃一湯的選擇，因桂枝二麻黃一湯中桂枝芍藥略重，麻黃杏仁略輕，宣肺力量更弱，而風(fēng)寒戀肺型咳嗽的主要癥狀還是肺系的咳嗽，故筆者認(rèn)為選用宣肺解表力量稍強的桂枝麻黃各半湯更適合該證。

4 病案舉隅

王某，女，35歲。2017年3月就診。3周前因受涼出現(xiàn)打噴嚏、鼻塞、流清涕、咽部不適等癥狀，自服“芙樸沖劑”無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量白粘痰，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療4d（具體藥物不詳），癥狀有所好轉(zhuǎn)，但遺留少許咳嗽，未予重視，咳嗽一直斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)至今，干咳為主，伴咽癢，遇冷空氣刺激則加劇，無發(fā)熱，無出汗，納便尚可，舌淡苔薄白，脈浮。查血常規(guī)示白細(xì)胞正常范圍。胸片示：雙肺無明顯異常。診斷：咳嗽（風(fēng)寒戀肺）。處方：桂枝9g，炙麻黃6g，炒白芍6g，杏仁10g，生姜6g，炙甘草6g，大棗4枚。水煎服，日1劑，分早、中、晚3次溫服。7劑后咳嗽愈。

按：本例因外感風(fēng)寒咳嗽失治導(dǎo)致風(fēng)寒余邪留戀肺系，咳嗽遷延不愈，故選用“小發(fā)汗”方之桂枝麻黃各半湯。該方以桂枝麻黃各半湯原方配比（桂枝1兩16銖，芍藥、生姜、炙甘草、麻黃1兩，大棗4枚，杏仁24枚），原方除杏仁、大棗外，其余主藥均為桂枝湯（桂枝3兩，炒白芍3兩，炙甘草2兩，生姜3兩，大棗12枚）與麻黃湯（麻黃3兩，桂枝2兩，炙甘草1兩，杏仁20枚）1:1合方，未加入其它任何止咳藥物，而一日三服法也是為了減輕發(fā)汗的力度，以免過汗傷正，單純以“小發(fā)汗法”祛除殘留在肺系的風(fēng)寒之邪，如是則邪去正安，肺之宣降功能恢復(fù)，咳嗽自平，證實了“小發(fā)汗法”的合理運用可以治療風(fēng)寒戀肺之久咳。

5 結(jié)語

本文通過對《傷寒論》小發(fā)汗三方的原文進行機制分析與研究，認(rèn)為其共同的病因病機為表證未罷，正氣有所減弱，邪正相持于表，而通過對風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽的證型研究，認(rèn)為其病因病機為正邪相持于肺系，邪不盛而正有所傷，兩者病因病機相近，故擬用小發(fā)汗法中更適合肺系咳嗽的桂枝麻黃各半湯來治療風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽，運用于臨床后也取得較好的效果，值得進一步去研究?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)之瑰寶，之所以成為經(jīng)典，在于仲景處方配伍精當(dāng)，而方中藥味之間的劑量配比亦有較高的研究價值。筆者認(rèn)為經(jīng)方的藥量配伍及煎服法很重要，臨證只要辨證準(zhǔn)確，配伍得當(dāng)，就能價廉而效佳。藥物的絕對劑量則受歷史、中醫(yī)炮制、藥品質(zhì)量、地域及患者體質(zhì)等因素影響，有待進一步大樣本研究和臨床實踐。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5):323-340.

[2]Capristo C,Rossi G A.Post-infectious persistent cough:pathogenesis and therapeutic options[J].Minerva Pediatr,2017,69(5):444-452.

[3]王碩,何龍,楊秀捷,等.感染后咳嗽中西醫(yī)研究現(xiàn)狀[J].北京中醫(yī)藥，2015,34(3):257-260.

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[5]吳峰妹,蔡敏,王學(xué)東.感染后咳嗽300例中醫(yī)證型觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2013,19(11):6-8.

[6]李宇銘.《傷寒論》表郁輕證三方研究(上)[J].國醫(yī)論壇,2012,27(3):1-3.

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[8]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:2-3.