符為民教授滋陰潛陽理血安神治療面肌痙攣

馬天牧 汪婭蓓 沈月紅 柏久蓮 汪永勝（指導(dǎo)） 閔敏（指導(dǎo)）

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210023 2.山東中醫(yī)藥大學(xué) 3.江蘇省中醫(yī)院

面肌痙攣是一種罕見的多發(fā)性病因性運(yùn)動(dòng)障礙，其特征是同側(cè)面神經(jīng)支配的肌肉不自主、單側(cè)、間歇性、不規(guī)則或強(qiáng)直性或陣攣性肌肉收縮障礙[1]。其發(fā)病機(jī)制暫不明確，絕大多數(shù)情況下的面肌痙攣主要是由于在腦干的根入口區(qū)處的動(dòng)脈和面神經(jīng)之間的結(jié)合而引起的。次要的可以由許多不同的壓迫（如腫瘤、動(dòng)靜脈畸形）或非壓迫性（如創(chuàng)傷、貝爾氏麻痹、中風(fēng)、多發(fā)性硬化）病變引起[2]。其發(fā)作往往與疲勞、精神緊張、睡眠不足、飲酒等諸多因素有關(guān)。該病發(fā)作時(shí)，面部肌肉的不自主抽動(dòng)，給患者的心理及社交帶來巨大困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而心理、生理問題往往又導(dǎo)致本病的加重。

面肌痙攣治療方法有很多，諸如西藥治療、物理治療、手術(shù)治療、中醫(yī)藥及針灸治療等。目前三種主流治療方法有微血管減壓術(shù)、肉毒桿菌毒素注射治療、口服抗驚厥藥物。三種治療方法均存在不足之處，微血管減壓術(shù)效果顯著，復(fù)發(fā)率較低，是目前主要的治療手段，但其雖是微創(chuàng)手術(shù)，仍有造成小腦、腦干、顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。肉毒素注射治療雖然效果立竿見影，但治療后患者常出現(xiàn)眼干、流淚、眼肌無力等不良反應(yīng)，同時(shí)其治療效果需要多次注射維持，且容易造成永久的面癱?？诜贵@厥藥物，往往不能治愈面肌痙攣，只能緩解臨床癥狀，故需要長期服用該類藥物，但過敏反應(yīng)及肝腎毒性往往限制了對該類藥物的使用[3]。中醫(yī)藥在治療疾病時(shí)，不僅注重病因病機(jī)，同時(shí)將飲食、環(huán)境、地域、季節(jié)等不同因素均納入辨證過程[4]。辨病與辨證相結(jié)合，因時(shí)、因地、因人而宜，且選藥天然，極大的減少了副反應(yīng)，價(jià)格低廉，臨床易于實(shí)施。

符為民教授，江蘇省名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)教授、主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從醫(yī)六十余載，熟讀經(jīng)典，深諳醫(yī)理，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅治多種疑難雜癥，對面肌痙攣的認(rèn)識(shí)頗有見地，辨證精準(zhǔn)，臨床療效確切。筆者有幸跟隨符為民教授臨診，受益匪淺，現(xiàn)將符為民教授運(yùn)用滋陰潛陽、理血、安神法治療面肌痙攣經(jīng)驗(yàn)整理報(bào)道，以饗同道。

1 尋病名：歸屬“筋剔肉瞤”“胞輪振跳”“瘈疭”“面風(fēng)”等

面肌痙攣是西醫(yī)的病名，祖國醫(yī)學(xué)中未有特定的病名與之對應(yīng)，但其臨床表現(xiàn)在祖國醫(yī)學(xué)中已有記載。如《傷寒論·太陽病脈證并治》言：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身 動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄秱骼碚摗肪砣唬骸隘€者筋脈急也，疭者筋脈緩也。急者則引而縮，緩者則縱而伸?；蚩s或伸，動(dòng)而不止者，名曰瘈疭?！盵5]《審視瑤函·睥輪振跳》則謂：“此癥謂目睥，不待人之開合，而自牽拽振跳出。乃氣分之病，屬肝脾二經(jīng)絡(luò)之患。人皆呼為風(fēng)，殊不知血虛而氣不知順，非純風(fēng)也。”[6]故本病可歸屬中醫(yī)“筋剔肉瞤”“胞輪振跳”“瘈疭”“面風(fēng)”等范疇[7]。

2 探病機(jī)：風(fēng)、瘀為標(biāo)，陰虛為本

古云：“高巔之上，惟風(fēng)可到?！盵8]《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“風(fēng)勝則動(dòng)?！币虼嗣婕’d攣發(fā)病的典型表現(xiàn)為面部肌肉的抽動(dòng)，其風(fēng)為首要致病因素。風(fēng)又有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別，外風(fēng)多為外感六淫，內(nèi)風(fēng)多為肝風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备沃魇栊?，調(diào)暢一身之氣機(jī)，氣能行血、行津液。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣不行血而成瘀，瘀亦能阻滯氣機(jī)，從而加重病情。肝為剛臟，體陰而用陽?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》言：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！盵9]12肝藏血，血為陰，故肝體為陰；肝主疏泄，內(nèi)寄相火，為風(fēng)木之臟，易動(dòng)風(fēng)化火，故功能屬陽。肝藏血，主筋，血虛無以養(yǎng)肝，肝之陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)，故筋脈拘急而發(fā)本病。肝氣主升，若水不涵木，血不養(yǎng)肝，導(dǎo)致肝氣升發(fā)太過，引動(dòng)肝風(fēng)，筋脈拘急，亦能發(fā)病[10]。

3 論治法：滋陰潛陽為主，佐以理血安神

3.1 滋陰潛陽法 符為民教授多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人物質(zhì)生活優(yōu)越，但生活節(jié)奏快，壓力大，容易勞逸失調(diào)、五志過極、嗜食肥甘厚膩等。這些不良生活習(xí)慣容易導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，氣機(jī)不暢，五臟功能受損，進(jìn)而生瘀、生火。瘀、火日久易致肝腎陰虛，陰虛無以制陽，內(nèi)引肝風(fēng)，從而發(fā)病。符為民教授認(rèn)為該病之本為陰虛，臨床以滋陰潛陽為基本治法，選方以一貫煎合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減為主。一貫煎出自清·魏之琇《柳州醫(yī)話》，為滋補(bǔ)肝腎之名方，滋水涵木法為該方組方原則。滋水涵木法基于中醫(yī)五行學(xué)說，肝屬木，腎屬水，水生木?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“北方生寒……腎生骨髓，髓生肝?！薄峨y經(jīng)·六十九難》提出：“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子?！盵11]水能生木，木虛故而滋水以補(bǔ)之。一貫煎方中運(yùn)用大劑量滋補(bǔ)腎陰之品。如方中重用生地黃為君藥，《本草發(fā)揮》載：“潔古云：生地黃性寒，味苦。涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足，治少陰心熱在內(nèi)?！盵12]佐以沙參、麥冬等滋補(bǔ)肺腎之陰之品，體現(xiàn)出金生水、水生木理論，從而滋水涵木以治本。面肌痙攣為機(jī)體上部疾病，為肝陽上亢、引動(dòng)肝風(fēng)，故而發(fā)病。肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等均為肝體不得肝血之濡養(yǎng)，導(dǎo)致肝氣升發(fā)太過，故治療面肌痙攣不但需要滋陰，亦要降肝氣、清肝火等方法。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯彌補(bǔ)了一貫煎的不足。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，該方以清、降為主，用龍骨、牡蠣、龜板、代赭石以重鎮(zhèn)降逆，川牛膝補(bǔ)肝腎、引火下行。符為民教授認(rèn)為方中最妙莫過于麥芽，其妙有三：一則方中運(yùn)用大劑量降逆之品，有違肝木生發(fā)之順性，故佐以生麥芽順應(yīng)肝木之性。二則方中大劑量滋膩礙胃之品，佐以生麥芽健脾養(yǎng)胃。三則方中加入生麥芽健脾以補(bǔ)土，土能克水，防止大劑量滋補(bǔ)腎水之藥導(dǎo)致腎水泛濫，同時(shí)體現(xiàn)補(bǔ)土以生水，木生于土中，土中出水，肝木才得以濡養(yǎng)。正如《外經(jīng)微言·腎水篇》言：“土能克水，而土亦能生水也，水得土以相，則土中出水，始足以養(yǎng)肝木而潤各臟腑。”[13]鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯亦體現(xiàn)“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜”的基本觀點(diǎn)。張介賓在《類經(jīng)附翼·醫(yī)易義》曰：“欲詳求夫動(dòng)靜，須精察乎陰陽，動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽?！盵14]以靜制動(dòng)，以清熱養(yǎng)陰鎮(zhèn)靜的方法來施治。

3.2 理血法 風(fēng)邪是導(dǎo)致面肌痙攣的主要致病因素?！夺t(yī)宗必讀·痹》曰：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！盵15]因此，治血以祛風(fēng)是治療風(fēng)病的基本大法[16]。治血包括活血、補(bǔ)血、破血等方法。病情較輕者常用當(dāng)歸、川芎、雞血藤等活血補(bǔ)血之品，從而達(dá)到治血以祛風(fēng)。但面肌痙攣患者在就醫(yī)時(shí)往往病程較久，久病入絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》曰“百日久恙，血絡(luò)必傷”“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”[9]367，故符為民教授善用蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲類藥來搜風(fēng)剔絡(luò)、破血去瘀。符為民教授取蟲蟻迅速走竄之特性，借其飛者升、走者降，從而達(dá)到破血逐瘀，搜風(fēng)剔絡(luò)之功[17]，用以治療面肌痙攣日久的患者，頗有療效。

3.3 安神法 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·六節(jié)臟象論》曰“肝者，罷極之本，魂之居也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》言“隨神往來者謂之魂”“肝藏血，血舍魂”“司疏泄者肝也”[18]，故肝主疏泄異常，往往伴隨著情志異常，情志異常往往導(dǎo)致肝主疏泄之功能障礙。本病常因精神緊張、情緒激動(dòng)、憂郁等原因被誘發(fā)或加重，而在入睡后或情緒平和后面部肌肉抽動(dòng)明顯減輕，故肝主疏泄功能正常，能夠減輕該病的病勢。正如“肝藏血”“夜臥血?dú)w于肝”，可見肝血充足，則陰能涵陽。符為民教授認(rèn)為肝主情志，心主神明，情志病，病位在心，病源在肝，應(yīng)責(zé)之心肝二臟[19]，故常用茯苓神健脾以安神，酸棗仁、夜交藤、合歡皮等養(yǎng)心以安神，青礞石、靈磁石、煅龍骨等重鎮(zhèn)以安神。

4 典型醫(yī)案

任某，66歲，女，南京人。2017年11月18日初診。自訴面肌痙攣2年余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診多次就診，予以卡馬西平、奧卡西平等抗驚厥藥物口服，現(xiàn)奧卡西平片0.3g,bid,po，自訴效果不佳，因擔(dān)心西藥副作用，遂來我院門診治療。刻下：患者眼部及頸部肌肉時(shí)有抽動(dòng)，緊張時(shí)更甚，伴心慌胸悶，夜寐不佳，納欠佳，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證屬陰虛陽亢，肝風(fēng)上擾。擬滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。處方：生地黃 15g，麥冬 12g，玄參 10g，醋龜甲 30g[先煎]，天麻 15g，鉤藤 30g[后下]，酸棗仁 45g，桑葉 10g，茯神 30g，炒白芍20g，葛根 20g，炙甘草 5g，生麥芽 30g，全蝎 6g，靈磁石 30g[先煎]，姜半夏 10g，陳皮 6g。14 劑，每日 1 劑，水煎溫服。囑奧卡西平暫不減量，并囑其清淡飲食，少吃海魚、老鵝、蝦、豬頭肉、叫公雞等腥葷發(fā)物。11月29日二診：訴藥后癥減，面部肌肉不自主抽動(dòng)較前稍緩解，夜寐不佳較前好轉(zhuǎn)，納尚可，近日情緒控制不佳，偶有頭昏頭痛，脅肋部脹痛，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨證仍為陰虛陽亢，肝風(fēng)上擾，仍治以滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。11月18日方藥基礎(chǔ)上去半夏、陳皮，加以蔓荊子10g、川楝子10g、黃芪15g、香附10g、當(dāng)歸10g。14劑，日1劑，水煎服，囑其奧卡西平0.15g，bid，po。

12月13日三診：患者自訴面部肌肉不自主抽動(dòng)較前明顯改善，夜寐好轉(zhuǎn)，納佳，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。辨證仍為陰虛陽亢，肝風(fēng)上擾，治以滋陰潛陽，平肝息風(fēng)。11月29日方藥基礎(chǔ)上加地龍 10g、珍珠母30g[先煎]，囑奧卡西平停藥觀察。

12月27日四診：患者自訴現(xiàn)偶有面部肌肉抽動(dòng)，余無特殊不適，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。原法有效，守法擬方，12月13日方藥基礎(chǔ)上加金礞石 30g[先煎]。14劑，日1劑，水煎溫服。之后繼予原方加減鞏固治療，三月后隨訪，面肌痙攣已基本控制。

按：該患者老年女性，年過七七，腎精虧虛，且平素情志不暢，肝郁氣滯，氣郁化火傷陰、傷血，腎屬水，肝屬木，腎水虧虛，水不涵木，肝無以得腎之化源，肝主筋，肝血不足無以濡養(yǎng)筋脈，故而發(fā)病。同時(shí)患者發(fā)病日久，久病入絡(luò)，其總病機(jī)為陰虛陽亢、肝風(fēng)上擾、瘀血阻絡(luò)。治療上當(dāng)辨標(biāo)本虛實(shí)。該患者陰虛為本，陽亢為標(biāo)，治當(dāng)標(biāo)本兼顧。以一貫煎為主方，資腎水以涵木從而治本，并合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯息風(fēng)潛陽，重鎮(zhèn)降逆。二診時(shí)，患者偶有頭昏頭重，符為民教授認(rèn)為此乃頭面之風(fēng)欲去之像，以蔓荊子清利頭目?！侗静菥V目》云：“蔓荊實(shí)，氣輕味辛，體輕而浮，上行而散，故所主者皆頭面風(fēng)虛之癥?！盵20]并佐以黃芪補(bǔ)氣健脾升提清陽，減輕頭昏頭重之癥狀。另加川楝子10g、香附10g、當(dāng)歸10g加強(qiáng)前方疏肝理氣養(yǎng)肝之功。三診時(shí)，患者面部抽動(dòng)癥狀明顯改善，符為民教授囑其西藥奧卡西平停藥，為防病情加重，加珍珠母平肝潛陽、安神定驚，地龍清熱、平肝、通絡(luò)。四診時(shí)患者癥狀基本控制，續(xù)予以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽予以善后。病人就診全程中符為民教授強(qiáng)調(diào)“三分治療，七分護(hù)理”，調(diào)護(hù)不當(dāng)往往是病情反復(fù)的原因之一，囑飲食宜清淡，易于消化，富于營養(yǎng)，少吃海魚、老鵝、蝦、豬頭肉、叫公雞等腥葷發(fā)物[21]，以防這些發(fā)物生內(nèi)火，劫肝腎之陰。

5 結(jié)語

面肌痙攣為臨床常見周圍神經(jīng)疾病，其病機(jī)尚不明確。本病常因精神緊張、情緒激動(dòng)、憂郁等情緒而被誘發(fā)或加重，因此本病常反復(fù)發(fā)作，臨床治療效果較差?，F(xiàn)本病的主流治療手段如微血管減壓術(shù)、肉毒桿菌毒素注射治療、抗驚厥藥物口服治療均存在諸多不足，臨床不易推廣。符為民教授從陰虛陽亢入手，認(rèn)為本病病機(jī)為陰不制陽，肝陽上亢，引動(dòng)肝風(fēng)，陰虛為該病之本，風(fēng)、瘀為該病之標(biāo)。本病非急證，故符為民教授采取“標(biāo)本同治”之法，以滋陰潛陽為基本大法，佐以理血、安神治療。此外，符為民教授特別注重病后調(diào)護(hù)，一方面本病癥狀控制后予以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽方藥善后，另一方面囑患者忌飲食，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”基本思想，因此臨床療效頗為滿意。符為民教授治療本病之方法簡單可行，易于基層推廣。

[1]Kuroda T,Saito Y,Fujita K,et al.Efficacy of levetiracetam in primary hemifacial spasm[J].Journal of Clinical Neuroscience,2016,34(3):213-215.

[2]Rudzinska M,Malec-Litwinowicz M,Grabska N,et al.Is hypertension a risk factor of hemifacial spasm[J].NeuRologia I Neurochirurgia Polska,2016,50(2):69-74.

[3]李世亭,王旭輝.面肌痙攣的診斷與治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(6):481-482.

[4]袁凱施,李冰,馬艷紅,等.郭勇教授辨治肝癌經(jīng)驗(yàn)探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2018,42(1):51-54.

[5]成無己.傷寒明理論[M].上海:上海人民出版社,2005:30.

[6]傅仁宇.審視瑤函[M].上海:上海衛(wèi)生出版社,1958:151.

[7]盧建蘭,張蕓.針灸治療面肌痙攣的臨床研究進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015,6(20):38-40.

[8]黃庭鏡.目經(jīng)大成[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1987:284.

[9]葉桂.臨證指南醫(yī)案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[10]李柱.從肝辨病治療面肌痙攣探究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(10):126-127.

[11]秦越人.黃帝八十一難經(jīng)[M].北京:學(xué)苑出版社,2007:208.

[12]徐彥純.本草發(fā)揮[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:14.

[13]陳士鐸.外經(jīng)微言[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:33.

[14]李柱.“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜”在腦病中的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(8):50-51.

[15]李中梓.醫(yī)宗必讀[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999:374.

[16]王國華,潘穆之.符為民教授中醫(yī)治療偏頭痛臨床經(jīng)驗(yàn)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2012,23(9):2375-2376.

[17]王永生,李運(yùn)倫,李正光.符為民運(yùn)用蟲類藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,44(5):13-14.

[18]朱丹溪.格致余論[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1985:3.

[19]洪善如.符為民教授辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2015,13(21):28-29.

[20]李時(shí)珍.本草綱目[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998:903.

[21]張秀勝.符為民教授運(yùn)用黃連溫膽湯臨證經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(12):151-152.