抑肝扶脾湯治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床應用

傅睿 陳明顯 李亞平 陸拯（指導）

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.浙江省中醫(yī)藥研究院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床最常見的功能性腸病之一，亞洲人群患病率為9.6%，我國患病率為5.6%～11.5%，其中腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBSD）發(fā)病率占IBS的21%～74.1%[1-4]。該病發(fā)病機制目前尚未完全闡明，西醫(yī)臨床以對癥治療為主，療效尚欠滿意，而中醫(yī)藥治療有一定優(yōu)勢，并已成為本病診療方案的重要組成部分[5-7]。抑肝扶脾湯是我院第二批全國名老中醫(yī)藥專家傳承指導老師陸拯教授治療IBS-D的驗方，臨床應用已三十余年[8]。本文通過分析IBS-D的病機與治法，探討抑肝扶脾湯治療IBSD的臨床應用。

1 肝脾不和有主次，抑肝扶脾分輕重

IBS-D主要表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，排便后可改善，常伴有排便習慣的改變，與中醫(yī)之“痛瀉”極為類似，歷代醫(yī)家多認為是土虛木乘、肝脾不和、脾受肝制、運化失常所致。肝脾不和是發(fā)病主因，調和肝脾是主要治法。脾主運化，肝主疏泄，因此肝脾不和主要表現(xiàn)為以下三種情況：一為“肝氣乘脾”，肝旺為主，表現(xiàn)為肝氣乘脾，而脾本身不一定虧虛，而是受到了克制；二為“脾虛肝乘”，脾虛為主，表現(xiàn)為脾氣虧虛，無法承受肝氣的正常疏泄；三為“肝郁脾虛”，肝氣較旺，而脾氣亦虧虛，兩者并存并重。

以上三種情況雖有輕重、緩急之不同，但最終都會導致肝脾失調，且肝脾互為影響。臨證當辨明肝旺、肝實、肝郁與脾虛之孰輕孰重，以明確抑肝、柔肝、疏肝、健脾、補脾之主次輕重?！案螝獬似ⅰ闭?，治當柔肝和脾，以柔肝為主，適當佐以健脾之藥，肝氣平和，自然不去乘侮脾土，受制之脾土自復；“脾虛肝乘”者，治當補脾疏肝，以補脾為主，適當佐以疏肝之藥，脾氣健旺，自然可以秉受肝氣的正常疏泄；“肝郁脾虛”者，治當抑肝扶脾，平抑肝旺、條達肝郁與扶助脾氣并舉。針對上述三證，陸拯教授分別以自擬新加痛瀉要方、醒脾化濕湯和抑肝扶脾湯治之[9-10]。

臨床上肝郁脾虛證往往最為常見，且因脾虛與肝郁并存并重，互為影響。病勢轉化過程中，倘肝郁好轉，而脾虛加重，則又引致肝氣來乘，致肝氣偏旺之象；倘脾虛好轉，而肝郁加重，則肝木復來乘脾，致脾氣虧虛之候。故肝郁脾虛證病情更加纏綿，且易復發(fā)，尤須加以重視。肝郁脾虛初始，肝脾之損傷相對較輕，及時調治即可恢復肝脾平衡。但若病因不去，致反復發(fā)作者，肝脾損傷加重，則病勢易反復，亦可引起他臟病變?；蚶奂靶?，心為五臟六腑之大主，心主神明，可致心神失寧，心血暗耗，肝脾損傷也會加重；或累及腎，腎者先天之本，寓元陰元陽，可致脾失溫煦，肝失滋潤，肝脾損傷難愈。故此時需在抑肝扶脾之基礎上，兼顧寧心安神、溫補脾腎，方能促進肝脾平衡并穩(wěn)固之。

抑肝扶脾湯針對肝郁脾虛證而設，治療突出抑肝與扶脾并重，適用于IBS-D肝郁脾虛、脾失健運、肝失疏泄、肝脾不和所致泄瀉，腹痛時緩時劇，病勢纏綿，可隨情志變化而改變，兼有胸脅脹滿、抑郁善太息、噯氣頻作、不思飲食、多夢、舌淡胖、有齒痕、脈弦細者。方中白芍緩急止痛，白術健脾燥濕，黃連清胃理腸，吳茱萸溫肝開郁，升麻升發(fā)清陽，合歡皮調氣和血。諸藥配伍，共奏抑肝扶脾、緩急止痛、祛濕止瀉之功效，可使肝平脾健、氣行濕祛、肝脾和調。臨床研究已證實，抑肝扶脾湯對IBS-D有較好的療效，且能有效緩解腸道癥狀，改善大便性狀及頻率，改善中醫(yī)證候，提高生活質量[11]。

2 炮制配伍重療效，肝脾同調治痛瀉

2.1 白芍白術，柔肝健脾 白芍有生藥、酒炒藥、炭藥三種。生者味苦酸，性微寒，以斂陰潛陽、平肝止暈力勝，用于眩暈、瘈疭等；酒炒后性平，以養(yǎng)血益肝、緩急止痛力強，用于月經(jīng)不調、脘腹疼痛等；炒炭則以柔肝和脾、止瀉止痢力專，用于泄瀉、痢疾等[12]284。因白芍經(jīng)酒炒后，其酸寒之性得緩，能增強活血、止痛的功用，故本方選用炒白芍或焦白芍，一般用量為12～15g，若腹痛甚者，可用至20～30g。白術有生藥、炒藥、炭藥三種。生者味甘苦，性溫，以健脾燥濕力勝，用于水腫水飲、風濕痹痛等；炒后健脾益氣力強，用于脘腹痞滿、中氣下陷、氣虛自汗等；炒炭以健脾止瀉力勝，用于脾虛泄瀉等[12]319。因白術炒后減少燥性，功偏補脾，故本方選用炒白術或焦白術，一般用量為15～20g。

白術甘苦溫燥，入脾經(jīng)，功擅健脾燥濕，以助運化；白芍酸甘寒潤，入肝經(jīng)，長于柔肝養(yǎng)陰、緩急止痛?！夺t(yī)學衷中參西錄》謂白術“善健脾胃，消痰水，止泄瀉”[13]，《醫(yī)學啟源》謂白芍“安脾經(jīng)一也，治腹痛二也，收胃氣三也，止瀉利四也，和血（脈）五也，固腠理六也……瀉肝補脾胃”[14]155。肝為剛臟，體陰而用陽，脾為濕土，易傷陽氣，白術甘苦和陽護脾，白芍酸甘化陰護肝，二者一陰一陽，合而既能祛邪，又符合肝脾生理功能。本方取白術健脾溫中燥濕，白芍柔肝緩急止痛，相使為用，能于土中瀉木，調肝和脾，切中病機。

2.2 黃連吳萸，溫肝厚脾 黃連有生藥、炒藥、姜炒藥、酒炒藥四種。生藥大苦大寒，以瀉火解毒力專，多用于溫病壯熱、熱毒壅盛和火邪迫血妄行等；炒藥以清熱燥濕、理腸止利力強，多用于胃腸濕熱、泄瀉痢疾等；姜汁炒則性偏平和，以清熱燥濕、和胃止嘔力勝，多用于濕熱內阻、胃失和降、惡心嘔吐等；酒炒以清心除煩力強，多用于心火偏旺、失眠驚悸等[12]61。本方選用炒黃連，一般用量為5～6g。吳茱萸有生藥和泡藥兩種。生藥味辛苦，性溫，有毒，不作內服，多為外用，以散寒定痛力勝，多用于口瘡口疳、濕疹瘙癢、牙齒疼痛等；泡吳萸散寒定痛等作用雖遜于生藥，但可作內服，多用于頭痛嘔吐、寒疝、腳氣、痛經(jīng)等[12]273。本方中泡吳茱萸一般用量為2～3g。

吳茱萸味辛苦性熱，入肝經(jīng)，功能散寒止痛、溫中止嘔、助陽止瀉；黃連味苦性寒，入胃經(jīng)，功能清熱燥濕、瀉火解毒。吳茱萸配伍黃連，辛苦能散結滯，且吳茱萸之辛熱烈性、毒性減輕，而祛寒溫中不減；黃連配伍吳茱萸，黃連之大寒緩和，而清熱瀉火不減。兩者反佐，苦辛化陽，苦寒堅陰，溫熱祛寒不損陰液，寒涼清熱不傷陽氣，因寒因熱可治，因虛因實能療，合而有散結止痛、和胃止嘔、暖脾止瀉作用。

需要特別指出的是，吳茱萸反佐黃連藥對，臨床頗為常用，如《丹溪醫(yī)集》左金丸[15]，但左金丸黃連用量為6份，吳茱萸為1份，主要用于清肝瀉火、降逆止嘔，與本方取黃連厚脾清胃理腸、吳茱萸溫肝開郁化滯之義不同。本方用量一般為黃連5份或6份，吳茱萸2份或3份。

2.3 合歡升麻，和肝清脾 合歡皮只有生藥一種，本方中用量一般為15～20g。升麻有生藥、蜜炙藥、炭藥三種。生藥味甘辛，性微寒，以發(fā)表透疹、清熱解毒力勝，多用于麻疹初起、口舌生瘡等；蜜炙后升舉陽氣力強，多用于氣虛下陷、少氣懶言、倦怠乏力、脘腹重墜、子宮下垂、下利脫肛等；炒炭后則止利作用增強[12]70。故本方取其炒炭藥，用量一般為6～10g。

七情所傷，五志過極，影響肝之疏泄，使肝氣郁滯，肝脾失和；心主神志，為君主之官，臟腑生理功能的正常調控均有賴心氣的調節(jié)。合歡皮味甘性平微溫，入肝、心經(jīng)，功能疏肝調心、和肝氣、緩心氣，《本草匯言》言其“有開達五神，消除五志之妙應也”[16]，并入血分，功能調氣和血。升麻味辛微甘性微寒，入脾經(jīng)，功能升發(fā)清陽，散風勝濕。升麻能升舉脾中清氣，使清氣得升，濁氣得降，則中焦氣機調暢，升降功能恢復。同時升麻亦是足太陰脾引經(jīng)要藥，《醫(yī)學啟源》謂其“若補其脾胃，非此為引不能補”[14]133。合歡皮與升麻，一陽一陰，甘辛化陽和中，甘寒滋陰清中，兩者配伍，能疏肝脾、暢情志、和氣血。

2.4 白芍合歡吳萸，抑肝暢中 在IBS-D肝郁脾虛證中，肝的病機主要體現(xiàn)在三方面。一是肝氣偏旺或肝陰不足：肝氣偏旺，橫逆犯中，或肝陰不足，血不養(yǎng)肝，陰不斂陽，肝之疏泄亦失常。白芍柔肝陰、和肝血、斂肝氣，肝氣平則無以犯脾，肝陰血充足可制約肝之陽氣，使之不致疏泄太過。二是肝氣郁滯：肝氣郁結，疏泄功能減弱，而脾胃氣機運動亦失其常，清氣在下，濁氣在上，氣機不暢，經(jīng)絡不通，不通則痛。合歡皮疏肝氣開郁結，使肝氣暢達，脾土得疏。三是肝經(jīng)寒濕：脾胃受損，運化、升清不及，則寒濕內生，兼或外有寒濕侵襲，內外合邪，濕郁厥陰，則導致肝經(jīng)寒濕。寒濕稽留不去，進而影響肝的疏泄功能。吳茱萸溫肝寒、燥濕濁、開郁滯，寒濕去而濕濁降，肝之疏泄復常。

可見，IBS-D肝郁脾虛證之肝郁有肝陰不足、肝氣偏旺、肝氣郁滯、肝經(jīng)寒濕四種不同病變，抑肝暢中包含養(yǎng)肝陰、斂肝氣、疏肝郁、溫肝寒四種治肝之法，調和肝之寒熱虛實，兼顧肝之氣血陰陽。臨床應用時，可根據(jù)不同病變的輕重加減用藥。如肝陰血不足者，白芍配甘草補養(yǎng)肝陰，增強緩急止痛之力；肝氣偏旺者，白芍配烏梅酸斂肝氣，促進澀腸止瀉之功；肝氣郁滯者，合歡皮配柴胡疏肝解郁，提升安神寧心之效；肝經(jīng)寒濕者，吳茱萸配干姜溫肝散寒燥濕，加強溫中止痛之力。

2.5 白術升麻黃連，扶脾緩中 在IBS-D肝郁脾虛證中，脾的病機主要體現(xiàn)在三方面。一為脾胃氣虛：脾氣既虛，則容易受肝木之克制。脾氣虛弱，運化失健，則肝木乘侮。脾惡濕，苦以燥濕，脾欲緩，甘以緩之，白術味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津，且其性最溫，又可溫中燥濕，使脾土不受肝木之克。二為升降失常：脾虛升清無力，運化不足，則清氣不升而下降；胃主降濁，胃不降逆，則濁氣上逆。升麻一則提舉清陽，清陽升則濁陰降，升降復常，二則為補脾胃藥之引。白術健脾胃，土旺則清氣善升，精微上奉，濁氣得降，糟粕下輸。三為寒熱交錯：脾為太陰，其氣易虛，虛則生寒；胃為陽明，受邪易實，實則生熱。寒熱錯雜，中焦滯滿，若肝氣乘侮，或濕邪相勝，或清氣失升，則上逆為嘔，中滯為痞，下泄為瀉。黃連通因通用，有熱能清，有火能瀉，有濕能除，能通滯滿、瀉胃降濁，合白術、升麻溫清并用，補瀉兼施，使寒散熱清，升降復常。

因此，IBS-D肝郁脾虛證之脾虛有脾胃氣虛、升降失常、寒熱交錯三種不同病變，扶脾緩中包含健脾運、升脾陽、調寒熱三種治脾之法，調和脾之寒熱虛實，斡旋脾胃之氣機升降。臨床應用時，可根據(jù)不同病變的輕重加減用藥。如脾胃氣虛、中氣下陷者，白術配黃芪溫補脾胃，且升提脾氣；氣虛濕重者，白術配蒼術加強健脾燥濕；升降失常者，升麻配柴胡升提清陽之力倍增；寒熱交錯者，黃連配干姜辛開苦降，增進平調寒熱之功。

3 肝郁脾虛及心腎，驗案舉隅示應用

3.1 肝郁脾虛案 高某某，男，25歲。2013年6月22日初診，主訴：泄瀉反復發(fā)作6年，加重1個月?；颊?個月前情緒波動較大，開始出現(xiàn)腹痛腹瀉，一日三四次，瀉后腹脹好轉，大便稀溏，時夾不消化食物。追問病史得知6年前高中時已有類似發(fā)作，工作后因壓力較大，加之飲食欠規(guī)律，再次反復。西醫(yī)診斷為IBS-D，曾服益生菌、匹維溴銨等療效欠滿意。診見形體偏瘦，面色少華，脘腹脹滿，神疲乏力，舌淡胖、苔薄白膩、脈弦滑。證屬肝郁脾虛，治當抑肝扶脾。處方：炒白術15g，炒白芍 15g，升麻炭 6g，合歡皮 15g，炒川連 5g，吳茱萸 2g，煨木香 10g，炒枳殼 10g，地骷髏 20g，焦六曲20g，炒麥芽20g，炙甘草5g。共7劑，每日1劑，水煎分服。2013年6月29日二診：大便較前成形，日行一次，腹痛未作，舌苔薄凈，脈小滑。守方，再服14劑以資鞏固。一年半后又類似發(fā)作一次，如前法調理2周后穩(wěn)定。

按：本例IBS-D患者少年時發(fā)病，蓋因學業(yè)壓力不能緩解，肝氣郁結，且形體偏瘦弱，面色少華，大便偏溏，可知脾氣不足。因肝郁而病起，因脾虛而病進，兩者互相作用。工作后壓力較大，加重原有之肝郁脾虛，加之飲食欠規(guī)律，脾虛運化失健，飲食難消，積滯不化則作瀉。以抑肝扶脾湯加煨木香、炙甘草行氣和中止痛，炒枳殼、地骷髏去滯消脹，焦六曲、炒麥芽疏肝和脾、消食止瀉。二診大便基本成形，繼續(xù)鞏固?；颊哂竽暧嘤忠蛩紤]勞倦病情復發(fā)，再調乃安。這一點尤須引起重視，不論治療過程中，還是治愈后，時刻不忘將息調養(yǎng)，方能全效。

3.2 肝脾及心案 沈某，女，44歲。2015年7月14日初診，主訴：泄瀉反復發(fā)作10年，加重2周。自述近10年工作緊張，大便不調，或溏或結，近2周來臍腹不適或隱痛，遇寒或緊張即有泄瀉。西醫(yī)診斷為IBS-D，患者因不滿意西藥療效而求診中醫(yī)。診見面色黯黃，焦慮不安，睡眠欠佳，夢多易醒，舌苔薄凈、根膩，脈緩帶弦。證屬肝郁脾虛、心神失寧，治當抑肝扶脾、寧心安神。處方：炒白術20g，炒白芍20g，升麻炭8g，合歡皮20g，炒川連 6g，吳茱萸 3g，炮姜炭 8g，琥珀 5g，靈芝20g，葛根 15g，石菖蒲 8g，炙甘草 5g。共 7劑。2015年7月21日二診：泄瀉未作，大便仍溏，睡眠不佳有所好轉，面色少華，舌苔薄凈，脈緩滑。守方，再服14劑。2015年8月20日三診：泄瀉未作，大便溏薄較前好轉。守方，炮姜炭改干姜4g，共14劑。用藥同時囑調暢情志，防寒保暖，如此加減治療2個月余，諸癥平穩(wěn)，泄瀉未作。2年后因他病就診告知一直未作。

按：本例IBS-D患者痛瀉之誘因，一為工作壓力大，情志不暢，致肝氣郁結；二為頻繁出入空調房，冷熱不調，寒氣內侵，加重原有之脾虛。且患者生活工作壓力較大，勞心費神，女性尤易多愁善感，往往累及心神，形成肝郁脾虛、心神失寧之證。以抑肝扶脾湯合炮姜炭、炙甘草溫中止痛瀉，琥珀、靈芝寧心安神，葛根、石菖蒲升陽止瀉、開竅安神，全方共奏抑肝扶脾、寧心安神、溫中止瀉之功。三診時因泄瀉已止、舌苔已凈半月余，故去炮姜而改用干姜溫中散寒固本。用藥同時配合暢情志、慎寒熱，驅除病因，療效鞏固。

3.3 肝脾及腎案 王某某，女，70歲。2014年11月3日初診，主訴：泄瀉反復發(fā)作20余年，加重1個月。近20余年來，大便泄瀉，日行多則十余次，少則三四次，便后仍有便意，西醫(yī)診斷為IBS-D。1個月前因七情太過，加之夜間受寒，開始出現(xiàn)腹痛作瀉，日行三四次，多見于凌晨4～5點，足底發(fā)涼，腰部酸冷，舌苔薄黃中微剝，舌底脈絡紫黯，脈寸關沉弦、尺弱。證屬肝郁脾虛、腎失溫煦，治當抑肝扶脾、溫腎止瀉。處方：炒白術20g，炒白芍 20g，升麻炭 10g，合歡皮 20g，炒川連 6g，吳茱萸2g，炒柴胡6g，炒黨參20g，炒山藥20g，鹽續(xù)斷15g，鹽杜仲15g，炙甘草5g。共7劑。2014年11月10日二診：腹瀉已止，現(xiàn)大便溏薄，每日二三次，足底、腰部不適感減輕，舌苔薄黃。守方，再服7劑。2014年11月17日三診：泄瀉未作，大便每日一二次，基本成形，足底涼與腰部酸冷緩解。守方，去炒柴胡，炒白術減至15g，升麻炭減至6g，共14劑。用藥同時囑家屬與患者多加溝通，緩解不良情緒，并慎風寒生冷，用藥加減治療3個月，諸癥平穩(wěn)，泄瀉未作。1年后其子就診告知患者平時因飲食不慎或受寒仍會發(fā)生泄瀉，但已無早前諸藥罔效之苦惱，適當用藥就能較快緩解。

按：本例IBS-D患者發(fā)病表現(xiàn)為五更瀉。五更瀉先賢多責之于腎，明清以降，秦景明、葉天士等醫(yī)家意識到肝旺亦為之由，前者提出肝火可致五更瀉，后者論述肝脾不和之五更瀉，至清代張聿青明確提出“肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，木氣旺時，輒乘土位也”[17]，主張從肝論治。詳查本案，患者中年起病之時，并無腎虛之候，僅以肝郁脾虛見證，但因不夠重視，未及時治療，飲食起居情志亦常有不調，逮本次就醫(yī)時，病已20余年，一來久病及腎，二來年老體衰，致肝郁脾虛累及腎。肝氣郁滯，橫逆犯脾；脾氣不足，清陽欠升；腎陽不足，溫煦欠力。故一旦情緒波動，或感受風寒，或生冷傷中，則肝氣復郁，脾氣愈損，腎陽愈虧，疾病發(fā)作。治療時當抑肝扶脾，兼顧溫腎。首診以抑肝扶脾湯伍炒柴胡、炒黨參增強疏肝健脾，炒山藥、炙甘草兼顧脾腎，鹽續(xù)斷、鹽杜仲溫腎止瀉。三診因泄瀉已止半月余，藥不過病，故去柴胡而減白術、升麻用量。囑患者保持良好的心態(tài)，注意規(guī)律飲食作息，以防病情反復。

肝脾不和是IBS-D主要病機，肝郁脾虛是其中最常見且易復發(fā)的證型，治療的重點在于調節(jié)肝脾功能，并使兩者能夠保持平衡。案一以肝郁脾虛為主，因情志過極引動肝郁或受寒傷食加重脾虛發(fā)病，肝脾之損傷亦相對較輕，往往短時間用藥即可恢復肝脾平衡。案二肝脾損傷已累及心神，表現(xiàn)出失眠多夢、食少體倦、面色無華等心血暗耗、心神失寧的癥狀，心神損傷又會影響肝脾功能，治療應當抑肝扶脾，兼以寧心安神，目的亦為促進肝脾平衡。案三老年患者病程較長，久病及腎，表現(xiàn)為畏寒更甚，晨起即瀉多見，此為肝郁脾虛，累及腎陽，治當抑肝扶脾，兼以溫腎。愈后亦當溫補脾腎，以求穩(wěn)固肝脾?？傊∫?、祛病邪、調寒熱、暢氣機、寧心神、溫腎陽等，均為圍繞肝郁脾虛這一核心病機的治療手段，目的都是為了使肝脾達到并保持平衡的狀態(tài)。

4 結語

本文探討了IBS-D的中醫(yī)病機與治法，以及名老中醫(yī)驗方抑肝扶脾湯的中藥配伍要義與臨床應用，認為“肝脾不和”是本病的核心病機，且肝脾損傷有輕重、緩急之不同而分肝氣乘脾、脾虛肝乘、肝郁脾虛等。其中肝郁脾虛者最為難治且易復發(fā)。肝郁脾虛者肝氣較旺而脾氣亦虛，二者并重，其勢難解，治當疏肝解郁與扶助脾氣并舉，抑肝扶脾湯即為此而設。通過白芍與白術、合歡皮與升麻、吳茱萸與黃連的不同配比，對應肝、脾的不同損傷程度，并選取適當?shù)呐谥品椒ㄒ郧笞罴询熜?。肝郁脾虛者若未能得治，病因不去或復又感邪，致反復發(fā)作，肝脾損傷加重，累及心腎，故在實際應用時，當明辨病機，根據(jù)肝郁脾虛程度輕重以及累及心腎受累程度之不同，兼以安寧心神，或溫補腎陽，終達肝脾平衡之目的。通過上述對抑肝扶脾湯臨床應用的研究，可以進一步明確其臨床應用范圍，能為臨床上最為纏綿難治的IBS-D肝郁脾虛證提供有效的方法。

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