腹腔鏡與開放手術治療腹壁切口疝的臨床效果比較

黃坤寨+張福星+黃小蓉

[摘要] 目的 觀察及分析針對腹壁切口疝患者分別施行開放切口疝修補術（OVHR）和腹腔鏡切口疝修補術（LVHR）治療的臨床價值，旨在比較兩種手術方案的優(yōu)劣。 方法 選擇2014年1月～2017年7月間本科室接收的90例腹壁切口疝患者，對其臨床資料進行回顧性分析，按照其施行的手術方案，將其中選擇OVHR術式治療的40例患者分為對照組，選擇LVHR術式治療的50例患者為試驗組。手術過程中記錄兩組的手術操作時間與出血量，術畢后對兩組的住院時間與并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。 結果 兩組的手術操作時間對比差異不顯著（P>0.05）；與對照組比較，試驗組患者的手術出血量更少，住院時間更短，術后疼痛發(fā)生率更低（P<0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 腹壁切口疝患者確診后施行LVHR術式具備微創(chuàng)、術后恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，值得醫(yī)護人員借鑒。

[關鍵詞] 腹壁切口疝；開放切口疝修補術；腹腔鏡切口疝修補術；并發(fā)癥；復發(fā)

[中圖分類號] R656.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0050-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical value of open incisional hernia repair（OVHR）and laparoscopic incisional hernia repair（LVHR）in patients with abdominal incisional hernia， so as to compare the upsides and downsides of the two surgical regimens. Methods From January 2014 to July 2017， 90 patients with abdominal incisional hernia who were received in our department were selected， and the clinical data were retrospectively analyzed. According to the differences of implementation of surgical regimens， 40 patients who selected OVHR were divided into control group， and 50 patients who selected LVHR were divided into the study group. During the operation， the operation time and the amount of bleeding were recorded in both groups， and the time of stay and the occurrence of complications were recorded after the operation in both groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）； compared with the control group， the amount of surgical bleeding in the study group was less， the time of hospital stay was significantly shorter， and the incidence rate of postoperative pain was lower（P<0.05）， while the difference of the incidence rate of other complications was not significantly different（P>0.05）. Conclusion LVHR operation has the advantages of minimal invasion， fast postoperative recovery and mild pain in the patients diagnosed with incisional hernia of abdominal wall， which is worthy of being learned from by medical staff.

[Key words] Abdominal incisional hernia；Open incisional hernia repair（OVHR）；Laparoscopic incisional hernia repair（LVHR）；Complications； Relapses

腹壁切口疝為行腹部手術治療患者術畢后的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生率居于多種腹外疝的第3位[1]，通常情況下該疾病無法自愈，需行手術方案處理，常用的手術方案包括單純組織縫合修補術、開放切口疝修補術（open incisional hernia repair，OVHR）、腹腔鏡切口疝修補術（laparoscopic incisional hernia repair，LVHR）等[2，3]。其中單純組織縫合修補術雖然具有技術成熟、操作難度輕等優(yōu)點，但大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，針對較大的腹壁切口疝采用單純組織縫合修補術處理后往往容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且復發(fā)率很高[4]，從而對患者的術后康復及日常生活質量造成了嚴重的影響。近年來，大量的臨床醫(yī)師針對腹壁切口疝患者施行切口疝補片修補方案開展治療，且獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)今常用的切口疝補片修補方案包括OVHR術、LVHR術等兩種，故為了觀察及比較以上兩種術式的臨床價值，選擇2014年1月～2017年7月間本科室接收的分別施行OVHR術與LVHR術治療腹壁切口疝患者90例，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年7月間本科室接收的90例腹壁切口疝患者，納入標準：（1）90例患者均滿足中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會制定的《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》[5]內的診斷標準；（2）切口瘢痕均較為穩(wěn)定；（3）均滿足相關手術指征；（4）均未出現(xiàn)感染；（5）均簽字同意，且自愿參與本研究；（5）經(jīng)本院醫(yī)學倫理研究委員會批準通過。排除標準：（1）合并嚴重器官性疾病者；（2）合并其他手術禁忌證者；（3）切口瘢痕不穩(wěn)、合并感染者；（4）合并精神疾病或障礙者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，根據(jù)患者的手術方式選擇，按照其施行的手術方案區(qū)別，將其中選擇OVHR術式治療的40例患者為對照組，其中男16例，女24例；年齡25～76歲，平均（55.17±12.64）歲；平均缺損面積（94.07±23.87）cm2；疝部位：中線疝25例，側腹壁疝15例。選擇LVHR術式治療的50例患者為試驗組，其中男21例，女29例；年齡26～79歲，平均（55.64±13.04）歲；平均缺損面積（94.97±23.27）cm2；疝部位：中線疝31例，側腹壁疝19例。兩組的以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組40例確診后施行OVHR術治療，可分成腹膜前置補片修補術與腹腔內網(wǎng)片修補術等2種術式，本組患者中行腹膜前置補片修補術者15例，行腹腔內網(wǎng)片修補術者25例。手術操作內容如下：（1）腹膜前置補片修補術：術前術者應對疝環(huán)和需分離組織范圍進行準確的標記，圍繞患者原有的手術作一梭形切口，切除其上的瘢痕和多余皮膚，經(jīng)皮下組織開始到疝囊進行游離，明確疝囊后對疝囊附近粘連進行松懈，將疝囊暴露后，朝疝環(huán)四周游離腹橫筋膜與腹直肌后鞘間隙，對腹直肌前鞘腹側到疝環(huán)外5.0 cm位置進行游離。將疝囊切開后，將疝中的容物回納，將多余疝囊切開，且對疝囊進行縫合。把補片于腹直肌后鞘和腹橫筋膜間平鋪，注意補片四周需超過疝環(huán)周圍約5.0 cm，于疝環(huán)四周把補片固定在四周的腱膜及肌肉之下。針對創(chuàng)面行詳細止血。表面常規(guī)給予引流管留置，切口旁邊另作一開口引出。給予可吸收縫合線對皮下組織進行縫合，以皮膚縫合器對切口進行縫合，盡可能降低縫線反應和脂肪液化，以促進切口的愈合。（2）腹腔內網(wǎng)片修補術：取防腹腔粘連的復合材料進行修補，術前常規(guī)協(xié)助患者完善腸道準備，給予尿管、胃管留置。采用與腹膜前置補片修補術同法明確疝囊，將疝囊切開后，不需要完全游離疝環(huán)的各層次，將疝囊及其中容物的粘連進行分離后，解剖出適當范圍的腹壁，需超出疝環(huán)邊緣5.0 cm以上。取恰當補片，邊緣距離級進模缺損緣需超過5.0 cm，把缺損和補片對準后，于擬穿刺點位置做相應的標記。通常根據(jù)補片和缺損范圍取8～12個穿刺點，注意穿刺點間隔為3.0 cm。然后以可吸收縫線預選調于補片致傷，以補片經(jīng)雙股間斷縫制。以鉤針全層固定腹壁后，常規(guī)給予引流管留置，逐層縫合切口。

1.2.2 試驗組 試驗組50例確診后行LVHR術治療，手術操作內容如下：于腹壁之上標記疝環(huán)及補片邊緣。選擇仰臥體位，常規(guī)全麻。穿刺孔需盡可能遠離患者的原腹部手術切口，一般取機體腋前線。給予Trocar放置，構建CO2氣腹，控制氣腹壓力為12～14 mmHg。經(jīng)腹腔鏡監(jiān)視下再次明確患者的腹壁缺損情況，最終明確補片大小與腹壁標記位置。用筋膜縫線盡量關閉缺損，然后根據(jù)超過疝環(huán)邊緣5.0 cm距離對補片邊緣進行再次標記。給予適當?shù)难a片以四點固定技術對縫線進行預留置。把補片折疊后放到腹腔中且于腹腔中平鋪。以鉤針把補片4角上預縫的縫線經(jīng)腹壁勾出且在皮下縛結，再以疝釘合器在疝環(huán)與補片邊緣進行兩圈固定，間距約2.0 cm。最后對穿刺位置與腹腔中是否存在活動性出血進行檢查后，解除氣腹，逐層縫合，術畢。

1.3 觀察指標

觀察并記錄手術過程中兩組的手術操作時間與出血量及術后兩組的住院時間與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中的全部資料輸入SPSS20.0統(tǒng)計軟件中分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術操作時間、出血量及術后住院時間比較

兩組患者的手術操作時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與對照組比較，試驗組患者的手術出血量更少，住院時間更短（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后的各項并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較，試驗組的術后疼痛發(fā)生率顯著更低（P<0.05），而其它并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著（P>0.05）。見表2。

3 討論

腹壁切口疝通常是因患者既往腹部手術切口的肌層和（或）筋膜沒有充分愈合，受到腹腔中的壓力作用而導致的疝。相關報道表明，腹壁切口疝的發(fā)生率約占腹部手術患者總數(shù)的2.0%～20.0%左右[6]，而其發(fā)生率約為腹外疝患者總數(shù)的的1.5%左右[7]。誘發(fā)該并發(fā)癥的相關因素較多，有文獻報道顯示，手術切口不良愈合導致腹腔中壓力上升與腹部局部強度變弱是導致該腹壁切口疝的主要因素[8，9]?，F(xiàn)今臨床上針對患該疾病的患者主要采用手術修復方法進行處理，并對患者腹壁進行適當?shù)募庸蹋荚诨謴蜋C體腹腔的生理性保護作用。傳統(tǒng)臨床上采用的單純組織縫合修補方案雖然可獲較好的療效，但大量報道表明，當患者的疝缺損較大時若行該處理方案術后的復發(fā)率較高，甚至可高達40%[10]，導致患者需行2期手術治療，明顯增大了患者的身心及經(jīng)濟負擔。

目前，臨床上針對腹壁切口疝患者主要施行補片置入修補方案進行處理，其中又以OVHR術、LVHR術較為常用。OVHR術式為常用的腹部切口疝補片修補方案，雖然臨床效果優(yōu)秀，但實踐表明，該修補方案存在一定的不足，如游離較廣泛、手術出血較多、操作難度較高、術后補片不粘合率高等，且相關報道表明，與LVHR術式相比，OVHR術的具有較高的復發(fā)率[11，12]。endprint

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡技術逐漸被應用于腹壁切口疝患者的臨床治療中，即為LVHR術式。LVHR術式的優(yōu)勢在于不需要通過腹壁間隙給予補片置入，故操作較OVHR術式更為簡便，能夠有效減輕患者手術時的局部不適，存在微創(chuàng)、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。同時，研究表明，LVHR術式具有較廣的適應證[13]，對小、中、大及巨大切口疝均具有較好的適用性，且其操作可防止對患者腸管造成的損傷[14]。腹腔鏡手術能真正代表微創(chuàng)手術，腹壁戳孔代替了傳統(tǒng)切口，減少了對腹壁肌肉、神經(jīng)、血管的損傷，戳孔小，術后發(fā)生傷口感染、出血等并發(fā)癥的概率明顯降低；術后采用電凝止血，出血量極少，術后胃腸功能快速恢復，患者可早期進食，降低發(fā)生胃腸粘連的概率；患者早期即可下床進行功能鍛煉，縮短了住院時間，減少了患者家庭經(jīng)濟負擔，優(yōu)勢明顯。本研究表明，與OVHR術式進行比較發(fā)現(xiàn)，LVHR術式的出血量更少，術后疼痛發(fā)生率更低，住院時間也更短（P<0.05），與任同良[15]報道基本一致。

綜上所述，腹壁切口疝患者確診后施行LVHR術式具備微創(chuàng)、術后恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，值得醫(yī)護人員借鑒。

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（收稿日期：2017-09-28）endprint