急性胰腺炎并發(fā)結(jié)腸瘺的診斷及治療

張敬柱 童智慧 李維勤

結(jié)腸瘺是急性胰腺炎(AP)的并發(fā)癥之一，在AP中發(fā)生率為0.1%～5.3%，在重癥急性胰腺炎(SAP)中為4%～44%[1-5]，其中胰結(jié)腸瘺的發(fā)生率為0.4%～5%[6]。結(jié)腸瘺可導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施困難和腹腔感染，增加患者的死亡率，胰腺炎并發(fā)結(jié)腸瘺的死亡率為10%～67%[7-11]。胰腺炎并發(fā)結(jié)腸瘺無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，患者通常有發(fā)熱、腹瀉、嘔吐、腹痛等癥狀，難以與胰腺炎自身的臨床癥狀相區(qū)別，給結(jié)腸瘺的診斷帶來(lái)困難。在1992年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)制定之前，結(jié)腸瘺與結(jié)腸穿孔的概念是可互換使用的[12]。近年來(lái)隨著診療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胰腺炎并發(fā)的結(jié)腸瘺有了更深入的認(rèn)識(shí)，診斷治療方法不斷更新，本文就此做一綜述。

一、發(fā)生機(jī)制

1．直接損傷：結(jié)腸瘺根據(jù)損傷形態(tài)可分為管狀瘺、唇狀瘺和結(jié)腸空氣瘺，但大多數(shù)文獻(xiàn)并沒(méi)有將瘺作詳細(xì)區(qū)分而統(tǒng)稱為結(jié)腸瘺。胰腺與結(jié)腸具有密切的解剖學(xué)聯(lián)系，激活的胰酶以及感染的胰腺壞死組織可壓迫甚至侵蝕鄰近血供較差的結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸局部穿孔或壞死繼而形成結(jié)腸瘺[5,8]。因胰頭和胰體位于結(jié)腸后，結(jié)腸脾曲部位于血液供應(yīng)“分水嶺”兩側(cè)接受邊緣動(dòng)脈供血，故橫結(jié)腸和結(jié)腸脾曲易發(fā)生結(jié)腸瘺[10]。

2．血運(yùn)障礙：高張力的彌漫性胰腺壞死組織壓迫結(jié)腸系膜血管致使系膜血管內(nèi)血流減慢；腸液和感染性胰腺壞死組織侵蝕腹腔血管形成出血性休克進(jìn)而結(jié)腸血供減弱、缺氧，易于形成結(jié)腸瘺；休克或腹腔間隔室綜合征導(dǎo)致腸道低灌注，腹腔感染損傷血管內(nèi)皮，以及胰腺炎導(dǎo)致的高凝狀態(tài)均可導(dǎo)致腸系膜血管內(nèi)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)腸供血不足甚至供血中斷導(dǎo)致結(jié)腸瘺或結(jié)腸壞死[9,13-14]。

3．醫(yī)源性損傷： 因手術(shù)清除大量胰腺壞死組織、腹腔止血術(shù)和引流術(shù)可能影響結(jié)腸的血液供應(yīng)；引流管與結(jié)腸壁的摩擦可導(dǎo)致結(jié)腸壁損傷；胰腺及胰腺周?chē)M織壞死后出現(xiàn)腸粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)消失，易造成術(shù)中誤傷結(jié)腸。

二、病理特征

一項(xiàng)納入15例結(jié)腸瘺患者的回顧性研究結(jié)果顯示[13]，結(jié)腸瘺主要存在2種病理類型：(1)周?chē)該p害或周?chē)匝装Y累及全層。主要累及漿膜及漿膜下層，通常未累及內(nèi)膜。(2)壞死和出血性損害。顯微鏡下可觀察到黏膜、黏膜下層和肌層的缺血性壞死，一些血管可出現(xiàn)血栓栓塞。另一項(xiàng)納入10例結(jié)腸瘺患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[9]，4例患者術(shù)后病理分析提供了結(jié)腸缺血性損傷的依據(jù)，主要表現(xiàn)為從早期的腸壁細(xì)胞水腫、淺表黏膜壞死、上皮細(xì)胞脫落，到黏膜下層梗死，以及固有層甚至全層梗死，其中2例患者可觀察到腸系膜血栓。6例患者炎癥主要局限在結(jié)腸外側(cè)壁周?chē)窘M織壞死處，呈現(xiàn)由漿膜到黏膜的孔道。

三、臨床表現(xiàn)

可疑結(jié)腸瘺的臨床表現(xiàn)包括胰腺炎病程中患者病情突然加重或反復(fù)、抗感染治療無(wú)效、多器官功能衰竭(MODS)再次出現(xiàn)或加重、逐漸增大的膿腫、持續(xù)性膿毒血癥、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等[1,14-16]，個(gè)別患者可無(wú)任何臨床癥狀[10]。若僅腸液外溢至腹腔，可出現(xiàn)腹膜炎的癥狀，難以與胰腺炎的臨床表現(xiàn)相區(qū)別。晚期臨床癥狀與腸液及內(nèi)容物的流出量及處理是否得當(dāng)有關(guān)。

四、診斷方法

胰腺壞死組織感染清除術(shù)后再發(fā)的膿毒癥、腹瀉或出血可考慮結(jié)腸瘺。胰結(jié)腸瘺多發(fā)生在術(shù)后，因此術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉、感染、出血以及有胰液從結(jié)腸瘺處不斷流出者可高度懷疑結(jié)腸瘺[17]。

1．術(shù)中診斷：術(shù)中可見(jiàn)黃色糞臭味大便樣壞死集聚，進(jìn)而通過(guò)探查結(jié)腸后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺[12,18]。手術(shù)探查指征的評(píng)估主要依靠CT提示胰腺壞死組織出現(xiàn)氣液平面、胰腺炎其他并發(fā)癥、術(shù)前明確診斷結(jié)腸瘺及難以控制的感染。

2．影像學(xué)診斷：普通CT診斷結(jié)腸瘺的敏感性極低[19-20]。Gardner等[14]提出早期胰結(jié)腸瘺對(duì)結(jié)腸有保護(hù)作用，而彌漫性包裹壓迫結(jié)腸易導(dǎo)致結(jié)腸壞死。Green等[21]提出增強(qiáng)CT可清晰顯示胰腺與結(jié)腸間的竇道，明確結(jié)腸瘺診斷。Dauttney等[4]提出經(jīng)直腸灌注稀釋性造影劑充盈結(jié)腸并使之保持一定張力后行CT平掃發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺的敏感性高于口服稀釋性造影劑后CT檢查，可以作為隨訪患者的檢查方法。MR對(duì)結(jié)腸瘺的診斷沒(méi)有預(yù)測(cè)性，僅有個(gè)案提到MR可發(fā)現(xiàn)瘺的竇道而直接診斷結(jié)腸瘺[8]。盡管造影劑的使用可增加結(jié)腸瘺診斷的敏感性，但目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

3．內(nèi)鏡診斷：結(jié)腸鏡的適應(yīng)證主要為便血伴或不伴腹瀉，因此在CT提示胰腺壞死組織與結(jié)腸關(guān)系密切且壞死組織內(nèi)含氣體密度影后，多以結(jié)腸鏡明確結(jié)腸瘺的診斷[12,16,19]。若十二指腸鏡通過(guò)十二指腸進(jìn)入結(jié)腸內(nèi)觀察到結(jié)腸的可診斷為十二指腸結(jié)腸瘺[15]。有ERCP無(wú)意間發(fā)現(xiàn)胰結(jié)腸瘺的個(gè)別案例報(bào)道，有研究認(rèn)為ERCP是診斷胰結(jié)腸瘺的首選[11,22]。經(jīng)消化道內(nèi)鏡向胰管內(nèi)注入造影劑，在透視下若觀察到造影劑進(jìn)入結(jié)腸即可診斷。

4．CT引導(dǎo)下置管引流：透視下通過(guò)膿腔引流管向胰結(jié)腸瘺竇道連接的膿腔中注入造影劑，或?qū)σ鞴苤械囊饕哼M(jìn)行胰酶測(cè)定均可幫助診斷胰結(jié)腸瘺；或者穿刺之前CT提示氣體樣密度影，穿刺后引流出黃色糞臭味膿性液體也可診斷為結(jié)腸瘺[7]。

五、治療

手術(shù)是結(jié)腸瘺公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，目前手術(shù)方式包括造瘺術(shù)、結(jié)腸部分切除吻合、單純結(jié)腸修補(bǔ)、結(jié)腸全切等。一側(cè)結(jié)腸全切多用于合并結(jié)腸癌的患者以及整段結(jié)腸壞死的患者。結(jié)腸壞死可通過(guò)觀察結(jié)腸黏膜顏色、結(jié)腸蠕動(dòng)以及有無(wú)結(jié)腸血管血栓進(jìn)行判斷，但一旦出現(xiàn)持續(xù)性膿毒癥狀應(yīng)盡快行結(jié)腸瘺切除或回腸造瘺改善癥狀[9,18]，并繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。Bouillot等[23]報(bào)道，一側(cè)結(jié)腸全切除術(shù)、結(jié)腸瘺切除、回腸造口術(shù)以及手術(shù)引流的死亡率為20%。對(duì)于是否切除結(jié)腸瘺仍存在較大爭(zhēng)議。因結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥多且死亡率高達(dá)60%，目前多趨向一期造口治療，不做過(guò)多干預(yù)[9]。但有1篇納入8例結(jié)腸瘺手術(shù)治療的報(bào)道認(rèn)為降低結(jié)腸瘺切除的標(biāo)準(zhǔn)，可降低死亡率[10]。

內(nèi)鏡下腸道局部全層鉗夾系統(tǒng)(over-the-scope clip，OTSC)因其危險(xiǎn)性小、廉價(jià)、易于多次應(yīng)用而受到廣泛關(guān)注。有研究報(bào)道[24]，OTSC是治療結(jié)腸外瘺及穿孔的新方法，治療穿孔的復(fù)發(fā)率為0，但治療慢性瘺的復(fù)發(fā)率為50%，治療效果與操作空間的限制、夾子的大小、瘺周?chē)装Y消退程度及瘺的大小、瘺的發(fā)生時(shí)間及患者的全身狀況相關(guān)。而彌漫性腹膜炎、瘺口及周?chē)鷫乃啦贿m合OTSC治療[25]。2009年1篇文獻(xiàn)報(bào)道了應(yīng)用OTSC聯(lián)合纖維蛋白膠成功治療多發(fā)結(jié)腸瘺案例[26]。有文獻(xiàn)報(bào)道及時(shí)診斷結(jié)腸瘺、用OTSC緊密關(guān)閉、胰腺區(qū)域充分灌洗引流有助于提高OTSC治療成功率[27]。有報(bào)道提出可通過(guò)OTSC成功治療胰結(jié)腸瘺[28]。除了鉗夾外，胰結(jié)腸瘺可經(jīng)內(nèi)鏡放置胰管支架引流或經(jīng)鼻胰管引流成功治療[11,29]。另外內(nèi)鏡下通過(guò)十二指腸瘺竇道放入引流管灌洗或給予鉗夾竇道治療也可促使十二指腸結(jié)腸瘺愈合[30-31]。此外，經(jīng)纖維膠堵塞無(wú)效后的結(jié)腸瘺，可再用結(jié)腸鏡鉗夾促進(jìn)瘺口愈合[32-33]。

穿刺引流也是治療結(jié)腸瘺的方法之一，可減少感染性液體與激活的胰酶對(duì)結(jié)腸腸壁的再次侵蝕，并及時(shí)引流出腸液及腸內(nèi)容物，使結(jié)腸損傷周?chē)装Y消退，促進(jìn)瘺口愈合。2013年一項(xiàng)納入20例結(jié)腸瘺患者的研究報(bào)道提出[7]，CT定位下經(jīng)皮穿刺引流結(jié)腸瘺并給予沖洗引流可成功治愈結(jié)腸瘺，死亡率降至10%，引流管可以在引流液小于10 ml/d時(shí)拔出。

胰腺壞死組織侵襲結(jié)腸并與結(jié)腸形成異常通道，進(jìn)而將胰腺壞死組織排入結(jié)腸腔內(nèi)使臨床癥狀得以緩解，可以看作胰腺壞死組織的自發(fā)性引流。因此在患者生命體征平穩(wěn)且明確瘺口較小估計(jì)自愈可能性較大的情況下可行保守治療[16]。另外有關(guān)于聚乙二醇腸道清潔促使胰腺結(jié)腸瘺自行愈合的案例報(bào)道[19]，避免了手術(shù)及內(nèi)鏡干預(yù)。因此在瘺后臨床感染癥狀明顯緩解時(shí)，給予保守治療，可避免術(shù)后并發(fā)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

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