顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡管理問題

黃銀興 王守森

顱咽管瘤是一種好發(fā)于兒童的先天性良性腫瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的11.6%，發(fā)病年齡高峰為7～9歲[1]。顱咽管瘤與多種重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，且具有一定的侵襲性，手術(shù)切除是其首選治療方案[2]。復(fù)雜顱咽管瘤全切術(shù)難度大，且術(shù)后并發(fā)癥多，往往預(yù)后不良[3]。水電解質(zhì)平衡紊亂是常見的術(shù)后并發(fā)癥，不少病例存在動態(tài)變化，處理難度很大[4]。本文主要從發(fā)病機(jī)制與治療兩方面對顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂進(jìn)行文獻(xiàn)綜述與闡釋。

一、顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂的發(fā)病特點(diǎn)

Iorgi等[5]研究表明，水電解質(zhì)平衡紊亂是顱咽管瘤切除術(shù)最常見的并發(fā)癥。有研究指出，76%顱咽管瘤患者術(shù)后出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后不同時期可出現(xiàn)不同形式的水電解質(zhì)平衡紊亂[6,7]。這些水電解質(zhì)平衡紊亂主要表現(xiàn)為血鈉異常，包括高血鈉和低血鈉，部分患者治療后常表現(xiàn)為高鈉高氯、低鈉低氯交替出現(xiàn)[8]。根據(jù)血鈉水平異常的不同程度，患者可出現(xiàn)不同的臨床癥狀，如果沒有及時給予正確的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚?，將造成?yán)重不良后果，尤其高鈉血癥，可導(dǎo)致死亡。

二、水電解質(zhì)平衡紊亂的不同表現(xiàn)及其發(fā)病機(jī)制

（一）高鈉血癥

顱咽管瘤術(shù)后數(shù)小時即可出現(xiàn)高鈉血癥，González等[9]研究表明，術(shù)后高鈉血癥處理難度大，且預(yù)后差。這種高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制包括：（1）顱咽管瘤切除術(shù)中容易損傷下丘腦，導(dǎo)致位于下丘腦的滲透壓感受器損害，患者的渴覺減退或消失，導(dǎo)致高鈉血癥[10]；（2）尿崩是顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，導(dǎo)致機(jī)體丟失大量水分，造成血液濃縮；（3）患者術(shù)后高熱，機(jī)體消耗增多，這些患者往往由于意識障礙而不能攝入足夠的水分；（4）術(shù)后進(jìn)行脫水治療，導(dǎo)致水分排泄增多，出現(xiàn)血液濃縮；（5）顱咽管瘤易發(fā)生內(nèi)分泌紊亂，特別是糖皮質(zhì)激素代謝紊亂，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。中樞性高鈉高氯血癥往往是預(yù)后不良甚至危及生命的重要原因，血鈉水平上升速率越快，其死亡率越高[11]。

（二）低鈉血癥

相對于高鈉血癥，顱咽管瘤術(shù)后低鈉血癥發(fā)生相對較晚。漆松濤等[12]研究表明，低鈉血癥好發(fā)于顱咽管瘤切除術(shù)后（4.8±1.6）d。 低血鈉與腦性鹽耗綜合征（cerebral salt-wasting syndrome，CSWS）、抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate secretionofantidiuretic hormone，SIADH）等有關(guān)[12]。其中CSWS是最常見的原因，其機(jī)制是下丘腦損傷后，心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）或腦鈉尿 肽 （brain natriuretic peptide，BNP）分泌增多，腎小管對鈉的重吸收減少，使尿鈉排泄增多，血鈉降低，出現(xiàn)滲透性利尿，細(xì)胞外液量減少，血漿滲透壓下降，尿滲透壓反而升高[13]。CSWS為真性低鈉血癥，呈負(fù)鈉平衡，血容量也同步減少，中心靜脈壓多有降低，血漿抗利尿激素（antidieuretic hormone，ADH）水平可繼發(fā)性增高，檢測血清ANP水平可發(fā)現(xiàn)升高[12]。SIADH主要是由于術(shù)中損傷下丘腦，下丘腦-垂體柄-垂體后葉軸受到異常刺激，出現(xiàn)非抑制性的、與血漿滲透壓不相關(guān)聯(lián)的內(nèi)源性ADH排泌過多，處于失控狀態(tài)，導(dǎo)致體內(nèi)水潴留；同時腎小球?yàn)V過率增加，醛固酮分泌減少，腎小管對鈉離子重吸收下降，使尿鈉排泄增多，尿鈉升高，表現(xiàn)為稀釋性低血鈉，血漿滲透壓降低。SIADH為稀釋性低鈉血癥，鈉代謝平衡或略呈正平衡，嚴(yán)格限水后可獲迅速好轉(zhuǎn)[14,15]?？梢姡行аh(huán)血量的減少和顯著的負(fù)鈉平衡，是CSWS區(qū)別于SIADH的最重要特征。

（三）尿崩癥與水電解質(zhì)平衡紊亂

顱咽管瘤與下丘腦、垂體柄關(guān)系緊密，術(shù)中易損傷神經(jīng)垂體的ADH合成與排泌機(jī)制，導(dǎo)致尿崩癥。根據(jù)損傷的水平不同，尿崩癥的表現(xiàn)形式與嚴(yán)重程度也有所不同。僅垂體柄下段或垂體后葉損傷，常出現(xiàn)短暫性尿崩癥；而垂體柄上段及更高水平損傷，將出現(xiàn)永久性尿崩癥，因?yàn)槔奂傲讼嚓P(guān)的分泌性神經(jīng)元。由于尿崩患者ADH分泌減少，故腎小管重吸收下降，尿液無法濃縮，出現(xiàn)尿液異常增多，尿比重降低，甚至可以出現(xiàn)高鈉性脫水。Pratheesh等[16]研究表明，顱咽管瘤術(shù)后約有74%～95%的患者出現(xiàn)尿崩癥。Merchant等[17]指出，顱咽管瘤術(shù)后尿崩癥往往合并電解質(zhì)紊亂，提示尿崩癥與水電解質(zhì)平衡紊亂高度相關(guān)。

三、顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)平衡紊亂的治療

（一）鈉代謝紊亂

對于顱咽管瘤術(shù)后高鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，不輸或僅少量輸入含鈉液體，多補(bǔ)充葡萄糖溶液。如果患者處于昏迷狀態(tài)，可酌情鼻飼適量溫水，如此可避免大量補(bǔ)液增加心臟負(fù)荷，嚴(yán)重時可謹(jǐn)慎考慮腹膜透析。同時，要嚴(yán)格記錄每1 h尿量和每24 h出入量，排除攝入因素外，按照尿量標(biāo)準(zhǔn)及時確認(rèn)尿崩癥，并適時應(yīng)用抗利尿藥物。

低鈉血癥的處理應(yīng)慎重，需鑒別CSWS與SIADH，低鈉血癥的類型不同，治療原則也不同。SIADH的處理，應(yīng)嚴(yán)格限制水的入量（成年人一般800～1000 mL/d），尿量無特殊要求，可酌情給予利尿劑，以排除體內(nèi)過剩水分。而CSWS則應(yīng)補(bǔ)充高滲氯化鈉溶液，以擴(kuò)充血容量，糾正低鈉血癥。由于過快補(bǔ)鈉可導(dǎo)致腦橋脫髓鞘改變等嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)控制補(bǔ)鈉濃度，鈉鹽的濃度應(yīng)控制在3%以內(nèi)，血鈉每日波動的范圍應(yīng)控制于12 mmol/L以內(nèi)[18]。

（二）尿崩癥

尿崩癥的治療主要有以下幾種藥物：（1）醋酸去氨加壓素：其作用與ADH（精氨酸加壓素）類似，是ADH的結(jié)構(gòu)類似物，但抗利尿作用明顯增強(qiáng)，心血管不良反應(yīng)減少，同時作用時間也較ADH更長，可達(dá)6～24 h。（2）噻嗪類利尿藥：在醋酸去氨加壓素針/片劑面世之前，氫氯噻嗪是常用的抗尿崩藥物之一，在高血鈉伴尿多者，用之比較有效。（3）卡馬西平和奧卡西平：促進(jìn)ADH的分泌，也增加腎臟對ADH的敏感性，療效與劑量有關(guān)，適于輕型尿崩癥；奧卡西平的抗尿崩作用強(qiáng)于卡馬西平。

血漿中的電解質(zhì)（包括陽離子和陰離子）濃度與組織液基本相同，但是血漿蛋白含量更高，對于維持血漿膠體滲透壓具有重要作用。庫存血的血漿中含有酸堿緩沖系統(tǒng)和高濃度K+，有助于穩(wěn)定血容量。對于低蛋白血癥、血鈉較低而單純補(bǔ)鈉效果不好或尿崩嚴(yán)重而療效不理想等情況，輸入庫存血漿都是較好的選擇。即使CSWS患者，給予血漿也能有效升高血鈉水平并穩(wěn)定血容量，還可激發(fā)醛固酮的分泌。

四、顱咽管瘤圍手術(shù)期尿崩癥的防治策略

顱咽管瘤圍手術(shù)期尿崩癥的防治策略如下：（1）術(shù)中以及術(shù)后次日早上之前，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽輸入[19]。（2）術(shù)后2周內(nèi)，密切監(jiān)測血電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)，可通過觀察血紅蛋白和血漿蛋白的變化趨勢，判斷血液的稀釋程度[20]。尿量增多合并持續(xù)性低鈉血癥時，ADH缺乏所致的尿崩癥不是主要矛盾，要警惕CSWS或腺垂體功能急劇下降。可服用去氨加壓素片（0.1 mg/片），若 3～4片/d仍控制不了“尿崩”，則應(yīng)考慮減少其用量，希望血鈉水平升高后再進(jìn)一步判斷；可輸庫存血漿400～600 mL，并升高血鉀。此時如果繼續(xù)單純增加去氨加壓素片的用量，則弊多利少。ANP能抑制醛固酮和ADH的合成與分泌，因此存在CSWS時，提升醛固酮（方法是先提高血鉀水平）和ADH（方法是提升晶體滲透壓，前提是終板附近的滲透壓感受器還存在功能）的水平是必要的。（3）術(shù)后2～3周內(nèi)，嚴(yán)格監(jiān)測每1 h尿量和每24 h尿量，維持尿量于1500～3000 mL/24 h。（4）尿崩的成人宜維持入量2500～4000 mL/24 h，適量飲水，但以維持輕度渴覺為宜。部分喪失渴覺患者，極易發(fā)生高滲性脫水，應(yīng)密切監(jiān)測血鈉水平，特別是要保持血漿滲透壓于正常范圍（280～320 mOsm/L）。尿崩明顯控制后，宜及時減少輸液量，甚至停止輸液，以利于觀察自然的尿量。（5）發(fā)現(xiàn)明顯尿崩時，去氨加壓素片應(yīng)從每次半片、2～3次/d，逐步修改劑量。臨時發(fā)現(xiàn)尿量激增時，可以肌注醋酸去氨加壓素注射液半支或1支。必須嚴(yán)密觀察尿量、血鈉、血容量以及血紅蛋白濃度，切忌過量給藥。（6）血鈉水平增高通常是尿量過多所致，應(yīng)口服（或鼻飼）補(bǔ)充溫開水，50～100 mL/h，逐漸實(shí)現(xiàn)血鈉下降，可同時服用氫氯噻嗪[21]。（7）糖皮質(zhì)激素：直接抑制ADH的分泌，加重尿崩；也有微弱的保鈉排鉀作用。在垂體以及下丘腦受到手術(shù)損傷的情況下，腺垂體功能不足，激素替代治療是必須的。糖皮質(zhì)激素中，可的松和氫化可的松的儲鈉能力最強(qiáng)，并兼有鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）的作用。尿崩癥伴有腺垂體功能減退時，尿量會減少，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素對ADH的拮抗效用減弱了。（8）甘露醇：顱咽管瘤術(shù)后，通常不使用甘露醇。但是如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，超過270 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），且通過腰椎穿刺等方法不能控制者，就要使用中小劑量甘露醇。當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)血容量過多，存在SIADH，建議先給予呋塞米。

綜上所述，顱咽管瘤術(shù)后水鈉代謝紊亂很常見，對于其病理生理機(jī)制的個體化分析非常重要，若診斷處理不正確，將會發(fā)生嚴(yán)重后果。