急性缺血性卒中血管再通策略的精準(zhǔn)與優(yōu)化
——大動(dòng)脈閉塞的病因與機(jī)制值得重視

1 “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代需要“精準(zhǔn)”的血管再通策略

自2015年關(guān)于血管內(nèi)治療的五大臨床研究陽性結(jié)果發(fā)表以來，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的治療迎來了自靜脈溶栓之后的又一飛躍，機(jī)械取栓迅速普及。如同“機(jī)械取栓”一樣，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”同樣是卒中領(lǐng)域的另一熱點(diǎn)詞匯。當(dāng)我們把這兩個(gè)詞放在一起，很自然地會(huì)想到一個(gè)問題：機(jī)械取栓的精準(zhǔn)之路從哪里開始？

目前指南推薦的判斷AIS是否適合機(jī)械取栓的主要依據(jù)包括有無大動(dòng)脈閉塞、神經(jīng)功能缺損評(píng)分和是否處在治療時(shí)間窗內(nèi)，推薦的取栓方式僅有支架取栓。上述推薦內(nèi)容無疑是粗線條的，和“精準(zhǔn)”的理念仍相去甚遠(yuǎn)。

2 大動(dòng)脈閉塞的發(fā)生機(jī)制可能成為制定個(gè)體化血管再通策略的重要依據(jù)

大動(dòng)脈閉塞有多種發(fā)生機(jī)制，心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的原位血栓形成是其中最主要的兩種。而大動(dòng)脈閉塞的潛在機(jī)制可能是影響血管再通治療效果的重要因素。

心源性栓塞導(dǎo)致的大動(dòng)脈閉塞發(fā)生過程急驟，側(cè)支循環(huán)建立相對(duì)不充分，容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，其治療時(shí)間窗可能更窄，但是由于心源性栓子與動(dòng)脈管壁貼附不緊密，取栓時(shí)容易再通，取栓操作對(duì)血管壁的損傷小，再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)低。

反之，在大動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成導(dǎo)致的動(dòng)脈閉塞，由于大動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)期存在，側(cè)支循環(huán)的建立相對(duì)充分，總體上治療的時(shí)間窗可能更寬，出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)低。但取栓后不容易獲得滿意的血管再通，取栓操作對(duì)血管壁的損傷明顯，再通后即刻或延遲再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)高，可能需要更多借助血管成形和支架置入術(shù)等其他補(bǔ)救措施實(shí)現(xiàn)血管再通，并及早啟動(dòng)更高強(qiáng)度抗血小板治療，也更可能從他汀類藥物的早期應(yīng)用中獲益。

因此，在制定個(gè)體化精準(zhǔn)血管再通策略時(shí)，大動(dòng)脈閉塞的機(jī)制應(yīng)具有重要的參考價(jià)值，甚至是決定性因素。在臨床實(shí)際操作中，一些未被指南推薦的個(gè)體化處理措施已經(jīng)被神經(jīng)介入醫(yī)生所采用，包括大動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞取栓效果不佳或再閉塞時(shí)的血管成形和支架置入、靜脈應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑類藥物等補(bǔ)救治療，但尚未形成較為一致的規(guī)范和指導(dǎo)原則。

3 及時(shí)、準(zhǔn)確判斷大動(dòng)脈閉塞的潛在機(jī)制是制定再通策略的前提

傳統(tǒng)卒中分型工具如低分子肝素治療急性卒中試驗(yàn)（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型等并不適用于在急診室判斷動(dòng)脈閉塞的病因，特別是亞洲人群中顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞比例很高，TOAST分型的局限性更加明顯。盡管一些臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像標(biāo)志有助于區(qū)別心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞，但普及性和便捷性仍不能令人滿意。

總之，基于大動(dòng)脈閉塞機(jī)制的準(zhǔn)確判斷，采取有區(qū)別的血管再通策略是未來AIS處理中值得努力的方向。