成人臍疝的外科治療進(jìn)展

張維東，秦 偉*，戴 勇，楊生虎，韓 云，楊立平，董 晉

（1．青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2．青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

成人的臍疝的發(fā)生大多數(shù)是后天獲得性的；僅有少部分成人臍疝的發(fā)生是由于嬰兒時期臍疝的繼續(xù)或再發(fā)。腹內(nèi)壓的增高是主要的原因，特別如多次妊娠和過度肥胖，常是婦女患者的主要原因。成人臍疝的發(fā)病率仍較低，其發(fā)病率僅占腹壁疝的6%[1]，但成人臍疝一旦出現(xiàn)，若不及時進(jìn)行治療，且不說無法自愈，其將繼續(xù)增大，雖然說早期是可復(fù)性疝，隨后由于疝內(nèi)容物嵌頓及疝環(huán)瘢痕化也會逐漸發(fā)展為難復(fù)性疝，甚至發(fā)生嵌頓或絞窄，因此成人臍疝一旦出現(xiàn)必須積極治療。手術(shù)治療對于大多數(shù)臍疝患者來說是最合理的治療手段。本文對于成人臍疝的傳統(tǒng)手術(shù)及無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行綜述。

1 臍疝的傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)

成人臍疝的傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)在成人臍疝的外科治療的一定歷史階段具有十分重要的地位，主要包括橫切口修補(bǔ)術(shù)（MAYO修補(bǔ)法）和直切口修補(bǔ)術(shù)（Blake修補(bǔ)法）。

1.1 臍疝橫切口修補(bǔ)術(shù)（MAYO修補(bǔ)法）

MAYO修補(bǔ)法是在突出的臍疝底部做一橫向梭形切口，并將臍包含在切口中，并暴露疝囊上、下四周的前鞘筋膜。盡量除去腹直肌前鞘上的脂肪組織，從而使得疝環(huán)和疝囊的頸部得以充分游離。將疝囊頸的底部切開。分離黏著在疝囊上內(nèi)容物。將疝囊口周圍腹膜自筋膜環(huán)下面完全游離，隨后將其縫合。然后將疝門兩側(cè)的腹直肌連同前后鞘膜橫向切開，使得圓形切口轉(zhuǎn)變?yōu)樗笮吻锌?。將下面的筋膜片首先縫到上面一片的下方，最后再將上面一片筋膜縫到下面一片的外側(cè)。MAYO修補(bǔ)法是治療成人臍疝的基礎(chǔ)術(shù)式，歷史悠久。因臍疝愈靠近側(cè)面，重疊的愈少，側(cè)角處無法重疊，因此Stone根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)于1926年提出將MAYO修補(bǔ)法中的重疊縫合改為雙層間斷褥式縫合，因而側(cè)角得以加強(qiáng)[2]。由于MAYO修補(bǔ)法需要切除肚臍，從而影響腹部皮膚美觀，同時有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)用MAYO修補(bǔ)法治療成人臍疝其復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～20%，因此目前MAYO修補(bǔ)術(shù)式治療成人臍疝已不再是外科治療的首要選擇術(shù)式了。

1.2 臍疝直切口修補(bǔ)術(shù)（Blake修補(bǔ)法）

當(dāng)臍疝兩側(cè)腹直肌廣闊分離時，相較于MAYO修補(bǔ)法，Blake修補(bǔ)法更適宜。Blake修補(bǔ)法是在臍旁做縱行切口，并逐層切開并暴露疝囊，并試從疝囊的上、下或旁側(cè)一點(diǎn)突破疝囊入腹腔，評估內(nèi)容物與囊壁的粘連情況后，給予適當(dāng)處理。然后按照手術(shù)創(chuàng)面的大小將腹直肌鞘內(nèi)緣切去一條邊，直到兩側(cè)的腹直肌及其前后鞘膜完全分離。在中線位置將腹直肌單純縫合，再將腹直肌前鞘相互重疊縫合。Rajasinham對縱向的修補(bǔ)法又有不同的處理，其在切開皮膚，暴露疝囊后，再將術(shù)區(qū)兩側(cè)的壁層腹膜、腹橫筋膜及腹白線合為一層連續(xù)縫合。隨后將兩側(cè)腹直肌的前鞘膜參照壁層腹膜切口的長度，在距內(nèi)側(cè)緣0.5～1.0 cm處做縱向切開，最后把兩側(cè)腹直肌前鞘的內(nèi)側(cè)部分切開，然后間斷縫合，此手術(shù)方式可使得縫合的壁層腹膜、腹橫筋膜及腹白線得到加強(qiáng)。Rajasinham的處理使得MAYO修補(bǔ)法的3層縫合變?yōu)?層，可以避免MAYO修補(bǔ)法造成的縫合張力。因此，Blake修補(bǔ)法或Rajasinham處理較MAYO修補(bǔ)法更為合理。

2 臍疝的無張力修補(bǔ)術(shù)

成人臍疝應(yīng)用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療，其復(fù)發(fā)率高，為了降低其復(fù)發(fā)率，各種各樣的生物疝修補(bǔ)材料開始應(yīng)用于臍疝的無張力修補(bǔ)術(shù)。無張力修補(bǔ)術(shù)因具有復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛輕和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛。目前應(yīng)用于臍疝無張力修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片有多種，聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物補(bǔ)片等。近20年來隨著疝修補(bǔ)材料的廣泛應(yīng)用，我國的腹壁疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率也明顯降低。同時無張力修補(bǔ)術(shù)在老年臍疝患者中的應(yīng)用在一定程度上也可以降低老年患者的術(shù)后并發(fā)癥，是治療老年人臍疝的比較好的手術(shù)方式。

2.1 前置人工材料的修補(bǔ)術(shù)

目前常用的前入路的無張力修補(bǔ)術(shù)主要包括肌前置人工材料修補(bǔ)術(shù)（Onlay修補(bǔ)法）和肌后筋膜前或腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)法（Sublay修補(bǔ)法）。Onlay修補(bǔ)法是在腹直肌腱膜前找到疝囊并切除疝囊或完全游離疝囊后，縫閉疝環(huán)，同時將補(bǔ)片置于腹直肌前鞘上方。Sublay修補(bǔ)法是內(nèi)翻回納疝囊，然后在腹膜與腹直肌后鞘之間向各方向做一圓周游離，即腹膜前間隙并將補(bǔ)片放入此間隙中。通過對進(jìn)行超普網(wǎng)塞無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床成年臍疝患者回顧性分析其療效證實(shí)相較于臍疝的傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)，采用超普網(wǎng)塞腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)治療成人臍疝具有手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間短，并發(fā)癥少以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。Arroyo等[7]通過隨機(jī)對照研究也證實(shí)了傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率（11%）顯著高于無張力修補(bǔ)術(shù)（1%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期進(jìn)行的一項(xiàng)meta分析[8]結(jié)果也顯示無張力修補(bǔ)術(shù)較成人臍疝傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率降低了近10倍。

2.2 腹腔鏡臍疝修補(bǔ)法（IPOM修補(bǔ)法）

隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，其在各種疝治療中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，且腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)也在疝治療中得到了體現(xiàn)[9]。腹腔鏡臍疝修補(bǔ)法是在遠(yuǎn)離臍疝一側(cè)放置三個trocar，即1個觀察孔和2個操作孔。還納疝囊內(nèi)容物后，用腹壁穿刺器縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，然后再放置防黏連補(bǔ)片，補(bǔ)片以臍疝缺損部位為中心，周圍需超過5cm，將補(bǔ)片用腹壁穿刺器懸吊，后加釘槍固定。腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入修補(bǔ)術(shù)（IPOM）是將補(bǔ)片置入腹腔內(nèi)，與其他手術(shù)方式相比較，具有以下優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小，腹腔鏡輔助下將防粘連補(bǔ)片置入腹腔內(nèi)，用釘槍將其與疝周腹壁直接釘合，從而減少了傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)導(dǎo)致的大切口及較多組織被分離，從而大大降低了局部創(chuàng)傷的發(fā)生，故而術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快，平均住院時間較短；（2）術(shù)后并發(fā)癥少，腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)區(qū)與臍部距離較遠(yuǎn)，眾所周知臍部是人體一個隱藏細(xì)菌較多的部位，故而術(shù)后患者手術(shù)切口感染的機(jī)率較低。因補(bǔ)片經(jīng)Trocar直接置入腹腔內(nèi)，無需逐層廣泛分離筋膜、肌層，故而患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛不適較輕，術(shù)后皮下血腫、血清腫及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低；（3）符合力學(xué)原理，無張力且補(bǔ)片不受尺寸限制，目的在于充分覆蓋疝的缺損，術(shù)后患者不適癥狀較輕；（4）皮膚美觀，傳統(tǒng)手術(shù)修補(bǔ)術(shù)需要環(huán)形切除臍眼，對正常的生理外觀有影響，腹腔鏡輔助下修補(bǔ)可以完全保留臍眼，Trocar切口縫合后瘢痕小，符合大多數(shù)患者對于美觀的要求。國內(nèi)梁慶余[10]等研究證實(shí)腹腔鏡下成人臍疝修補(bǔ)術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，有較好的保臍美容效果。國內(nèi)賽甫丁·艾比布拉[11]等人對20例行腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析結(jié)果顯示手術(shù)時間35～130 min，平均（84±29）min；術(shù)后1～3 d下床活動；1～2 d后腸排氣。術(shù)后住院時間1～11 d，平均（5.1±2.6）d。18例隨訪5～91個月的患者，未見復(fù)發(fā)病例，術(shù)后未出現(xiàn)慢性疼痛等不適，腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)，故而其有良好的應(yīng)用前景。成人臍疝的腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)大部分在臍部取切口，通過臍疝缺損放入Trocar完成其他腹腔鏡手術(shù)并同時完成成人臍疝的修補(bǔ)[12]。關(guān)于CO2氣腹，間隙完全游離后，放置補(bǔ)片前應(yīng)將氣腹壓降低至8～10 mmHg，防止排出氣腹后補(bǔ)片松弛、卷曲，降低補(bǔ)片膨出率?！把a(bǔ)片膨出”是近年來逐漸被引起重視，發(fā)生在IPOM術(shù)后的并發(fā)癥。它是指疝補(bǔ)片修補(bǔ)后，部分患者疝環(huán)周圍補(bǔ)片松弛或移位薄弱而突入疝囊，導(dǎo)致腹壁外觀膨隆，但補(bǔ)片自身及周圍固定仍然是完整的，故而不是所謂的復(fù)發(fā)。目前對于“補(bǔ)片膨出”國內(nèi)尚未見相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，Schoenmaeckers等[13]通過對接受腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的756例患者進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)12例復(fù)查CT前認(rèn)為是復(fù)發(fā)的患者，實(shí)際上是補(bǔ)片膨出。并提出了兩大促發(fā)因素：1.補(bǔ)片本身的順應(yīng)性；2.經(jīng)疝修補(bǔ)術(shù)后腹壁缺損收縮變小使得原本張力適中的補(bǔ)片變的相對過大。但是腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)也存在一些局限性：（1）需要全身麻醉：對于部分高齡的患者以及肺功能較差的患者不能實(shí)施。（2）手術(shù)費(fèi)用高：腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)中需要雙面復(fù)合補(bǔ)片、釘槍等耗材使得住院總費(fèi)用較高。（3）成人臍疝修補(bǔ)術(shù)需要腹腔鏡設(shè)備及熟練的腔鏡技術(shù)支持。腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)在國內(nèi)不能廣泛開展的主要原因在于后兩點(diǎn)局限。盡管腹腔鏡成人臍疝修補(bǔ)術(shù)目前存在一定的局限性，但隨著生物補(bǔ)片材料的日漸更新、無張力修補(bǔ)手術(shù)及微創(chuàng)意識的普及和大綜臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腔鏡下成人臍疝修補(bǔ)手術(shù)微創(chuàng)、安全、有效、美容、更符合生理特點(diǎn)等優(yōu)勢，為更多臍疝患者所接受。

2.3 腹腔鏡完全腹膜外腹直肌后間隙成人臍疝修補(bǔ)術(shù)

由于腹腔鏡臍疝修補(bǔ)術(shù)由于補(bǔ)片放置在腹膜腔內(nèi)可以造成腸粘連、腸梗阻、腹腔臟器侵蝕等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，固定補(bǔ)片時用的釘槍、縫線等也會引起術(shù)后急慢性疼痛。相比之下腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，因?qū)⒀a(bǔ)片放在腹膜前間隙，因而復(fù)發(fā)率低，片及切口并發(fā)癥十分少見，得了很好的治療效果。因此，一些專家學(xué)者認(rèn)為可以進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹直肌后間隙成人臍疝修補(bǔ)術(shù)。國內(nèi)蔣會勇[16]等人通過對9例腔鏡完全腹膜外肌后間隙臍疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡完全腹膜外肌后間隙放置補(bǔ)片的方法進(jìn)行臍疝修補(bǔ)是可行的，免了腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)的不足。但該手術(shù)需要在不進(jìn)入腹膜腔情況下進(jìn)行腹膜前間隙及臍疝處缺損處腹膜的分離。目前腹腔鏡完全腹膜外腹直肌后間隙成人臍疝修補(bǔ)術(shù)尚屬于臨床探討階段，并沒有廣泛推廣，尚需大樣本數(shù)據(jù)予以證實(shí)。

3 展 望

目前成人臍疝的外科治療隨著生物材料及醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展也得到了飛速的發(fā)展，從傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)到無張力修補(bǔ)術(shù)，使得成人臍疝的治療也取得了巨大的進(jìn)步，也明顯降低了臍疝外科治療后的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡手術(shù)為臍疝的外科治療提供了契機(jī)，有利于臍疝外科治療的微創(chuàng)、低復(fù)發(fā)率等的進(jìn)步，在成人臍疝的外科治療中具有很好的應(yīng)用前景。但是腹腔鏡技術(shù)在臍疝的外科治療中仍然需要進(jìn)一步的研究和發(fā)展來克服目前其在成人臍疝外科治療中所遇到的問題。