腹腔鏡膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)的護(hù)理

倪利萍 衛(wèi)金玉 沈萃媛

膀胱癌是常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第十一位，在我國，膀胱癌居泌尿生殖系腫瘤首位［1］。根治性膀胱全切除術(shù)是目前臨床治療肌層浸潤性膀胱癌的重要術(shù)式［2］，輸尿管皮膚造口術(shù)是目前尿流改道經(jīng)常選擇的方法之一［3］，該手術(shù)是一種簡單、安全術(shù)式。適用于腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。造口治療師全程參與并指導(dǎo)護(hù)理，提高醫(yī)療質(zhì)量加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，甚至專病化團(tuán)隊(duì)建設(shè)，而護(hù)理質(zhì)量的大幅提升也有賴于對專病的專業(yè)護(hù)理技術(shù)。本科2015年1月至2017年12月對48例經(jīng)腹腔鏡下膀胱全切輸尿管皮膚造口進(jìn)行造口師主導(dǎo)的觀察和護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組48例患者，男38例，女10例；年齡55～84歲，平均58歲。均行腹腔鏡下膀胱全切輸尿管皮膚造口手術(shù)。因病變部位、年齡、身體情況均選擇輸尿管腹壁造口作為尿流改道方式，其中，12例行皮膚轉(zhuǎn)移乳頭造口，36例行單純皮膚造口；1例單側(cè)單輸尿管皮膚造口，1例雙側(cè)雙輸尿管皮膚造口，46例單側(cè)雙輸尿管皮膚造口。術(shù)后常規(guī)佩戴二件式造口袋，經(jīng)培訓(xùn)后患者或家屬均能熟練自行照護(hù)造口，均獲得滿意的效果。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：①講解行全膀胱切除目的，同時(shí)取得患者家庭及親屬的支持。安排已手術(shù)的患者做現(xiàn)身說教，使患者與患者之間的交流取得更好的效果。②腹壁造口尿流改道需長期佩戴造口袋，害怕以后工作、交友、性生活、生育等受到影響。向患者介紹術(shù)中保留性神經(jīng)的全膀胱切除，術(shù)后性功能有望得到保存，采用口頭講解，圖片，PPT演示等方法，說明術(shù)后正確處理造口可恢復(fù)正常生活，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）腸道準(zhǔn)備：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師指南［4］指導(dǎo)患者術(shù)前6h禁食、2h禁飲，術(shù)前3h給予5%葡萄糖250～500ml；術(shù)前不灌腸。（3）造口定位：造口治療師在術(shù)前1d作造口定位，適宜的造口位置可減少造口并發(fā)癥的發(fā)生［5］。一般選擇在臍與右側(cè)髂前上棘作一連線，與腹直肌外緣交接處，避開疤痕、骨隆突、系腰帶處或慢性皮膚病的部位，不與其職業(yè)、信仰相沖突。用1支不脫色的記號筆在選好的位置上劃1個(gè)“×”或?qū)嵭膱A并用透明薄膜覆蓋，以免洗澡時(shí)沖洗掉。同時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，確保術(shù)中造口位置與之接近。避免術(shù)后因造口位置影響造口袋的正常佩戴。（4）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前晚沐浴，術(shù)晨臍部用碘伏浸泡，清除污垢；腹部備皮。

2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 （1）病情觀察：患者術(shù)后回病房即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征1h/次，妥善連接、固定導(dǎo)管；擠壓引流管，觀察引流液的量、性質(zhì)變化。如引流液為血且量大，＞100ml/h，結(jié)合生命體征，判斷有無腹腔內(nèi)出血可能。要特別加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)。合理安排輸液順序，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），輸液速度不宜過快，避免急性心衰的發(fā)生。術(shù)后早期加強(qiáng)營養(yǎng)，監(jiān)測白蛋白等指標(biāo)，營養(yǎng)袋使用中注意勻速輸注。（2）活動與休息：術(shù)晨穿上彈力襪；術(shù)后早期平臥位，作肢體被動活動，術(shù)后6h協(xié)助翻身，背后墊三角枕，預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生；生命體征平穩(wěn)后改低半臥位，術(shù)后1d協(xié)助坐位，床邊站立，術(shù)后2d協(xié)助室內(nèi)活動。早期活動促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。避免腸梗阻的發(fā)生。（3）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛泵并于48h后拔除，安置患者于舒適體位，指導(dǎo)其在咳嗽翻身時(shí)用手安撫切口部位，減少對切口的張力性刺激，鼓勵(lì)患者表達(dá)對疼痛的感受，常規(guī)每天評估患者疼痛程度并記錄在體溫單上，爆發(fā)痛時(shí)隨時(shí)評估記錄，觀察疼痛評分曲線圖，盡可能使患者在無痛中康復(fù)。

2.3 造口護(hù)理 造口治療師全程參與觀察及護(hù)理。術(shù)后早期重點(diǎn)觀察造口黏膜活力、形態(tài)和大小，正常的造口應(yīng)鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤。為了便于直接觀察造口，術(shù)后常規(guī)佩戴2件式尿路造口袋，按需要打開造口袋。如有蒼白、暗紅或淡紫色，可能有貧血或缺血、壞死。支架管管腔直徑5～8mm，較細(xì)，觀察支架管外口滴尿情況；如果不滴尿考慮是否有堵塞，可用生理鹽水5ml低壓沖洗，注意無菌操作，防止逆行感染。指導(dǎo)患者每天多飲水，保證尿量＞2000ml以達(dá)到尿路內(nèi)沖洗的作用［6］。觀察造口袋內(nèi)尿量，如尿量少，排除是否有一側(cè)支架管堵塞或體液不足。早期發(fā)現(xiàn)立即處理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（1）更換造口袋：七步法洗手后按ARC標(biāo)準(zhǔn)化更換流程，盡量選擇在患者清晨空腹、未輸液及尿流量少時(shí)，增加換袋的成功率。如正在輸液或尿流量大時(shí)更換造口底盤，可使用造口集尿器來收集尿液，以確保造口周圍皮膚干燥，增加底盤的使用壽命。宣教粘貼的技巧和注意事項(xiàng)，及造口和造口周圍常見的并發(fā)癥和應(yīng)對的措施；用無菌鑷子固定輸尿管支架管，防止支架管脫出；一般使用抗反流造口尿袋，將支架管放置在造口尿袋的上層，避免支架管末端伸入造口尿袋下層，浸在尿液中，增加尿液反流及尿路感染的機(jī)會。（2）造口護(hù)理培訓(xùn)：制定泌尿造口護(hù)理路徑，按路徑術(shù)后3d造口師更換造口底盤，患者及家屬首次觀摩；第2次術(shù)后7～9d由家屬親自操作，造口師在旁協(xié)助把關(guān)；第3次術(shù)后10～12d家屬獨(dú)自完成，造口師評估完成情況。出院前必須教會患者及家屬使用完成自我護(hù)理，以便讓患者掌握個(gè)體化更換頻率。

2.4 早期并發(fā)癥觀察 （1）水腫：水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，一般6～8周逐漸消退。術(shù)后2周造口底盤改成凸面底盤+腰帶，以預(yù)防造口水腫消退后出現(xiàn)造口低平、內(nèi)陷、造口狹窄。本組1例因輸尿管過短，造口低于皮膚1cm，通過佩戴凸面底盤+腰帶，5周后造口乳頭凸出皮膚0.5cm。（2）造口出血：與造口皮瓣轉(zhuǎn)移縫合技術(shù)有關(guān)。早期盡量使用平面底盤，因凸面底盤加壓后對于造口黏膜與皮膚之間縫合處受力過大，影響愈合。本組3例發(fā)生造口出血，出血量30～450ml；2例予加壓后不再出血；1例予去甲腎上腺素紗布濕敷，明膠海綿壓迫后不再出血。（3）造口黏膜缺血壞死伴黏膜皮膚分離：黏膜壞死后與皮膚分離，一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，本組有9例發(fā)生輕度造口壞死，考慮與手術(shù)縫合過緊有關(guān)。經(jīng)過造口治療師予銀離子敷料填塞換藥，造口黏膜愈合時(shí)間7～13d；愈合后予改用凸面底盤+造口腰帶，一般3周后造口黏膜凸出皮膚0.5～1cm，效果比較滿意。（4）輸尿管支架管堵塞：與支架管血塊堵塞有關(guān)。觀察支架管滴尿情況，如有堵塞用生理鹽水5ml，低壓沖洗，注意無菌操作；本組26例滴尿不暢，尿液自支架管旁流出，予沖洗后引流通暢。支架管一般1～3個(gè)月更換，視支架管通暢程度而定，管腔小的容易堵塞，建議留置時(shí)間縮短。反復(fù)尿路感染的輸尿管皮膚造口尿液混濁，建議縮短更換時(shí)間。（5）尿路感染：與造口處的逆行感染、輸尿管吻合口狹窄等有關(guān)［7］，發(fā)生率在90%［8］；一般出院在術(shù)后1個(gè)月左右。延長或重復(fù)使用泌尿造口袋可能會增加患者尿路感染的機(jī)會［9］。輸尿管皮膚造口因尿流改道，發(fā)生的感染屬于復(fù)雜性尿路感染。術(shù)后不留置支架管可能會導(dǎo)致輸尿管狹窄；放置支架管抗反流功能喪失，細(xì)菌容易逆行進(jìn)入腎臟，引起腎盂腎炎；支架管堵塞引起腎盂腎炎。本組31例發(fā)生尿路感染，經(jīng)過更換支架管，抗感染治療后緩解。（6）造口周圍皮膚炎：與尿液殘留在底盤、與皮膚接觸時(shí)間過久有關(guān)。每3～5d更換造口底盤，5～9d愈合。操作輕柔避免損傷皮膚，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.5 傷口護(hù)理 術(shù)后觀察切口愈合情況，本組發(fā)生5例切口延遲愈合，與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不足有關(guān)。用傷口尺測量傷口大小，深度；評估氣味、滲液等，按濕性愈合理論換藥，傷口在15～23d愈合。

2.6 出院指導(dǎo) （1）提高患者或家屬管理造口的能力：92.1%的造口患者對泌尿造口知識的需求非常迫切［10］。①通過PPT宣教造口袋更換流程、并發(fā)癥；凸面底盤常規(guī)用造口腰帶，根據(jù)需要加用造口腹帶。②觀察尿的顏色、氣味，多飲水，尿量達(dá)2000～2500ml/d，以稀釋尿液。如尿液顏色深，表示水分太少，尿液渾濁提示可能有泌尿系的感染。每1～3個(gè)月更換輸尿管支架管，觀察支架管引流情況，如支架管堵塞需立即就診；③講解造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，提供相應(yīng)的產(chǎn)品供其選擇，并推薦居家護(hù)理造口使用一次性換藥碗；或者不銹鋼碗、鑷子和紗布，可通過煮沸來消毒；使用滅菌生理鹽水或煮沸待涼后的溫開水進(jìn)行清洗；強(qiáng)調(diào)護(hù)理者的手衛(wèi)生，降低尿路感染的發(fā)生。④給予飲食指導(dǎo)，做到飲食多樣化，均衡飲食，少量多餐，禁進(jìn)食易脹氣、難消化食物。⑤衣著寬大服裝，避免過緊壓迫造口，避免皮帶勒住造口，保護(hù)造口免受外傷，力所能及地做一些家務(wù)和輕體力活，鼓勵(lì)患者如常工作。沐浴時(shí)，造口周圍用防水膠布粘貼，避免擦、碰等動作。積極參加社交活動，外出或旅游時(shí)準(zhǔn)備足夠的造口用品，造口術(shù)后3個(gè)月可適當(dāng)進(jìn)行性生活。定期回院檢查。⑥造口門診定期復(fù)查。（2）建立院外延伸服務(wù)：利用信息化工具，通過電話、微信方式，給予造口患者健康教育及家庭指導(dǎo)等延伸式的服務(wù)，將造口術(shù)后護(hù)理從院內(nèi)延伸至院外，登記患者的聯(lián)系電話，造口患者加入本院泌尿造口微信群，方便造口護(hù)士和經(jīng)管醫(yī)生與患者溝通交流?；颊咴诩矣龅絾栴}通過微信就可詢問醫(yī)生護(hù)士，可減輕患者離院后的心理負(fù)擔(dān)。每年定期舉行造口聯(lián)誼會，給造口患者搭建了一個(gè)交流的平臺，幫助他們提高自我護(hù)理能力，同時(shí)幫助他們減少并發(fā)癥，重新建立自信。

綜上所述，造口治療師參與膀胱癌行造口術(shù)后的護(hù)理，有計(jì)劃有步驟的專業(yè)護(hù)理，減輕患者的病痛，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院日，降低患者治療費(fèi)用，促進(jìn)患者回歸社會。造口治療師利用?？浦R服務(wù)造口患者，充分發(fā)揮專科護(hù)士的作用，體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)性。