膽汁反流檢測方法的研究進(jìn)展

西爾扎曼·阿不都拉 克力木·阿不都熱依木

十二指腸內(nèi)容物-膽汁，重碳酸鹽和胰腺酶-因幽門功能喪失或幽門關(guān)閉不全、幽門括約肌功能失調(diào)或幽門功能降低等原因能夠返流回胃和食管，被稱為十二指腸胃食管反流(duodeno gastro esophayeal reflux,DGER)或膽汁反流[1]。研究發(fā)現(xiàn)，46.7%胃食管反流病存在膽汁反流，食管病變程度越重，膽汁反流發(fā)生率越高。既往盡管認(rèn)識到胃酸和膽汁反流是引起胃食管反流臨床癥狀和食管黏膜病損的關(guān)鍵病因，但對膽汁反流時與其對應(yīng)的胃酸反流之間的關(guān)系未引起重視[2]。常見于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍[3]。已有文獻(xiàn)報道膽汁酸與胃酸結(jié)合有助于反流癥狀(燒心，反胃，胃灼等)，糜爛性食管炎與巴雷特氏病食管[4-5]。隨著更多的減肥手術(shù)，胃腸吻合術(shù)等術(shù)試實行使得膽汁反流成為術(shù)后的一個相關(guān)的調(diào)查領(lǐng)域[6-7]。在沒有金標(biāo)準(zhǔn)的條件下，反流物內(nèi)膽汁的監(jiān)測的和十二指腸胃食管反流的診斷更難實行。本綜述描述十二指腸胃反流的最常見的四種檢測技術(shù)，評估他們的優(yōu)缺點(diǎn)以及使用價值，以為十二指腸胃反流的診斷、治療以及預(yù)后提高參考。

一、膽汁反流檢測技術(shù)

1. 肝膽亞氨基二乙酸閃爍掃描

肝膽亞氨基二乙酸(HIDA)閃爍成像是核醫(yī)學(xué)診斷研究的方法之一。將亞氨基二乙酸與锝-99m(Tc-99m)合并，作為放射性示蹤劑靜脈內(nèi)注射，并通過外部γ相機(jī)進(jìn)行檢測。Tc-99m循環(huán)至肝臟并在膽汁中分泌，使得通過膽汁樹的膽汁引流可視化到十二指腸，并且在DGER的情況下進(jìn)入胃和/或食管。這項檢需要指示患者禁食4 h，仰臥在伽瑪照相機(jī)前1.5～2.0 h[9]。有些藥物如膽囊收縮素或嗎啡可通過引起膽囊收縮和Oddi括約肌松弛來提高檢查的診斷價值。這項技術(shù)最早是在1979年用于胃手術(shù)后膽汁反流的檢測，此后已被許多研究人員和臨床醫(yī)生驗證和利用[10-11]。

閃爍掃描是非侵入性的。研究表明，它在檢測空腹膽汁反流方面與胃食管液抽吸檢測一樣可靠。埃里克森和他的同事相比了46例以上腹疼痛為主訴入院患者，在禁食數(shù)小時后，胃液抽吸檢測與閃爍掃描法的結(jié)果[12]。診斷為DGER的80.4%的患者被這兩種方法證實了。然而，樣本量小和缺乏無癥狀的對照組是本研究的局限性。閃爍成像在診斷DGER上比胃食管液抽吸檢測更敏感，并具有良好的患者耐受性[8,10,13]。Sorgi等[12]在一項研究中對99名已知的DGER和70名健康志愿者的對照組進(jìn)行了研究，所有的受試者都接受行胃鏡抽取胃食管液，同時來自DGER里組的28名患者和對照組的19名患者進(jìn)行了肝膽亞氨基二乙酸(HIDA)閃爍成像，食管、胃、十二指腸鏡檢查(Esophagogastoduodenoscopy，EGD)的膽汁酸分析的敏感性和特異性分別為83.8%和84.3%。28例(59.6%)行EGD膽汁酸分析的患者DGER診斷為陽性，相比之下有37位患者(78.7%)是通過HIDA閃爍成像法來提示陽性的，因此據(jù)報告HIDA成像的再現(xiàn)性約為75%。但是，本研究由于監(jiān)測周期短(50 min)而會引起低估其真實價值的可能[14]。

HIDA閃爍成像盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，但由于二維圖像中器官或結(jié)構(gòu)的重疊，閃爍成像缺乏解剖分辨率。由于胃竇接近肝左葉和十二指腸空腸彎曲，因此對小體積DGER圖像的解釋不易實現(xiàn)。結(jié)合計算機(jī)斷層掃描和單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)可以解決這個問題，但成本卻大大增加[15]。閃爍掃描法并沒有精確地量化其體積、濃度、或反流的成分，以及膽汁反流的間歇性質(zhì)，以及長期監(jiān)測技術(shù)的可用性，從而限制了它的應(yīng)用范圍。

2. 纖維分光光度計膽紅素監(jiān)測儀

Bilitec 2000(EB Neuro SpA，佛羅倫薩，意大利)是一種光纖分光光度計，由Paolo Bechi及其同事在1993年提出，基于膽紅素吸收特定波長的光的原理，若檢測到膽紅素，就可以推測膽汁的存在[16]。Bilitec探頭的圓柱頭(9.5 mm×4.0 mm)包含兩個發(fā)光二極管; 一個藍(lán)色(在470 nm發(fā)射，盡可能接近450 nm的峰值膽紅素吸光度)和一個參考綠色二極管(565 nm)。發(fā)射的光穿過探頭頭部的2 mm間隙由一個白色的聚氯乙烯蓋，并返回到近端探頭的光電二極管。當(dāng)膽汁反流進(jìn)入縫隙時，會吸收藍(lán)光。 因此，通過測量兩個發(fā)射波長之間的吸收差異，可以確定回流液中膽紅素的濃度(朗伯-比爾定律)。因此，Bilitec可以檢測到反流液中膽汁鹽濃度超過1 mmol/L時膽汁酸反流事件，這種變化會改變食管上皮滲透性，導(dǎo)致細(xì)胞損傷[17]。在禁食的患者中將探針經(jīng)鼻腔插入食管遠(yuǎn)端(壓力測定下食管括約肌LES上方5 cm處)并保持原位24 h。 患者出院并指示恢復(fù)正常的日?；顒樱瑫r堅持嚴(yán)格的"白色"飲食，以避免已知會影響吸光度讀數(shù)的有色食品或飲料的干擾[18]。

動態(tài)膽汁反流檢測優(yōu)點(diǎn)在于重現(xiàn)性好，24 h能測量食管與膽汁的接觸時間和膽紅素(膽汁酸替代標(biāo)志物)的近似濃度[19]。胃液的體外研究表明，膽紅素和膽汁酸的濃度在統(tǒng)計上顯著的相關(guān)性，并兩者都與膽紅素吸收水平密切相關(guān)[20-22]。這些研究結(jié)果表明，膽紅素是檢測膽汁反流的適宜替代指標(biāo)。

然而，盡管該設(shè)備有20多年的商業(yè)應(yīng)用，但它的臨床應(yīng)用還是有限的。造成這種情況的原因有很多。雖然患者的舒適度和接受度尚未被專門研究，但使用顯著較小探頭的類似導(dǎo)管為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)患者耐受性差[23- 24]。此外，與體外驗證研究相比，Bilitec在體內(nèi)應(yīng)用時靈敏度下降[25-26]。Barrett等[27]向32例患者食管中段輸注了自體胃液人工再造了膽汁反流。用酶比色法測定膽汁中總膽汁酸濃度和總膽紅素濃度并與體內(nèi)外的膽紅素的吸收率進(jìn)行比較。在體外和體內(nèi)環(huán)境中的檢測和膽紅素監(jiān)測相比，體內(nèi)檢測比體外檢測有較低的相關(guān)性。由于大部分DGER事件是酸性的[38-39]，所以通過額外的酸反流評估(通過結(jié)合3 mm Bilitec導(dǎo)管探頭與1.5 mm單傳感器pH導(dǎo)管)可以提高診斷率[28-29]。

這些體外和體內(nèi)的差異可以部分地解釋如下問題。Bilitec不能量化膽汁酸濃度，吸光度讀數(shù)受pH值和反流液稀釋度的影響，所以膽汁返流事件是否"顯著"是不明確的[30-31]。這項技術(shù)進(jìn)一步受限制是由于探頭的傳感器區(qū)域無間隙，食物顆粒和粘性物質(zhì)在采樣區(qū)域可能停留更長時間。在211例患者和40名健康受試者中，評估了固體和液體膳食對Bilitec的吸光度讀數(shù)的干擾[32]。主要的食物殘渣出現(xiàn)在19%的飲食固體食物和無消耗的液體食物的患者中。因此，動態(tài)膽汁反流監(jiān)測要求堅持白色流質(zhì)飲食，但這又會因改變患者的日常飲食習(xí)慣而影響檢測結(jié)果的真實性。

3. 胃食管液抽吸檢測與膽汁酸分析

胃和食管液的直接抽吸檢測可以對液體的濃度和構(gòu)成進(jìn)行化學(xué)分析，并確定膽汁酸的存在。在內(nèi)鏡下或用鼻胃管可以進(jìn)行胃食管液的抽吸，然后液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法可以定量分析膽汁酸的含量[33]。在EGD中收集液體具有直接顯示液體的優(yōu)點(diǎn)，并允許對食管和胃黏膜進(jìn)行評估，進(jìn)一步利用組織活檢。重要的內(nèi)鏡特征包括:存在胃膽汁湖，急性胃炎伴紅斑，胃襞增厚，或粘膜糜爛[34- 35]。組織學(xué)表現(xiàn)為小凹增生、腸上皮化生、急性或慢性炎癥[34]。顯然，這些發(fā)現(xiàn)并不是膽汁反流的特異性，因此限制了內(nèi)鏡下可視化和組織學(xué)分析在單獨(dú)使用時的診斷價值[36]。

膽汁反流的間歇性也限制了分離的胃和食道液抽吸物的效用。反流通常在仰臥時發(fā)生程度最嚴(yán)重，但在直立時仍會偶爾發(fā)生。在一項采用24 h動態(tài)聯(lián)合食管膽紅素監(jiān)測的研究中，113例患者接受了膽紅素的食管暴露[37]。根據(jù)有無糜爛性食管炎，以及內(nèi)鏡下巴雷特的食管的存在，將受試者分成三組。巴雷特食管患者的食管膽紅素暴露時間中位數(shù)百分比為16%，四分位間距為5.0%～38.2%。最大暴露時間為晚上9點(diǎn)至早上9點(diǎn)，而病人臥位;然而，在24 h的測試中，高度暴露(超過0.14單位的吸光度)的時間是持續(xù)的。此外，誤吸導(dǎo)致的腔內(nèi)壓力降低可引起反流影響有效性[38]。在EGD的情況下，鎮(zhèn)靜和白天的住院治療顯著增加了成本和基礎(chǔ)設(shè)施要求以及患者接受度。

4.多通道聯(lián)合阻抗pH技術(shù)

多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測檢測食團(tuán)通過食管，這一現(xiàn)象在于1991年第一次被Silny等提出[39]。通常結(jié)合pH值測試來評估酸和非酸回流。多通道腔內(nèi)阻抗- ph (MII-pH)探針有6～8對阻抗電極(在每個探針間隔上)。每個電極由高頻(1 kHz)，低幅度(<6 A)交流電激活。食管內(nèi)容物阻礙一對相鄰電極之間的電流的程度決定測定的食道內(nèi)容物狀態(tài)(氣體、液體或混合氣體)的狀態(tài)，以及食道內(nèi)容物的運(yùn)動和方向。沿探頭添加1或2個pH傳感器可提供反流pH值，并可對酸性，弱酸性和非酸性反流事件進(jìn)行定量分析。

將經(jīng)過預(yù)先校準(zhǔn)的直徑為2.1 mm的探針經(jīng)鼻腔放入禁食的患者體內(nèi)，一個PH傳感器置入食管括約肌5 cm下方，另一個置入與食管括約肌5 cm上方。探頭保持原位，病人出院回家時恢復(fù)正常活動，記錄主要事件，包括用餐，癥狀和臥位時間。 在24 h的測試結(jié)束后，上傳數(shù)據(jù)用半自動計算機(jī)分析和解釋。

無論反流的酸度或成分如何，MII-pH對所有類型的反流都是具有高度敏感和可重復(fù)性[40-41]。此外，MII-pH提供24 h有關(guān)反流發(fā)作的數(shù)量，近端范圍和性質(zhì)的等與患者癥狀相關(guān)的信息。美國的一項研究回顧性地評估了200名盡管每天都要進(jìn)行兩次質(zhì)子泵抑制劑治療都持續(xù)存在GERD癥狀的患者[42]。他們發(fā)現(xiàn)39%的患者在非胃酸反流發(fā)作時出現(xiàn)癥狀，所以如果單獨(dú)進(jìn)行PH測試會引起誤診。Zerbib等人也觀察到類似的結(jié)果。在使用質(zhì)子泵抑制劑治療的患者使用MII-pH測試時，他們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合阻抗 pH測試提高了患者的治療效果和診斷率分別為4%和17%[43]。

結(jié)合的MII-pH比Bilitec-pH更容易執(zhí)行，因為前者只需一根直徑2.1 mm的導(dǎo)管，而后者需要兩根直徑分別為3.5 mm和1.5 mm導(dǎo)管。MII-pH測試不能客觀地檢測膽汁或膽汁酸反流，而是使用反流數(shù)據(jù)的組合作為"可能"膽汁反流的替代標(biāo)記。MII-pH測試并沒有客觀地或明確的檢測膽汁或膽汁酸反流，而是用反流數(shù)據(jù)的組合作為替代標(biāo)記來檢測膽汁反流。因此，盡管這種技術(shù)是檢測胃食管反流的先進(jìn)技術(shù)，但是它是全反流的量度，而不是DGER的具體量度。事實上，Pace等注意到，在與MII-pH和Bilitec同時評估反流，非酸反流和膽汁反流應(yīng)被視為兩種截然不同的現(xiàn)象[44]。與Bilitec監(jiān)護(hù)儀相似，患者的依從性很重要，這可能是困難的，因為喉嚨區(qū)域的小孔導(dǎo)管的存在會刺激鼻子和喉嚨，攜帶數(shù)據(jù)記錄器會干擾正常日?；顒拥哪芰45-46]。提高耐受性的一項技術(shù)是使用餐后3 h檢測期，而不是24 h。Gourcerol等人將餐后3 h內(nèi)液體反流事件的數(shù)量和24 h的時間相關(guān)聯(lián)，得出如下結(jié)論，3 h記錄的數(shù)據(jù)可能像24 h的MII記錄一樣，準(zhǔn)確評估GERD。不幸的是，阻抗數(shù)據(jù)解釋是勞動密集型的，因為患者日記條目和阻抗數(shù)據(jù)的自動分析必須仔細(xì)檢查正向和逆向推注運(yùn)動。

二、其他

1. 鈉離子電極:鈉離子濃度是十二指腸反流的標(biāo)志物，因為十二指腸，胰腺和膽汁中的Na+濃度在135～150 mmol/L時相當(dāng)穩(wěn)定，而胃液Na+濃度變化很大[46]。一個英國小組開發(fā)了一種選擇性鈉離子電極，可用于檢測十二指腸反流[47]。 在一項患者研究中，評估了不同鈉離子濃度的溶液吞咽期間或之后的電極讀數(shù)，以及患者吸入的含膽汁胃液的食管內(nèi)回輸情況。這項研究結(jié)果雖然很積極，但研究條件是高度控制的，而且是人工的制造的反流現(xiàn)象，不是典型的膽汁反流的情況。體內(nèi)的讀數(shù)可能會受到酸性環(huán)境(pH<3)和食物攝入量的顯著影響。這仍然是一項實驗技術(shù)。

2. 管腔內(nèi)的γ探測器:一種定制的碲化鎘γ探測器，體積小到可以進(jìn)入食道和胃，也可以按閃爍掃描的原理使用[48]。這已經(jīng)很好地驗證了外部的γ相機(jī)。然而，內(nèi)部探測器混淆了放射性標(biāo)記的膽汁在胃腸道外的輻射計數(shù)。(即:在鄰近的遠(yuǎn)腸循環(huán)中)。雖然這種動態(tài)技術(shù)解決了傳統(tǒng)閃爍掃描的簡短檢測窗口，但是病人的不舒可能會限制它的使用。

3. 超聲:幽門的高分辨率彩色多普勒超聲能對DGER實時監(jiān)測，并能檢測反流量。這一說法首次在1984年被King等敘述， Hausken等進(jìn)一步評估該項技術(shù)[49-50]。放置在上腹部的探針通過應(yīng)用多普勒原理記錄腸內(nèi)容物通過幽門逆流進(jìn)入胃的反流事件。反流的頻率和來自油門的彩色信號的距離決定DGER嚴(yán)重的程度。然而，幽門在呼吸過程中的運(yùn)動破壞了連續(xù)的可視化，并且不能確定回流的近端程度和暴露的持續(xù)時間，所以這一技術(shù)尚未被采用。

三、小結(jié)

DGER的非連續(xù)性提高了對DGER的研究難度。在現(xiàn)有的技術(shù)中，HIDA閃爍法雖是無創(chuàng)性檢查，但只提供了一個短的窗口來捕獲DGER事件。一個完整的DGER研究需要長期監(jiān)測?？赡壳暗膭討B(tài)技術(shù)都不是理想的。Bilitec動態(tài)監(jiān)測專門用于檢測膽汁返流，但易出錯，尤其是假陽性讀數(shù)，而動態(tài)pH和MII-pH監(jiān)測不能直接檢測膽汁返流。

患者的耐受性也是至關(guān)重要的。HIDA的閃爍成像作為一種短時間、無創(chuàng)的研究，比導(dǎo)管技術(shù)有較好的患者耐受性。由于它們之間的小財務(wù)差異，基于成本的可用技術(shù)之間沒有區(qū)別。EGD和HIDA閃爍技術(shù)有大量的基礎(chǔ)設(shè)施的要求，需要專業(yè)的操作人員和內(nèi)窺鏡，γ相機(jī)，分別進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描和SPECT成像。與此相反，MII-pH and Bilitec檢測儀需要一個高技能的專業(yè)人員來操作以及分析所得的數(shù)據(jù)。每種技術(shù)的敏感性和特異性相關(guān)數(shù)據(jù)的缺乏，限制了技術(shù)的直接比較。在現(xiàn)有的研究比較，HIDA 閃爍成像表現(xiàn)出超過EGD和胃食管液抽吸檢測的更高的靈敏度和特異性。3項研究證實了這一點(diǎn)，陳等最近的報告顯示，HIDA的敏感性和特異性分別超過了83.8%和84.3%[8]。

檢測膽汁反流的進(jìn)一步進(jìn)展有著很大的發(fā)展趨向。使用膽汁酸特異性生物傳感器已被念化，利用能與膽汁酸形成共價鍵的聚合物[51]。這項技術(shù)仍然是一個尚未開發(fā)的概念，但它說明了一個潛在的發(fā)展領(lǐng)域。諸如用于pH監(jiān)測的那些無線設(shè)備[Bravo TM，美敦力(Medtronic)，明尼阿波利斯(Minneapolis)，美國]將潛在地增強(qiáng)非流動記錄技術(shù)的攝取，并改善患者耐受性。

這篇綜述表明現(xiàn)已有的文獻(xiàn)缺乏合適的比較研究，因此很難得出結(jié)論：單一的某項檢測方式優(yōu)于其他的檢測方法。但是調(diào)查技術(shù)之間存在著明顯的優(yōu)勢和劣勢，在單純的簡歷DGER的診斷上，HIDA閃爍掃描是無創(chuàng)性和準(zhǔn)確的診斷方法。為進(jìn)一步探討反流的過程及分布需要更具有侵入性和動態(tài)檢測時間更長的檢查，如Bilitec檢測儀(用于DGER)和(或)MII-PH檢測(用于酸和非酸反流)。最后，對于食管粘膜完整性的視覺評估和反流液的成分分析，EGD最適合于進(jìn)行液體抽吸和組織活檢。個人認(rèn)為，HIDA閃爍掃描法具有進(jìn)一步開發(fā)發(fā)展的潛質(zhì)，有望該方法在DGER的診斷、程度及預(yù)后中扮演重要的角色。