幽門成形術對賁門癌術后胃食管反流的治療研究

楊勇偉 郭睿 努爾蘭·阿汗

賁門部癌包括賁門下癌及食管下段賁門癌, 需行食管下段及近端胃大部切除、食管胃腸吻合術[1],術后患者往往出現(xiàn)殘胃排空障礙,發(fā)生反流性食管炎。幽門成形術通過切斷幽門環(huán)行肌,部分破壞支配幽門環(huán)的交感神經(jīng),從而使幽門的收縮狀態(tài)被解除,降低吞咽梗咽癥狀和食物反流[2]。

資料與方法

一、對象

選取2013年6月至2016年6月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診斷為賁門癌并行賁門癌根治術的患者為研究對象。本研究共納入82例患者,其中男性52例,女性30例；年齡46～75歲,平均年齡62.4歲。82例患者中,單純行賁門癌根治術的47例患者為對照組,術中附加幽門成形術的35例患者為實驗組。2組患者術前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

納入標準：(1)術前未發(fā)現(xiàn)全身其他系統(tǒng)的重大疾??；(2)腫瘤無遠處轉移及鄰近器官侵犯。排除標準：術前新輔助化療降低臨床分期或行姑息性切除術的患者。本研究經(jīng)所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

二、方法

表1 2組患者圍手術期數(shù)據(jù)比較

表2 2組患者術后觀察指標的比較

2組患者均行食管下段及近端胃大部切除,在胸腔內行食管胃端側吻合,吻合后在胸腔內進行縮胃,同時重建食管裂孔。實驗組患者術中附加幽門成形術,對照組不附加幽門成形術。在幽門成形術中,于幽門管前壁縱行切開胃前壁3 cm,橫向縫合切口，常規(guī)進行胃腸減壓管引流,術后能進食流質飲食后拔除胃管。

三、觀察指標

觀察2組患者術后臨床監(jiān)測指標,包括腸蠕動恢復時間、胃管置放時間、胃液引流量、術后住院時間、反酸及胸骨后燒灼感等,并術后隨訪1年,經(jīng)殘胃鋇餐或胃鏡診斷是否發(fā)生反流性食管炎。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

術后實驗組患者的腸蠕動恢復時間、胃管置放時間、胃液引流量、反酸及胸骨后燒灼感、反流性食管炎發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

討 論

人體中食管下段括約肌、膈腳及胃底等這些解剖結構具有防止胃內容物向食管反流的功能。賁門癌手術治療常采用近端胃切除術[3-6]，2010年第3版《日本胃癌治療指南》中明確規(guī)定該術式在賁門胃底癌中的適應證為U領域的癌，T1 N0，胃能保留1/2以上者。但也有人將其適應證放寬為T2以內，腫瘤長徑小于4 cm且臨床上無淋巴結轉移的U領域病例[7]。此術式雖保留了遠端胃，但食管下段、賁門部、近端胃均被切除[8]，造成上述解剖結構的破壞，使殘余食管與胃之間形成共通腔，失去了賁門生理抗反流功能，且胃腔減小，幽門變形，胃小彎及胃竇部的保留致使胃泌酸功能未完全喪失等因素[9]，導致術后胃食管反流。由于該術式切斷了胃迷走神經(jīng)干，內臟神經(jīng)受損，殘胃失去迷走神經(jīng)的支配，影響胃腸道內分泌功能，促胃泌素分泌減少，影響胃排空[10]；有時還可形成異位起博點，使正常方向的蠕動變?yōu)槟嫒洌又匚甘彻芊戳?。同時幽門括約肌可能處于一種持續(xù)痙攣狀態(tài)、胃壁的張力性蠕動明顯減弱，造成殘胃甚至十二指腸的內容物逆流至食管，進一步加重術后殘胃排空障礙以及反流性食管炎發(fā)生。

針對胃近端切除術后食管反流這一問題，國內外外科醫(yī)師進行了不斷地探索和努力，除幽門成形術外，目前較為常見的手術方式還有食管胃前壁吻合加胃底折疊術、管狀胃成形術、空腸間置術與空腸袋間置術等，均可以達到較為理想的抗反流效果[11-14]。對賁門癌術后胃食管反流既往的經(jīng)驗是，術中將胸胃縮小縫合形如食管，同時重建食管裂孔[15]，再造的食管腔內空間很少，其管腔通暢且能緩沖并降低來自腹腔內胃收縮蠕動向上造成的壓力，也能避免腹腔胃內容物向上反流，起到較好的抗反流作用。

此次通過本組82例患者在近端胃切除術中附加與不附加幽門成形的隨機對照研究，以及術后的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：不附加幽門成形術者，其術后胃液引流量較多、胃管留置時間長，餐后上腹飽脹、噯氣(或)頑固性呃逆、反酸及胸骨后燒灼感等癥狀嚴重，可能與切斷胃迷走神經(jīng)干后幽門環(huán)呈持續(xù)痙攣狀態(tài)、幽門環(huán)粘膜水腫等因素相關。

因此，本研究建議賁門癌患者術中附加幽門成形以減輕或消除前述癥狀。近端胃切除時附加幽門成形，幽門環(huán)行肌被切斷，支配幽門環(huán)的交感神經(jīng)部分被破壞，幽門的收縮狀態(tài)被解除[16-17]，同時又盡可能保留幽門的生理功能，這有利于術后殘胃向十二指腸排空，減少殘胃的內容物潴留，能預防或降低患者術后殘胃排空障礙以及反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術后營養(yǎng)狀況的恢復。

綜上所述，幽門成形術能有效預防賁門癌術后反流性食管炎的發(fā)生，促進患者的康復，值得推廣應用。