神經(jīng)超聲在周圍神經(jīng)疾病中的診斷應用

吳香花 吳珊

周圍神經(jīng)病是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要分支之一，其檢查手段相對較局限，目前的技術(shù)包括磁共振周圍神經(jīng)成像(magnetic resonance neurography，MRN)、神經(jīng)超聲、神經(jīng)病理活檢、皮膚神經(jīng)活檢、角膜共焦顯微及神經(jīng)相關(guān)標記蛋白等[1]。MRN可提供直接的可視化神經(jīng)病變，能準確的解剖定位，但MRN亦存在一定缺點即無法對神經(jīng)進行動態(tài)性研究，而獲得的神經(jīng)動態(tài)性聲像學特點對診斷卡壓性疾病至關(guān)重要。皮膚神經(jīng)活檢在小纖維神經(jīng)病中運用廣泛，是診斷小纖維神經(jīng)病的金標準，但皮膚神經(jīng)活檢不能確定神經(jīng)病變的病因且具有一定的有創(chuàng)性。角膜共焦顯微鏡可以可靠地評估病因不同的體內(nèi)三叉神經(jīng)小纖維密度和長度，但是當存在眼部疾?。ㄈ绺裳郯Y）時則亦能干擾角膜共焦顯微鏡的結(jié)果。神經(jīng)傳導與肌電圖在診斷周圍神經(jīng)病中運用廣泛，但其在確定病變部位以及潛在神經(jīng)損傷的病因上有內(nèi)在的局限性。而超聲檢查提供了進行動態(tài)研究的機會和時間有效性，且具有更低的成本、無創(chuàng)性、簡便易攜而凸顯其優(yōu)勢，故超聲檢查是診斷周圍神經(jīng)疾病的首選影像學手段。

1985年Solbiati等[2]報道了神經(jīng)干的超聲影像表現(xiàn)，第一次觀察到周圍神經(jīng)的病理表現(xiàn)。1988年Fornage和Rifkin[3]觀察到了正常神經(jīng)的解剖圖像，后Fornage[4]證實并提出超聲圖像中的低回聲表示神經(jīng)纖維束，而高回聲則表示神經(jīng)束周圍的結(jié)締組織。神經(jīng)超聲在周圍神經(jīng)病變中的應用目前主要集中在兩個方面：（1）通過動態(tài)的掃描對神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)進行形態(tài)學的研究；（2）在超聲引導下進行神經(jīng)阻滯以治療急性或慢性疼痛。本文就神經(jīng)超聲對周圍神經(jīng)病的形態(tài)學研究作一綜述。

目前文獻報告中可探查到的周圍神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、面神經(jīng)、隔神經(jīng)等[5-6]。常用的超聲探頭頻率為5和18 Hz，5 Hz的低頻超聲探頭對深部組織探查能力好，主要用于人體深部神經(jīng)的檢查，而18 Hz的高頻超聲探頭則更適宜相對較表淺的組織，故多用于人體淺表神經(jīng)的探查。

一、周圍神經(jīng)超聲的描述內(nèi)容

1.神經(jīng)的大?。耗壳捌毡檎J為神經(jīng)增粗是診斷神經(jīng)損害的一個最重要的指標，故測定神經(jīng)的大小對診斷神經(jīng)損害是至關(guān)重要的[7]。不同的人種（例如白種人和黃種人）的神經(jīng)橫截面積的正常參考范圍有所不同，在我國已有神經(jīng)超聲正常參考值的報告[8-10]。在橫斷面上主要測量數(shù)據(jù)為神經(jīng)的最大橫截面積及腫脹率，縱切面上主要測量數(shù)據(jù)是直徑，測定時放置探頭的角度、施加的壓力及患者體位的擺放對其結(jié)果都有一定的影響。在掃描過程中探頭應與被掃描神經(jīng)垂直并施以最小的壓力防止神經(jīng)受壓變形。有研究證實肘部尺神經(jīng)在伸展狀態(tài)下測定的最大橫截面積小于90°屈曲狀態(tài)下的測定值[11]。腫脹率是增粗神經(jīng)的橫截面積與相同部位正常值間的比值，其能提高卡壓性疾病診斷的準確度。Grimm等[12]發(fā)現(xiàn)免疫相關(guān)性脫髓鞘性神經(jīng)病患者的外周神經(jīng)增粗較血管炎性周圍神經(jīng)病患者明顯。脫髓鞘疾病中神經(jīng)的增粗趨勢高于軸索病變，而且在脫髓鞘疾病中神經(jīng)近心端的增粗又相對明顯[13]。由于糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病患者神經(jīng)的最大橫截面積大于無并發(fā)生周圍神經(jīng)病患者，因此高頻超聲下測得的神經(jīng)最大橫截面積大于正常參考值可能是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病的標志之一[14]。

2.血流信號：正常神經(jīng)纖維束內(nèi)沒有動脈血流充盈現(xiàn)象，神經(jīng)周圍除伴行的血管外，亦無明顯的血流充盈情況。通過彩色多普勒進行血流頻譜的分析，在周圍神經(jīng)的炎性反應和卡壓性病變中，血流信號有所增加。神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)周圍血流增加是活動性神經(jīng)炎的標志之一[15]。而且有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)的血流信號的強弱程度與神經(jīng)傳導的損害程度高度相關(guān)[16]。但僅分辨率較高的多普勒超聲儀器易探測到神經(jīng)內(nèi)部及周圍異常的血流信號。目前高達22 MHz的高頻寬帶線陣探頭可以清楚地顯示和分辨周圍神經(jīng)內(nèi)部及周圍的血流情況。

3.回聲反射性：正常神經(jīng)的回聲呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)，由高回聲的神經(jīng)外膜包繞內(nèi)部相對回聲較低的篩網(wǎng)狀的神經(jīng)束而成。當神經(jīng)內(nèi)部有腫脹時其回聲有所降低，在腓骨肌萎縮癥和某些神經(jīng)外傷的患者中其回聲改變表現(xiàn)在某些單個神經(jīng)束選擇性的增粗[17]。有研究表明神經(jīng)束的改變和神經(jīng)炎癥相關(guān)，而回聲的異常與神經(jīng)纖維化和神經(jīng)萎縮相關(guān)[18]。

4.活動性：外周神經(jīng)的活動性較其周圍的肌腱稍低，對懷疑有卡壓性周圍神經(jīng)病變而言，評估神經(jīng)的活動性至關(guān)重要。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)是相對易受卡壓的神經(jīng)，位于腕橫紋處的正中神經(jīng)和位于肘部的尺神經(jīng)的受壓機會更大。將探頭定位在腕橫紋處，患者手指及腕部活動，可以見到腕管綜合征患者的正中神經(jīng)活動度下降，但關(guān)于腕管綜合征和正中神經(jīng)活動度的相互關(guān)系還有待進一步研究。

二、超聲在診斷周圍神經(jīng)病變中的應用

1.卡壓性周圍神經(jīng)?。嚎▔盒约膊∈侵車窠?jīng)疾病的重要分支。在卡壓性周圍神經(jīng)病變中，神經(jīng)超聲主要表現(xiàn)為以下幾方面特點：（1）卡壓部位周圍神經(jīng)的活動性下降；（2）接近卡壓部位的神經(jīng)擴大；（3）卡壓或接近卡壓部位神經(jīng)回聲減低；（4）卡壓或接近卡壓部位血流量增加。Cartwright等[19]對伴有神經(jīng)增粗的腕管綜合征患者靜脈滴注類固醇激素治療，1周后發(fā)現(xiàn)增粗神經(jīng)的最大橫截面積降低，表明了神經(jīng)的增粗與炎癥或水腫相關(guān)聯(lián)。有研究證實在卡壓性周圍神經(jīng)病變中，神經(jīng)面積測定與神經(jīng)血流評估聯(lián)合應用比單獨測定其最大橫截面積具有更高的敏感性和特異性[20]。腕管綜合征及肘管綜合征是卡壓性周圍神經(jīng)病的兩大重要疾病。神經(jīng)超聲在診斷腕管綜合征的敏感性和特異性分別為77.6%和86.8%[21]。目前神經(jīng)傳導對腕管綜合征的診斷更準確，但對于周圍組織及神經(jīng)自身的占位性損害或解剖異常（例如正中神經(jīng)的裂解和正中動脈的存在），神經(jīng)超聲具有更直觀的效應。肘管擺放位置及尺神經(jīng)定位不正確等因素導致神經(jīng)傳導在肘管綜合征診斷中的敏感性（78%）大大低于腕管綜合征，但將神經(jīng)超聲及電生理聯(lián)合后，其敏感性提高到98%[22]。

2.外傷性周圍神經(jīng)?。和鈧鸬闹車窠?jīng)損傷在臨床中較常見。根據(jù)神經(jīng)纖維的損傷程度，分為機能性麻痹、軸突斷裂和神經(jīng)斷裂。神經(jīng)出現(xiàn)機能性麻痹時，在超聲下可表現(xiàn)為神經(jīng)腫脹，神經(jīng)內(nèi)部回聲減低；當軸突或神經(jīng)斷裂時，可見神經(jīng)內(nèi)部平行結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷，損傷區(qū)呈低回聲的瘤樣結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)斷裂的兩端可見神經(jīng)增粗。神經(jīng)電生理在外傷性周圍神經(jīng)病的診斷及評估中起重要作用，但在急性期對神經(jīng)損傷的精確定位方面存在一定的局限性。超聲能對神經(jīng)進行實時的動態(tài)掃描，故其在對神經(jīng)中斷、神經(jīng)腫脹、骨折、骨折愈合、異物及疤痕組織方面有獨特的優(yōu)勢。而且在手術(shù)之前，超聲可以準確的定位神經(jīng)受壓迫及斷裂的部位，為神經(jīng)的修復提供更加精準的定位。超聲在神經(jīng)損傷的早期可以觀察到神經(jīng)增粗，因此對神經(jīng)電生理表現(xiàn)正常者進行神經(jīng)超聲探查是必要的[13]。

3.腫瘤：超聲具有無創(chuàng)、可重復及簡便易攜等優(yōu)勢，通常作為神經(jīng)腫瘤的首選影像學檢查方法。神經(jīng)腫瘤表現(xiàn)為邊界相對清晰的不同回聲腫塊。超聲常用于神經(jīng)鞘來源腫瘤的診斷，也可用于神經(jīng)瘤樣病變及神經(jīng)或肌肉的腱鞘囊腫。神經(jīng)瘤樣病變的特征性改變是神經(jīng)梭形增大；神經(jīng)超聲可直觀地觀察囊腫的位置，判斷是否壓迫神經(jīng)或使神經(jīng)移位。

4.麻風性周圍神經(jīng)?。郝轱L病是由麻風桿菌感染的傳染性疾病，主要侵犯皮膚及周圍神經(jīng)，在神經(jīng)超聲下麻風性周圍神經(jīng)病的特征性表現(xiàn)是神經(jīng)面積數(shù)倍的增大及神經(jīng)的血流信號增加[23]。病程長（20～51年）的麻風患者中可能出現(xiàn)重要神經(jīng)回聲異常，但神經(jīng)無明顯增粗[24]。有研究發(fā)現(xiàn)一些亞臨床表現(xiàn)的患者即使神經(jīng)電生理正常，神經(jīng)超聲仍可探測出異常的神經(jīng)[18]。

近幾年來研究發(fā)現(xiàn)在多發(fā)性神經(jīng)病中，如多發(fā)性運動神經(jīng)元病、腓骨肌萎縮癥、糖尿病、血管炎、肢端肥大癥及慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)病，周圍神經(jīng)的最大橫截面積亦有增加趨勢[25]。Ishibashi等[26]選取200例Ⅱ型糖尿病患者及40例健康對照組，均使用高頻超聲對其正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)探查，進行共聚焦顯微鏡觀察角膜C類纖維和神經(jīng)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)在Ⅱ型糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變之前相關(guān)神經(jīng)已發(fā)生形態(tài)學改變，而且超聲顯示神經(jīng)的形態(tài)學改變與糖尿病周圍神經(jīng)病的嚴重性密切相關(guān)。然而在肌萎縮側(cè)索硬化中的運動神經(jīng)元及帶狀皰疹后神經(jīng)痛的感覺神經(jīng)元中，此兩者神經(jīng)的最大橫截面積是減小的。

神經(jīng)超聲除了用于對周圍神經(jīng)病的探測之外，也可運用于顱神經(jīng)的探查[5]。通過對104例健康對照組，40例急性面神經(jīng)麻痹者及經(jīng)3個月治療后的30例面神經(jīng)麻痹者的面神經(jīng)進行掃描，同時結(jié)合面神經(jīng)傳導檢查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)超聲在評估面神經(jīng)麻痹的預后方面優(yōu)于神經(jīng)電生理。

三、超聲評分標準

從神經(jīng)超聲的指標（包括神經(jīng)橫截面積、神經(jīng)回聲、神經(jīng)移動度及神經(jīng)內(nèi)部或神經(jīng)周圍血流情況）來看，除神經(jīng)橫截面積外，其他指標為描述性的指標。從2014年起便相繼有量化的超聲評分標準出現(xiàn)，例如波鴻超聲積分（Bochum ultrasound score，BUS）、超聲模式評分（ultrasound pattern sum score，UPSS）、改良超聲模式評分（modified ultrasound pattern sum score，mUPSS）和UPSS均質(zhì)性評分和局部神經(jīng)增粗指數(shù)綜合評價系統(tǒng)[27-30]。

BUS評分最初用于區(qū)分慢性炎性脫髓鞘疾病和急性炎性脫髓鞘疾病，測量尺神經(jīng)于Guyon管處、上臂處；橈神經(jīng)于橈神經(jīng)溝處及腓腸神經(jīng)在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭處的4個神經(jīng)節(jié)段最大橫截面積，同一節(jié)段的單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)橫截面積大于正常值者均計為1分，總分4分。

UPSS評分用于區(qū)分急性神經(jīng)病和亞急性神經(jīng)病，分為A、B、C三個部分，最后將三者的得分相加，總分20分。A測量上臂、肘部及前臂中正中神經(jīng)，上臂、前臂中尺神經(jīng)，腘窩及內(nèi)踝處脛神經(jīng)和腘窩腓總神經(jīng)的橫截面積，其橫截面積大于正常參考值且小于正常值1.5倍時計為1分，而大于正常值1.5倍時計為2分；B測量頸5神經(jīng)和頸6神經(jīng)處椎間孔和橫突處的直徑，再加上迷走神經(jīng)于頸動脈鞘處的神經(jīng)橫截面積，若測得的值大于正常值計為1分；C測量小腿處腓淺神經(jīng)的神經(jīng)橫截面積，大于正常值則計為1分。

mUPSS評分可用于遺傳性神經(jīng)病的診斷。mUPSS作為一種補充的診斷方法，在UPSS的基礎(chǔ)上增加了對卡壓的評估，主要評估兩個易卡壓點，即腕部正中神經(jīng)及肘部尺神經(jīng)的卡壓比值，若卡壓比值＜1記為0分，1～1.4記為1分，＞1.4記為2分。正中神經(jīng)卡壓比值=正中神經(jīng)在腕部的橫截面積/前臂的橫截面積，尺神經(jīng)卡壓比值=尺神經(jīng)溝處的橫截面積/尺神經(jīng)前臂處的橫截面積。

近年在UPSS評分的基礎(chǔ)上增加了均質(zhì)性和局部神經(jīng)增粗指數(shù)的評估，形成一個綜合的評價系統(tǒng)用于區(qū)分脫髓鞘疾病和遺傳性神經(jīng)病。均質(zhì)性評分將無增粗和局灶性增粗計為0分，神經(jīng)全面性非均勻性增粗記為1分，神經(jīng)全面性均勻性輕度增粗記為2分，而全面性均勻性重度增粗則記為3分（增粗≤正常神經(jīng)橫截面積的1.5倍定義為輕度，＞正常神經(jīng)橫截面積1.5倍為重度）。判斷均勻性增粗和非均勻性增粗的依據(jù)為＞正常橫截面積1.5倍的增粗和＜正常神經(jīng)橫截面積1.5倍的現(xiàn)象是否同時存在：若同時存在則視為非均勻性增粗，若不同時存在，而是以單一的≤正常值的1.5倍或＞正常值的1.5倍增粗則定義為均勻性。局部神經(jīng)增粗指數(shù)主要圍繞易受卡壓的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)三條神經(jīng)進行描述。在非典型的卡壓部位上（經(jīng)典的卡壓部位包括腕部、肘部、腘窩處、踝處），橫截面積增粗的神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)橫截面積正常的神經(jīng)節(jié)段兩者同時存在于一條神經(jīng)上則記為1分，最高3分。雖然上述四種評分體系使超聲評價進一步量化，但只是針對超聲下神經(jīng)增粗明顯的疾?。ㄈ缪仔悦撍枨始膊『瓦z傳性神經(jīng)?。?/p>

綜上所述，神經(jīng)超聲具有無創(chuàng)、簡單易學、重復性強及動態(tài)觀察等優(yōu)勢，除了對神經(jīng)大小的描述外，神經(jīng)的回聲變化、清晰度、移動度及血流情況都是神經(jīng)損害的評價指標，如何使其這幾個指標量化、標準化是接下來研究的方向之一。除外傷性、腫瘤性、卡壓性及感染性疾病外，神經(jīng)超聲在其他疾病的應用也有待進一步研究。