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    高級別顱內(nèi)動脈瘤保守治療后行血管內(nèi)栓塞治療的預(yù)后觀察

    2018-04-04 06:02:46周根李彥釗鄧東風(fēng)董斌張緒新劉群徐國偉
    關(guān)鍵詞:大池高級別蛛網(wǎng)膜

    周根 李彥釗 鄧東風(fēng) 董斌 張緒新 劉群 徐國偉

    動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種致死率和致殘率較高、治療困難的疾病,給社會和家庭帶來沉重的打擊[1]。Hunt-Hess分級是目前最常用的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級,Hunt-Hess級別高低與其預(yù)后好壞成反比,級別越低預(yù)后就越好。目前高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療的時(shí)機(jī)選擇依舊存有爭議[2]。研究和探討高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療的時(shí)機(jī)選擇,對于了解其疾病進(jìn)展、是否早期能夠干預(yù)對控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后都具有很重要的指導(dǎo)意義。本研究回顧性分析大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外一科自2012年1月至2017年12月收治的顱內(nèi)囊狀動脈瘤Hunt-HessⅣ~Ⅴ分級的患者的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    本組患者64例(Hunt-HessⅣ級48例,Ⅴ級16例)分為2組,暫緩手術(shù)組和急診手術(shù)組,每組32例患者。暫緩手術(shù)組:Ⅳ級24例,男性10例,女性14例;Ⅴ級8例,男性3例,女性5例;入院給予基本治療待意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小后再行血管內(nèi)栓塞聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。即刻手術(shù)組:Ⅳ級24例,男性11例,女性13例;Ⅴ級8例,男性4例,女性4例;急診行血管內(nèi)栓塞聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。2組年齡、病程、瘤頸、臨床分級,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,具體內(nèi)容見表1。2組患者的顱內(nèi)動脈瘤位置分布見表2。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會通過;受檢者均簽署知情同意書。

    表1 2組高級別顱內(nèi)動脈瘤患者一般資料比較(Mean±SD)

    二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭頸部血管CTA或DSA明確診斷為自發(fā)性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ~Ⅴ級;(3)發(fā)病時(shí)間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷性動脈瘤破裂、合并腦血管畸形或煙霧病、伴有嚴(yán)重心肺疾病或者多器官功能衰竭、伴有凝血功能障礙。

    表2 高級別顱內(nèi)動脈瘤位置分布(例)

    三、影像學(xué)檢查

    所有患者入院急診建立輸液通道、維持生命體征平穩(wěn)后均行頭頸部腦血管檢查,包括頭頸部血管CTA、DSA檢查。

    四、治療方法

    暫緩手術(shù)組:患者入院后給予基本治療,如對癥治療、預(yù)防動脈瘤破裂,絕對臥床休息,保持安靜狀態(tài)避免情緒激動,持續(xù)吸氧,給予尼莫地平靜脈泵入,給予甘露醇(125 mL,1次/8 h)迅速靜點(diǎn)降低顱內(nèi)壓,改善患者意識狀態(tài)[3]。依照患者的生化檢查及血?dú)夥治鼍S持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定,防止腦血管痙攣和腦水腫治療?;颊咭庾R狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小后進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療[4]。術(shù)后常規(guī)給予患者放置腰大池引流管。

    即刻手術(shù)組:患者入院完善相關(guān)檢查后急行血管內(nèi)栓塞治療,術(shù)后常規(guī)給予患者放置腰大池引流管。

    五、評價(jià)指標(biāo)

    術(shù)后第1個(gè)月采用GCS評分、術(shù)后第3個(gè)月和第6個(gè)月采用Rankin量表評價(jià)動脈瘤破裂患者預(yù)后[5-6]。

    六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,例數(shù)以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);年齡、動脈瘤瘤頸大小以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    暫緩手術(shù)組與即刻手術(shù)組比較,治療后1個(gè)月的GCS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);Rankin量表評分在治療后3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、治療后6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體內(nèi)容見表3。

    表3 2組顱內(nèi)動脈瘤Hunt-HessⅣ~Ⅴ級患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個(gè)月評分比較(Mean±SD,分)

    目前臨床上對動脈瘤治療方法有兩種,開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞治療。血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小,術(shù)后切口恢復(fù)較開顱夾閉顱內(nèi)動脈瘤快。一些國外研究表明動脈瘤破裂后,即使積極行手術(shù)處理,殘留在蛛網(wǎng)膜下腔的血液也會隨著出血時(shí)間延長而機(jī)化,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔黏連和增厚[7]。由于高級別動脈瘤破裂的患者發(fā)病初期為應(yīng)激狀態(tài),血管通透性、血管脆性改變,更容易導(dǎo)致血管破裂。顱內(nèi)動脈瘤破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙,動脈痙攣及動脈瘤破裂出血直接導(dǎo)致的腦損害可短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高,臨床上大多伴有顱內(nèi)血腫、腦疝、腦水腫等并發(fā)癥,增加救治困難;這是目前高級別動脈瘤影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[8-11]。動脈痙攣和再出血造成的腦梗死和腦室內(nèi)鑄型是目前高級別動脈瘤患者預(yù)后主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于高顱壓時(shí)間過長造成的不可恢復(fù)性腦組織損害,可給予腦室穿刺引流、腰大池引流,必要時(shí)可行顱內(nèi)血腫清除術(shù)甚至部分腦組織切除;無論急診手術(shù)還是暫行保守治療后手術(shù)患者術(shù)后均給予腰大池引流管引流。此外目前有研究表明動脈瘤破裂患者早期給予手術(shù)治療,蛛網(wǎng)膜下腔的血液也會隨時(shí)間延長而機(jī)化[12]?;谏鲜隼碚摫敬窝芯考{入的32例高級別顱內(nèi)動脈瘤患者入院行保守治療,待患者意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小,提示病情得到了一定程度的控制,其后行血管內(nèi)栓塞聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。

    目前相關(guān)報(bào)道大多采用GCS評分及Rankin量表評分來評判動脈瘤破裂患者預(yù)后,因而此次研究采用這兩個(gè)評分標(biāo)準(zhǔn)作為評價(jià)依據(jù)[13-14]。本項(xiàng)研究暫緩手術(shù)組與即刻手術(shù)組比較發(fā)現(xiàn):2組患者前3個(gè)月的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后6個(gè)月接受保守治療患者預(yù)后評分優(yōu)于即刻手術(shù)組。對于高級別動脈瘤患者,術(shù)前靜點(diǎn)甘露醇后觀察瞳孔及意識狀態(tài)對患者的預(yù)后有幫助。本項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn),如果高級別動脈瘤患者早期給予快速靜點(diǎn)甘露醇后,意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小,提示病情得到了一定程度地控制,此類患者進(jìn)行介入干預(yù)預(yù)后較好;本研究暫緩手術(shù)組中的80%屬于此類。

    目前也有文獻(xiàn)報(bào)道短期療效明顯的患者通過神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練可改善預(yù)后,但本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療的患者待病情得到一定程度的控制后,預(yù)后會呈現(xiàn)更好的趨勢[15]。高級別顱內(nèi)動脈瘤保守治療后行血管內(nèi)栓塞術(shù),術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后優(yōu)于入院急診行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的患者。本項(xiàng)研究病例數(shù)較少,得出結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

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