曲伏前列素對大部分房角關閉的原發(fā)性閉角型青光眼的降眼壓作用

曲伏前列素滴眼液是一種新型的抗青光眼藥，適用于開角型青光眼(POAG)和高眼壓癥,其降眼壓效果確實而持久,是一類安全有效的抗青光眼藥物。已有文獻報道前列腺素滴眼液對原發(fā)性閉角型青光眼(PCAG)有效，但對于大部分房角關閉的PCAG患者是否有效？本實驗旨在評價曲伏前列素滴眼液在其他降眼壓藥物(單藥或多種藥物)眼壓控制不佳的PCAG(房角部分開放但小于1/2)的患者中的治療效果及安全性。

資料與方法

一、對象

2012年1月至2014年10月治療的的PCAG患者，根據以下標準選取病例入選標準:(1)年齡18～80歲,性別不限；(2)PCAG房角部分開放但小于1/2)的患者；(3)患者暫時不愿手術治療或手術治療后的殘余青光眼；(4)對于暫時不愿手術治療的PCAG患者于入組前至少1周行YAG虹膜打孔術；(5)患眼眼壓≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且≤35 mmHg；(6)在其他降眼壓藥物(單藥或多種藥物)眼壓控制不佳的；(7)知情同意的志愿受試者。排除標準: (1)對曲伏前列腺素、苯扎氯銨或該藥物的任何成分過敏者或過敏體質者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)因精神狀態(tài)等原因依從性差的患者；(4)有任何其它眼科疾病(如葡萄膜炎、眼睛感染等)者和角膜異常者；(5)試驗前3個月內曾進行過任何眼內手術者，(6)房角完全關閉的PCAG患者。中止試驗標準: (1) 隨訪期間眼壓控制不滿意, 大于35 mmHg 可能造成視神經損害者。(2) 隨訪期間出現嚴重的全身或局部不良反應。(3) 因其他疾病或原因中斷隨訪者。

二、分組

患者無論單雙眼入選, 均作為1例, 如果選擇的病例只有1只眼符合入選標準, 則該眼為試驗眼；如果選擇的病例雙眼均符合入選標準, 則篩選檢查時眼壓較高的一眼為試驗眼。根據房角情況分為兩組：A組(房角開放程度在1/4 到1/2之間)；B組(房角部分開放但小于1/4)。

三、方法

患者在繼續(xù)使用原來的降眼壓藥物的基礎上加用曲伏前列素滴眼液(蘇為坦TM 0.04 g/L，美國愛爾康公司)，每晚8點鐘點藥1次, 每次1滴。采用開放臨床試驗法, 為期3個月。每位患者診視入選后, 記錄基線眼壓, 當天開始點藥。在試驗前均詳細進行眼部檢查,用藥后1、4、12周再次檢查眼部和心率、血壓。12周時尚需進行視野檢查。眼壓用Goldmann 壓平眼壓計專人測量, 測量3 次取平均值記錄，每位患者基本同一時間測量眼壓。降眼壓效果: 顯效: 眼壓下降5.5～10 mmHg或以上; 有效: 眼壓下降1～5.4 mmHg; 無效:眼壓下降<1 mmHg或未能下降。將顯效和有效所占的百分比合稱為有效率。觀察患者的用藥依從性。

四、統(tǒng)計學處理

每位患者用藥前后眼壓變化的比較采用配對t檢驗。兩組間眼壓下降程度比較采用獨立樣本t檢驗。對藥物導致的眼部和全身不良反應的癥狀、體征評分進行比較；采用統(tǒng)計描述分析治療前后之變化情況。

結 果

一、入選病例

共26例(26只眼)。男性11例(11只眼),女性15例(15只眼),平均年齡(62.2±10.1)歲 ,其中行虹膜小梁切除術后12例,未行手術者14例。A組共17例，B組共9例。所有病例均完成2個月的觀察。

二、療效分析

用藥1周時，共26只眼統(tǒng)計療效。用藥4周時,因眼壓高達30 mmHg而退出1例(B組),共25只眼統(tǒng)計療效。用藥12周時,共25只眼統(tǒng)計療效。用曲伏前列素滴眼液后1、4和12周后眼壓均較用藥前明顯下降，眼壓下降值見表1。各時間點比較治療前和治療后之間差異有高度統(tǒng)計學意義(P=0.000)，各組用藥后1、4和12周相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.415、0.565、0.761)。兩組間降壓幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P值見表1)。所有患者用藥后1，4和12周降壓有效率分別為92.3%、96%、96%。

表1 治療后不同時間點眼壓下降值

三、視力和視野

比較患者用藥前后日常生活視力，視力變化無顯著性差異(P>0.05)。用藥前后視野均無明顯變化?；颊叩挠盟幰缽男院?。

四、不良反應

結膜充血5例，眼隱痛1例，眼紅伴眼周發(fā)黑1例，眼紅伴眼疲勞1例，眼紅伴視物模糊1例，眼周發(fā)黑1例。程度均為輕度，不妨礙繼續(xù)用藥。不良反應發(fā)生率為21%，均為本品的常見不良反應。

討 論

曲伏前列腺素是前列腺素PGF2Α的類似物，對FP前列腺素受體有高度選擇性，主要降眼壓機制是通過"開源"增加葡萄膜鞏膜外流，強效降低眼壓?？赡艿臋C制為：在睫狀肌中，曲伏前列腺素游離酸和FP受體結合并且啟動細胞內信號級聯(lián)反應，引起金屬蛋白酶釋放到睫狀肌肌束周圍，而這些肌束是葡萄膜鞏膜引流途徑的一部分。金屬蛋白酶可以降解細胞外基質，從而減少葡萄膜鞏膜引流途徑的細胞外基質，降低流出阻力，打開了葡萄膜鞏膜引流途徑，促進房水流出[1]。此外，曲伏前列腺素游離酸可以直接作用于人眼小梁細胞，可以重塑小梁細胞的細胞外基質，通過壓力敏感流出途徑增加小梁網途徑的房水流出[2]。

以往前列腺素類藥物都用于POAG眼和高眼壓癥，現有越來越多的研究發(fā)現，在殘余性閉角型青光眼中，使用前列素類藥物同樣有效[6-8，12]。本課題研究了曲伏前列素滴眼液對其他降眼壓藥物眼壓控制不佳、大部分房角關閉的PCAG患者的治療效果。結果發(fā)現：(1)曲伏前列素滴眼液能有效降低該類患者升高的眼壓。最高降壓幅度達50%。(2)該類患者對曲伏前列素滴眼液具有較高的患者反應率。治療1周降壓有效率為92.3%，治療4周和12周降壓有效率均為96%。⑶曲伏前列素滴眼液具有平穩(wěn)持續(xù)降壓效果。治療4周和12周時療效相似。④兩組不同程度房角關閉的PCAG使用曲伏前列素滴眼液均有著相同的療效。

由此可見，曲伏前列素滴眼液對大部分房角關閉的PCAG具有確實有效持久的降眼壓作用，而且房角開放程度與曲伏前列素滴眼液的降眼壓效果沒有直接關系。這與以往拉坦前列素滴眼液對閉角青光眼的治療研究結果相同。 研究表明拉坦前列腺素每日1次治療慢性閉角型青光眼比噻嗎心安每日兩次具有更好的降眼壓效果[6，8]。Ritch等研究發(fā)現前房內睫狀體帶暴露的寬度與拉坦前列腺素的降眼壓效果無關[9]。其他的研究中也發(fā)現，在殘余性閉角型青光眼中，盡管房角粘連關閉在180°～270°之間，使用拉坦前列腺素的降眼壓幅度仍可達29% 左右，與用于開角型青光眼的降眼壓效果十分接近[5-7]，說明房角狹窄或粘連的程度不會影響拉坦前列腺素降低眼壓的效果。曲伏前列素對PCAG行激光周邊虹膜切開術或小梁切除術后高眼壓也具有很好的降眼壓作用，療效優(yōu)于卡替洛爾滴眼液[12]。曲伏前列素在殘余青光眼中的降壓幅度達40.33%～48.55%[13]。那房角到底要開放多大范圍使用前列素類滴眼液才有效果呢？王寧利等研究指出拉坦前列腺素對于房角完全關閉的PCAG無降眼壓作用[4]，然而也有人提出，對房角完全關閉眼應用0．005%拉坦前列腺素滴眼液仍有一定的降眼壓作用，降眼壓幅度為6．8～10．0 mm Hg[10，11]。本研究觀察到，房角即使只有很少一部分開放，使用曲伏前列素滴眼液后眼壓都能大幅度降低。那要使前列素類滴眼液使用后產生明顯的降眼壓效果到底需要多大的開放房角，這有待進一步的臨床和實驗研究結果證實。

本實驗在使用曲伏前列素滴眼液以前都常規(guī)行YAG虹膜根切術，YAG虹膜根切術可以解除瞳孔阻滯的因素,并且可以防止房角進一步的關閉。

綜上所述，對于房角小部分開放的PCAG患者可以考慮使用前列腺素衍生物控制眼壓。

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