累及后節(jié)開放性眼外傷二期微創(chuàng)玻璃體手術(shù)時機臨床觀察

伴有后節(jié)損傷的復雜性開放性眼外傷常常導致失明。使用微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療其療效如何，以及何時介入二期玻璃體手術(shù)時機還存在爭議。為此，我們對經(jīng)微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療嚴重眼外傷36例(36只眼)進行回顧性分析，探討微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療復雜性開放性眼外傷的療效以及玻璃體手術(shù)的時機。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

我院自2015年10月至2016年6月收治的復雜性開放性眼球傷患者36例( 36只眼)，排除眼內(nèi)異物及外傷性眼內(nèi)炎等需急診玻璃體手術(shù)的病例。一期清創(chuàng)縫合后均先后行玻璃體手術(shù)。按照隨機表的順序隨機進入A、B兩組，A組為早期手術(shù)組；B組為晚期手術(shù)組。其中早期手術(shù)組(外傷后1周內(nèi)行玻璃體切除術(shù)) 16例( 16只眼)，其中男性11例，女性5 例;年齡最大者67歲，最小者24歲，平均( 46. 9±7.8)歲;其中角膜裂傷7只眼，鞏膜裂傷≤10 mm 9只眼，鞏膜裂傷≥10 mm 7只眼，合并葡萄膜脫出6只眼，外傷性白內(nèi)障7只眼，嚴重玻璃體積血8只眼，視網(wǎng)膜脫離9只眼，脈絡(luò)膜上腔出血2只眼。晚期手術(shù)組(外傷10～14 d行玻璃體切除術(shù)) 20例(20只眼),其中男性14只眼，女性6只眼;年齡最大者64歲,最小者17歲，平均( 38.9±8.1)歲;其中角膜裂傷8只眼，鞏膜裂傷≤10 mm 11只眼，鞏膜裂傷≥10 mm 9只眼，合并葡萄膜脫出9只眼,外傷性白內(nèi)障8只眼，嚴重玻璃體積血11只眼，視網(wǎng)膜脫離11只眼，脈絡(luò)膜上腔出血3只眼。兩組患者傷后最佳矯正視力均<0.05，術(shù)后隨訪4個月以上，其中早期手術(shù)組平均隨訪5.5個月，晚期手術(shù)組平均隨訪6.1個月。統(tǒng)計脫盲率為最佳矯正視力(BCVA)>0.05。兩組患者術(shù)前及二期玻璃體術(shù)后最佳矯正視力見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及二期玻璃體術(shù)后最佳矯正視力比較 (眼數(shù))

二、手術(shù)步驟

手術(shù)由2位高年資醫(yī)師主刀完成。所有患者入院后均一期行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后預防感染，單眼加壓包扎，對癥治療，二期行微創(chuàng)玻璃體手術(shù)。術(shù)中將球結(jié)膜錯位，25G穿刺刀做20°～30°斜行鞏膜穿刺，垂直進入眼內(nèi)，拔出穿刺刀同時置入套管。顳下安置灌注管，上方兩個象限放入光導管玻璃體切割頭。聯(lián)合Resight非接觸式廣角鏡行玻璃體切除術(shù)，根據(jù)病情行激光、氣液交換，視網(wǎng)膜復位，填充硅油或C3F8。拔出套管后顯微鑷夾閉或棉簽按壓閉合穿刺口

三、統(tǒng)計學方法

本研究使用SPSS 13.0統(tǒng)計學系統(tǒng)分析軟件，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學處理, 以P<0. 05有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

36例(36只眼)病例均較順利完成手術(shù)，病例切口閉合良好。其中5例術(shù)后眼壓<5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經(jīng)包扎后1～3 d眼壓恢復正常。硅油填充患者在隨訪期(2. 6 ±1.1)個月均順利取出硅油，所有病例術(shù)后隨訪4個月以上。隨訪包括視力、矯正視力、眼壓、前置鏡及相干光斷層掃描(OCT)、B型超聲檢查。術(shù)后第1天，27 只眼( 75.0%) 無明顯眼部不適。21 只眼( 58.3%) 可見鞏膜穿刺口處結(jié)膜下出血，均于術(shù)后7～14 d 吸收。術(shù)后未見眼內(nèi)炎，無鞏膜穿刺口并發(fā)癥，無手術(shù)后玻璃體出血等發(fā)生。隨訪期末手術(shù)成功29只眼(80.6%)其中脫盲17只眼( 47.2% )，失敗7只眼( 19.4% )。早期手術(shù)組填充或C3F82只眼，晚期手術(shù)組填充C3F83只眼。早期手術(shù)組術(shù)中注入硅油者14只眼( 87.5% )，晚期手術(shù)組術(shù)中注入硅油者17只眼( 85.0%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.046,P>0.1)。隨訪期末早期手術(shù)組脫盲率68.8%(11只眼)，晚期手術(shù)組脫盲率30.0%(6只眼)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 1.89 ,P>0.05 )見表2。早期手術(shù)組3只眼視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，2只眼經(jīng)再次手術(shù)后視網(wǎng)膜復位，1只眼未再接受手術(shù)。晚期手術(shù)組4只眼視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，1只眼經(jīng)再次手術(shù)后視網(wǎng)膜復位，3只眼未再接受治療。

表2 兩組患者術(shù)后脫盲率比較(眼數(shù))

討 論

累及后節(jié)開放性眼外傷是常見的眼外傷類型，多見于青壯年男性，治療棘手，預后較差，嚴重損傷視功能，如果未及時、科學、有效治療，常常摘除眼球，給患者、家庭及社會帶來不可挽回的損失，本病是單眼致盲的主要原因之一[1，2]，也是我們眼科醫(yī)生防盲的重要職責。 重癥開放性眼外傷玻璃體切除術(shù)的目的不但要做到解剖復位,而且應(yīng)盡可能恢復患眼功能視力。影響眼外傷預后的因素復雜多樣,選擇恰當?shù)牟Ａw手術(shù)時機對治療嚴重眼外傷有重要意義。眼外傷病例選擇上差異，不同傷情導致了不同預后，也影響了手術(shù)時機的研究[3-7]。在累及后節(jié)的開放性眼外傷的二期玻璃體手術(shù)時機大多依賴醫(yī)生個人經(jīng)驗，缺乏足夠的證據(jù)用于眼外傷的“循證”指導，故手術(shù)的時機一直存在爭議。

有學者認為傷后3周或更長時間，此期眼內(nèi)炎癥消退，手術(shù)出血風險低，故玻璃體手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高[8]，但是，此期眼內(nèi)纖維增生形成、組織機化僵硬常見，手術(shù)難度大，手術(shù)中視網(wǎng)膜常難以復位[4-7,9]。另外一些學者認為外傷后1～2周為眼外傷細胞增生期，而纖維增生等尚未完全形成，此時大多數(shù)眼傷口愈合，眼部情況相對穩(wěn)定，有增生但無牽引形成，脈絡(luò)膜積血液化，術(shù)中出血少，玻璃體后脫離已基本形成，易于剝離， 有利于二期玻璃體手術(shù)的進行[7,10-13]。我們在晚期手術(shù)組中有同樣的體會，本組晚期手術(shù)組中，我們發(fā)現(xiàn)有3只眼玻璃體、視網(wǎng)膜出現(xiàn)明顯增生性改變，周邊部玻璃體和增生病變很難完全切除，手術(shù)難度大、時間長，到隨訪末期還是因外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(traumatic proliferative vitreoretinopathy,TPVR)的形成，視網(wǎng)膜無法復位，最終放棄了治療。所以我們認為外傷后“1～2周”并非所有患者的最佳手術(shù)時機。

本組病例中，早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組在脫盲率上兩組無統(tǒng)計學差異，我們在傷后1周內(nèi)行二期微創(chuàng)玻璃體手術(shù)中，使用高滲劑維持角膜透明度，對于手術(shù)中的新鮮出血，通過止血藥物、提高眼內(nèi)灌注、合理使用重水一般都能順利的止血；對于玻璃體后脫離不明顯者，在視乳頭處利用玻璃體切割頭負壓吸引，借助眼內(nèi)鑷，眼內(nèi)注入曲安奈德，均能順利地完成玻璃體后脫離操作，徹底清除玻璃體后皮質(zhì)。

綜上所述，微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療復雜性開放性眼外傷安全、有效。兩組均能提高患眼的脫盲率，對于二期玻璃體手術(shù)時機,我們認為如果患者無明顯禁忌，早期角膜能滿足手術(shù)術(shù)野要求，為節(jié)約患者就醫(yī)成本，縮短就醫(yī)時間，對于累及后節(jié)開放性眼外傷患者，建議外傷后1周內(nèi)采用二期微創(chuàng)玻璃體手術(shù)。

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