中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的長期隨訪研究

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central exudative chorioretinopathy，CEC)是以眼底黃斑區(qū)孤立的、灰白色圓形或類圓形的脈絡(luò)膜新生血管( CNV)，常伴有月芽狀或環(huán)狀出血為特征。因發(fā)生于黃斑區(qū)，CEC可導致明顯的中心視力下降，出現(xiàn)中心暗點及視物變形。有些患者更因為 CNV反復發(fā)作，最終引起嚴重視力下降。CEC病因尚不明確[1]，最理想的針對病因的治療難以實現(xiàn)。目前，經(jīng)瞳孔溫熱療法、光動力療法、抗新生血管內(nèi)皮生長因子治療等一系列治療方法不斷呈現(xiàn)，因此有必要收集CEC長期的隨訪資料進行分析，了解其預后和影響因素，這將更有利于療效評價和方法的選擇。

資料與方法

一、對象

1.一般資料：收集我院2002～2012年隨訪5年以上的CEC患者36例 (37只眼)，其中男性10例(10只眼)，女性26例(27只眼)，發(fā)病年齡15～49歲，平均(32.5±9.2)歲，隨訪時間5～15年，平均9.1年。初診視力0.08～0.8，平均0.37±0.16。視力判斷效果：最佳矯正視力提高≥2行為提高，變化在1行以內(nèi)為視力穩(wěn)定，下降≥2行為下降。

2.CEC診斷標準[2]：(1)健康青壯年，常單眼發(fā)?。?2)主訴有不同程度的突然視力下降、中心暗點或伴視物變形、眼前黑影；(3)眼前節(jié)無炎癥反應(yīng)，玻璃體清亮。(4)眼底表現(xiàn)為黃斑中心凹或其附近、孤立的約1/4～2/3個視盤直徑 (PD)大小、黃白色或灰黃色病灶，病灶周圍見月牙形或環(huán)形出血，伴有水腫；(5)熒光素眼底血管造影(FFA)檢查見造影早期滲出性病灶處呈低熒光，出血處始終遮蔽熒光，但滲出與出血較輕處可顯示CNV，呈典型的花瓣狀或車輪狀高熒光，隨造影時間的延長，可見熒光素滲漏，呈現(xiàn)片狀高熒光，其大小及范圍多與灰白色浸潤灶相當。

3.病例納入標準：(1)符合CEC診斷，并除外年齡相關(guān)性黃斑變性、血管樣條紋、高度近視及其它可形成CNV的病變。(2)發(fā)病到初診時間在3個月之內(nèi)；(3)就診時根據(jù)CEC病程分期屬活動期；(4)就診前未接受激光光凝、光動力療法(photodynamic therapy，PDT)、經(jīng)瞳孔溫熱療法(transpupillary ther-motherapy，TTT)或激素等治療者。

4.病例排除標準：(1)對熒光素鈉過敏或全身其他系統(tǒng)性病變不能耐受FFA檢查；(2)隨訪過程合并嚴重角膜病、白內(nèi)障、青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜疾病、眼外傷及接受眼科手術(shù)者；(3)患者各種原因，依從性差，不能按時完成隨訪者。

二、檢查方法

每位患者進行視力、裂隙燈檢查、屈光檢查、彩色眼底照相、FFA和 (或)吲哚青綠血管造影(ICGA)、相干光斷層掃描 (OCT)等檢查。并記錄初診視力、末次視力、屈光度、黃斑CNV類型和位置、治療方式、治愈時間、隨訪結(jié)束時末次OCT檢查IS/OS完整性。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、視力預后

末次視力提高者27只眼(73.0%), 穩(wěn)定者9只眼(24.3%),下降者1只眼(2.7%)。初診視力≤0.3者共14只眼, 末次視力0.42±0.14；初診視力>0.3者共23只眼, 末次視力0.75±0.27，以初診視力分組比較，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.05)。CNV位置位于中心凹下者共15只眼，末次視力0.44±0.21；CNV位置位于中心凹旁者共22只眼，末次視力0.75±0.25，以CNV位置分組比較，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.05)。采用PDT治療者共15只眼，末次視力0.60±0.25；采用TTT治療者共22只眼，末次視力0.64±0.30，以治療方式分組，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.937>0.05)。OCT提示黃斑IS/OS完整者共25只眼，末次視力0.74±0.25，黃斑IS/OS不完整者共12只眼，末次視力0.38±0.14，以IS/OS 完整性分組比較，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.05)。治愈時間≤3個月者共22只眼，末次視力0.75±0.26，治愈時間>3個月者共15只眼，末次視力0.43±0.18，以治愈時間分組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000<0.05)。結(jié)果表明，患者長期視力預后與初診視力、 CNV位置、OCT表現(xiàn)IS/OS完整性、治愈時間有關(guān)，與治療方法無關(guān)。見表1。

表1 中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者不同影響因素與最終視力的關(guān)系

二、并發(fā)癥

隨訪中1例患者32個月后另一眼發(fā)生CEC。2例患者行TTT治療，分別于10年及8年后再次發(fā)生CNV，行OCT檢查可見局灶性脈絡(luò)膜凹陷，其中1例10年前有OCT檢查顯示已經(jīng)有脈絡(luò)膜凹陷存在。1例合并特發(fā)性視神經(jīng)炎。

討 論

CEC是中青年常見的黃斑區(qū)CNV性疾病之一。因多數(shù)病變范圍比較局限、出血少，且多數(shù)病變位于中心凹旁，所以最終視力相對較好，但也有些患者因黃斑中心凹機化纖維瘢痕的形成，可造成黃斑部視網(wǎng)膜不可逆損傷，中心視力永久性損害。因此，有必要對CEC的長期隨訪資料進行整理分析，了解其預后和影響因素，以利于療效評價，指導治療方法的選擇。

CEC患者的最終視力預后可能影響因素包括：初診視力、CNV位置、治療方法及OCT形態(tài)等，但均缺發(fā)長期的隨訪結(jié)果，平均隨訪時間在3年以下[3，4]。我們通過5～15年，平均9.1年的長期隨訪，結(jié)果表明CEC患者的終末視力與初診視力、CNV位置、治愈時間、IS/OS完整性有關(guān)，初診視力越好、CNV位于中心凹旁、治愈時間越短、IS/OS完整的患者視力預后較好，統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中治療干預縮短治愈時間是改善其視力預后的可控性因素。臨床上，我們應(yīng)該采取積極的方法，盡快促使出血、水腫吸收，CNV閉塞。

OCT可以客觀、精確地顯示CNV的位置、大小、范圍及視網(wǎng)膜水腫的變化程度，對CEC的療效評價有著重要價值[4]。特別是OCT檢查中光感受器層形態(tài)變化，IS/OS的完整性可作為判斷黃斑部疾病視功能的重要指標[5]。本研究也顯示CEC患者OCT檢查IS/OS完整性與最終視力關(guān)系密切。臨床上可以通過OCT檢查IS/OS的完整性來判斷預后及評估療效；同時在治療方案選擇及TTT、PDT等治療過程及參數(shù)選擇上應(yīng)特別注意保護外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完整，減少對光感受器的破壞。

對于CEC的治療日新月異，從傳統(tǒng)的視網(wǎng)膜激光治療，到經(jīng)瞳孔溫熱療法、光動力療法、以及玻璃體腔注射雷珠單抗等抗新生血管內(nèi)皮生長因子。TTT是應(yīng)用810nm的半導體紅外激光照射病灶，可能促使血管內(nèi)微血栓形成，或促使細胞凋亡，或者是由于溫度抑制了血管生長因子的作用[6]，導致CNV閉塞。但治療參數(shù)難以控制，過量可能導致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，嚴重的視力下降或中心暗點。PDT和抗VEGF玻璃體腔注射治療為臨床上治療CEC提供良好的治療手段，但因昂貴的治療費用，難以在國內(nèi)全面推廣。在本研究隨訪的37只眼CEC患者，采用PDT治療者共15只眼，采用TTT治療者共22只眼，末次視力兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.937>0.05)?？赡艿脑颍?1)我們在CEC的TTT治療時采用低能量照射，減少TTT對正常組織的損傷；(2)由于是回顧性研究，選擇的患者可能偏差。但是，從本組長期隨訪研究可見，只要病例適應(yīng)證選擇合適，治療參數(shù)控制得當，TTT治療CEC仍然有較好的安全性和有效性，特別符合我國的國情。

近年來，隨著OCT的廣泛應(yīng)用局灶性脈絡(luò)膜凹陷( focal choroidal excavation，F(xiàn)CE)逐漸被人們認識，其臨床特點包括雙眼發(fā)病、具有中度近視、女性發(fā)病較多、凹陷處的結(jié)構(gòu)分為帖附型與非帖附型、可有一個或多個凹陷、病變多保持穩(wěn)定等[7]。臨床報道[7-9]可合并多種疾?。狐S斑前膜、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑CNV、卵黃樣黃斑營養(yǎng)不良等。國內(nèi)姚雪等[510]報道一組22只眼FCE患者中，僅見單個脈絡(luò)膜凹陷病灶10只眼；伴特發(fā)性黃斑脈絡(luò)膜新生血管、點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜炎各4只眼；伴息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、黃斑前膜、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變各1只眼。本研究2例患者診斷為CEC行TTT治療，分別于10年及8年后再次發(fā)生CNV，行OCT檢查可見局灶性脈絡(luò)膜凹陷，1例10年前OCT檢查顯示已經(jīng)有脈絡(luò)膜凹陷存在。結(jié)果顯示局限性脈絡(luò)膜凹陷可與脈絡(luò)膜新生血管同時存在。但是，局限性脈絡(luò)膜凹陷是否可以作為獨立的疾病，而因其引起的CNV，不再歸入特發(fā)性CNV，即國內(nèi)學者所命名的CEC范疇；抑或FCE是CEC的一個階段尚不能明確。有待更大樣本量的隨訪研究來分析探討。

本研究中1例左眼CEC患者經(jīng)TTT治療后已治愈，5年后發(fā)生左眼特發(fā)性視神經(jīng)炎，左眼黃斑陳舊性CEC未見復發(fā)，視神經(jīng)炎經(jīng)激素治療痊愈。從中得到的啟示是在診斷疾病時一定要抓住疾病本身的典型癥狀和特征，而不能拘泥于“一元論”的原則。同時，我們是否考慮CEC和特發(fā)性視神經(jīng)炎兩類病因不明的特發(fā)性眼病是否存在潛在的相同的病因，亦值得我們更多的探究。

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