白內(nèi)障超聲乳化吸出術中應用多孔灌注前房維持器的臨床價值

白內(nèi)障手術期間保持前房穩(wěn)定具有重要意義，若手術過程中出現(xiàn)前房變淺現(xiàn)象，開展撕囊時易導致前囊產(chǎn)生放射狀撕裂，同時在手術器械進至眼內(nèi)時易觸及角膜內(nèi)表面及虹膜，加重術后炎癥反應、角膜水腫[1]。目前，多數(shù)眼科醫(yī)師為維持深前房多采用黏彈劑，白內(nèi)障手術過程中應用黏彈劑能維持前房，并對角膜內(nèi)皮細胞進行覆蓋，從而有效保護角膜，減少角膜水腫發(fā)生風險。但研究報道，應用黏彈劑可使熱損傷加重，黏彈劑殘留可導致術后眼壓上升及感染風險增加，引起更多角膜內(nèi)細胞丟失[2]。因此部分眼科醫(yī)師提倡應用前房維持器(anterior chamber maointainer,ACM)，在白內(nèi)障超聲乳化吸出術內(nèi)應用前房維持器能在有效維持前房深度基礎上，便于撕囊，減少黏彈劑應用；同時通過灌注前房維持器能不斷清除晶狀體皮質(zhì)及滲出物，改善術后炎癥反應，維持相對穩(wěn)定的前房壓力，減少術后黃斑囊樣水腫、脈絡膜上腔出血發(fā)生風險[3，4]。但少數(shù)醫(yī)師認為在白內(nèi)障超聲乳化吸出術內(nèi)應用ACM連續(xù)保持前房下灌注，可產(chǎn)生渦流并引起角膜內(nèi)皮細胞受損[5]。本研究為改善白內(nèi)障超聲乳化吸出術效果，在手術過程中應用多孔灌注前房維持器，進一步分析其臨床應用價值。

資料與方法

一、入選標準

1.納入標準：①所有入選患者均經(jīng)臨床檢查確診為年齡相關性白內(nèi)障；②患者年齡≥40歲；③無凝血障礙；④本研究經(jīng)我院倫理委員會批準；⑤所有患者對本研究均知情，簽署知情同意書。

2.排除標準：①合并其他眼內(nèi)疾??；②存在晶狀體脫位或不全脫位現(xiàn)象；③眼壓>21 mmHg；④角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)<1500個/mm2，前房深度<2.25 mm，散瞳充分后瞳孔直徑<7.5 mm；⑤存在眼部手術既往史、激光手術既往史。

二、一般資料

選取我院2015年1月至2016年8月收治的80例(80只眼)年齡相關性白內(nèi)障患者作為研究對象，均符合年齡相關性白內(nèi)障入選標準，均實施白內(nèi)障超聲乳化吸出術治療。將手術中應用黏彈劑40例患者納入對照組，其中男性21例，女性19例，年齡40～75歲，平均年齡(60.59±9.74)歲；右眼25例，左眼15例；Emery晶狀體核硬度分級：8例Ⅱ級，13例Ⅲ級，19例Ⅳ級。將手術中應用多孔灌注前房維持器的40例患者納入研究組，其中男性22例，女性18例，年齡40～78歲，平均年齡(60.68±10.18)歲；右眼23例，左眼17例；Emery晶狀體核硬度分級：10例Ⅱ級，14例Ⅲ級，16例Ⅳ級。兩組患者在年齡、性別等基本資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

三、方法

對照組患者應用黏彈劑持續(xù)維持前房下環(huán)形撕囊，輔助超聲乳化方式將混濁晶狀體、皮質(zhì)吸出；研究組患者在超聲乳化吸出術中應用ACM，應用連接灌注液(復方氯化鈉注射液，遼源市泓源制藥有限公司，國藥準字H22026305)的前房維持器持續(xù)維持前房下環(huán)形撕囊，輔助超聲乳化方式將混濁晶狀體、皮質(zhì)吸出。研究組患者在顳下方角膜邊緣處行前房穿刺口1.5 mm，手術過程中放置多孔灌注ACM，并在角膜邊緣10點鐘位置做前房穿刺口1.2 mm實施灌注液下撕囊。兩組患者均常規(guī)性的在角膜邊緣2點鐘位置做角膜側切口1.2 mm，并在10:30點鐘位置行透明角膜切口3.0 mm。手術中應用Infiniti超聲乳化儀的ozil針頭，實施囊袋內(nèi)超乳劈核技術吸出白內(nèi)障。吸出白內(nèi)障手術完成后，對照組患者將黏彈劑注入前房、囊袋內(nèi)，兩組患者均將折疊型非球面人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，形成前房，水密切口。所有手術均由同一組醫(yī)師完成操作，手術實施過程順利，術中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，詳細記錄手術時間及超聲乳化時間、超聲乳化能量。術后給予兩組患者3個月隨訪。

四、觀察指標

比較兩組患者手術指標(手術時間、超聲乳化時間、超聲乳化能量)、手術前后視力水平、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率、角膜內(nèi)皮細胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度、角膜散光、術源性散光水平。①角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜散光：采用角膜地形圖儀、非接觸式的角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察。②術源性散光水平：根據(jù)患者手術前后角膜曲率、應用Vector分析法計算。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、手術指標

兩組患者平均手術時間、平均超聲乳化時間、平均超聲乳化能量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

二、視力與眼壓

術后3個月兩組患者視力水平均高于術前，眼壓水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月兩組患者視力、眼壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術指標比較

三、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率

術后3個月兩組患者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均低于術前，內(nèi)皮細胞丟失率均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月兩組患者角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

四、角膜內(nèi)皮細胞面積變異系數(shù)與中央角膜厚度

術后3個月兩組患者角膜內(nèi)皮細胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月兩組患者角膜內(nèi)皮細胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

五、角膜散光、術源性散光水平

術后3個月兩組患者角膜散光水平均高于術前，術源性散光水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月兩組患者角膜散光、術源性散光水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表3 兩組患者手術前后視力、眼壓水平比較

表4 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率比較

表5 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮細胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度比較

表6 兩組患者手術前后角膜散光、術源性散光水平比較

討 論

研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化吸出術具有手術時間短、切口小、術中組織損傷小等優(yōu)勢，術后患者視力能快速恢復，采用白內(nèi)障超聲乳化吸出術能有效降低術后玻璃體溢出及前房出血、晶狀體皮質(zhì)殘留等相關并發(fā)癥發(fā)生風險；同時術中撕囊、植入人工晶狀體，加之黏彈劑的應用，能有效保護角膜內(nèi)皮細胞，維持眼內(nèi)正常結構[9]。研究發(fā)現(xiàn)，術內(nèi)應用黏彈劑能在角膜內(nèi)皮細胞的表面形成一層保護膜，減輕術中機械性損傷，減少灌注液直接接觸，維持前房深度，在臨床手術中得到廣泛開展與應用[10，11]。少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，超聲乳化中應用黏彈劑可導致超聲乳化引起的角膜熱損傷風險增加，手術過程中黏彈劑能由切口處溢出，導致眼壓無法維持動態(tài)穩(wěn)定，術后黏彈劑殘留可造成感染風險增加[12]。若在手術期間應用前房維持器能在最大程度維持前房深度情況下，維持前房深度動態(tài)穩(wěn)定，盡管存在切口滲漏風險，但在恒定壓力下灌注液能及時補充，保持前房深度不變；于超聲乳化吸出期間連續(xù)多孔灌注前房維持器，能減輕超聲乳化引起的角膜熱損傷。同時在應用黏彈劑保持前房深度過程中，若在無灌注狀況下超聲乳化手柄從切口自主進入眼內(nèi)，可增加前房塌陷風險，超聲乳化易觸及角膜、虹膜，在超聲乳化頭反復多次進出眼內(nèi)后，極易引起前房變淺，增加手術操作難度。本研究在白內(nèi)障超聲乳化吸出術中應用多孔灌注前房維持器，具備2套ACM、超聲乳化頭灌注系統(tǒng)，能預防在無灌注狀況下超聲乳化頭進入眼內(nèi)，避免前房涌動、晶狀體抖動，安全性高。

白內(nèi)障超聲乳化吸出術作為臨床常用手術，療效顯著，但在手術過程中可因患者年齡、超聲乳化時間、晶狀體核硬度、超聲乳化能量、人工晶狀體植入等多種因素導致角膜內(nèi)皮細胞受損，造成術后角膜內(nèi)皮細胞缺失，引發(fā)角膜水腫、角膜失代償?shù)炔涣挤磻?。因此在實施白?nèi)障超聲乳化吸出術前應采取合理方法控制上述危險因素，以減少手術研究誤差，避免或減輕角膜內(nèi)皮細胞損傷。Jain[13]等研究發(fā)現(xiàn)，在超聲乳化手術過程中應用黏彈劑、前房維持器維持前房，手術期間實驗組患者整個過程均采用前房維持器保持前房灌注，術后30 d前房維持器組患者角膜內(nèi)皮細胞丟失率為7.38%，黏彈劑組患者角膜內(nèi)皮細胞丟失率為7.47%，兩組比較無明顯差異。本研究結果顯示，兩組患者在術后3個月角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均低于術前，內(nèi)皮細胞丟失率均高于術前，存在顯著性差異；但兩組患者術后3個月角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率相近；提示在白內(nèi)障超聲乳化吸出術過程中應用多孔灌注前房維持器、黏彈劑均能有效減輕角膜內(nèi)皮細胞損傷，調(diào)節(jié)角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、內(nèi)皮細胞丟失率。但有研究顯示[14]，在超聲乳化手術中致密性晶狀體核硬度可導致角膜內(nèi)膜細胞丟失風險增加。若人們出現(xiàn)年齡相關性白內(nèi)障可隨著年齡的增加而減少角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量，晶狀體核硬度分級增高，超聲乳化能量增大，延長超聲乳化時間，增加角膜內(nèi)皮細胞損傷風險，導致術后患者角膜內(nèi)皮細胞丟失增多。

角膜內(nèi)皮細胞的面積變異系數(shù)能對角膜內(nèi)皮細胞面積變異程度進行較好的反映，角膜內(nèi)皮細胞的面積變異系數(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的代謝應激反應具有更高的敏感性，是目前臨床醫(yī)學判定角膜內(nèi)皮細胞受損的重要的靈敏性指標；中央角膜厚度改變能對角膜角膜內(nèi)皮細胞受損程度進行直接反映[15]。本研究結果顯示，術后兩組患者視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞面積變異系數(shù)、中央角膜厚度、角膜散光、術源性散光水平恢復效果比較，無明顯差異；提示應用多孔灌注前房維持器能有效促進視力水平恢復，調(diào)節(jié)眼壓，改善眼部形態(tài)學。術后角膜厚度增加分析原因可能是因角膜內(nèi)皮細胞的屏障功能、泵水功能減弱，手術期間多種物理、化學因素引起的角膜內(nèi)皮細胞損傷是造成中央角膜厚度增加的主要原因。術后早期術源性散光增大的原因和切口處水腫、角膜增厚、眼壓波動等情況存在關聯(lián)，隨著時間延長，切口處水腫不斷消退，術源性散光不斷減小。但本研究存在一定不足，選取樣本量較少，觀察時間較短，未對患者遠期療效及安全性進行觀察，后面增加樣本量進行深入性研究，強化研究結果可信度。

綜上所述，在白內(nèi)障超聲乳化吸出術中應用多孔灌注前房維持器療效顯著，臨床應用價值高，術中及術后未出現(xiàn)嚴重性并發(fā)癥，安全性高；能在維持前房深度動態(tài)穩(wěn)定基礎上，提高患者視力水平，調(diào)節(jié)眼壓，控制眼壓穩(wěn)定，減輕角膜內(nèi)皮細胞損傷，利于患者視覺功能恢復，改善生活質(zhì)量。

[1] 劉馨，樊帆，羅怡，等.先天性白內(nèi)障手術治療研究進展.中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：285-288.

[2] Catherine L，Chen Grace A，Lin Naomi S，et al.Preoperative medical testing in Medicare patients undergoing cataract surgery.The New England Journal of Medicine，2015，372：1530-1538.

[3] Sharon F，F(xiàn)reedman Michael J，Lynn Allen D，et al.Glaucoma-related Adverse Events in the First 5 Years After Unilateral Cataract removal in the infant aphakia treatment study.JAMA Ophthalmology，2015，133：907-914.

[4] 李長兵，王斌，胡俊貴.小切口非超聲乳化囊外摘除術與超聲乳化白內(nèi)障吸除術治療老年白內(nèi)障患者的臨床療效比較.中國老年學雜志，2016，36：943-945.

[5] 史春生.雙重黏彈劑在伴有2型糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化手術中對角膜內(nèi)皮的保護作用.安徽醫(yī)學，2015，36：698-700.

[6] 左慧懿，梁皓，羅霄，等.前房維持器和黏彈劑在白內(nèi)障超聲乳化吸出術中應用對角膜內(nèi)皮細胞的早期影響.眼科新進展，2014，34：355-357.

[7] 成磊，劉杏，鐘毅敏，等.顯微超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工品狀體植入術治療晶狀體懸韌帶異常繼發(fā)性閉角型青光眼療效分析.中華顯微外科雜志，2016，39：404-407.

[8] 姚迅.超聲乳化白內(nèi)障吸出術與小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術在高齡白內(nèi)障患者中的應用療效比較.海南醫(yī)學院學報，2013，19：548-550.

[9] 藍慶豪，黃沖，甘富輝，等.前房維持器在手法小切口白內(nèi)障摘出術中應用.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36：288-290.

[10] 梁婧，袁容娣，劉小琴，等.白內(nèi)障超聲乳化術后早期眼內(nèi)炎的臨床分析.臨床眼科雜志，2013，21：135-136.

[11] Jonathan H，Talamo H Burkhard，Dick Tim，et al.Potential confounding factors in a comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification.J Cataract Refract Surg，2015，41：1792.

[12] Evelien，Vandewalle Sara，Van de Veire Charlotte，et al.Trabeculectomy with or without anterior chamber maintainer and adjustable sutures.J Glaucoma，2014，23：95-100.

[13] Jain E K，Nayak B K.Comparison of corneal endothelial cell loss during phacoemulsification using continuous anterior chamber infusion versus those using ophthalmic viscosurgical device: randomized controlled trial. Indian J Ophthalmol,2009,57: 99-103.

[14] Afshari NA，Rosado-Adames N.The changing fate of the corneal endothelium in cataract surgery.Curr Opin Ophthalmol，2012，23: 3-6.

[15] 段娜，陳夢平，梁勇，等.前房維持器灌注下超聲乳化治療硅油眼并發(fā)白內(nèi)障.廣西醫(yī)學，2016，38：875-877.