神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)腦室—腹腔分流術(shù)治療正壓性腦積水比較

吳震　邸海燕　李雙　孫喜燕　劉強(qiáng)　史大緩

[摘 要] 目的：比較神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)治療正壓性腦積水的療效與安全性。方法：比較接受神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)與傳統(tǒng)腦室-腹腔分流術(shù)的兩組患者資料，比較手術(shù)情況、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分變化。結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)分流組，其手術(shù)費(fèi)用高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。神經(jīng)內(nèi)鏡組臨床總有效率為89.02%，高于傳統(tǒng)分流組的73.21%，其術(shù)后氣顱、發(fā)熱發(fā)生率高于傳統(tǒng)分流組，術(shù)后低顱壓、感染發(fā)生率低于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分均較術(shù)前升高，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分高于傳統(tǒng)分流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。神經(jīng)內(nèi)鏡組隨訪期間復(fù)發(fā)率為4.11%（3/73），低于傳統(tǒng)分流組的13.41%（11/82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與腦室-腹腔分流術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療正壓性腦積水療效確切、安全性高，有望替代傳統(tǒng)分流術(shù)，成為正壓性腦積水臨床治療的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)鏡；腦室-腹腔分流術(shù)；正壓性腦積水；療效

中圖分類號(hào)：R742.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-033-03

DOI：10.11876/mimt201705014

腦積水是由腦脊液分泌過多或循環(huán)、吸收障礙引發(fā)的疾病，患者以腦室、蛛網(wǎng)膜下腔大量腦脊液積聚所致蛛網(wǎng)膜下腔、腦室擴(kuò)張及顱內(nèi)壓升高為主要病理特征，且伴有程度不一的腦組織功能障礙[1]。正壓性腦積水是指未伴顱內(nèi)壓增高的腦積水，好發(fā)于老年人群，可引發(fā)進(jìn)行性癡呆伴步態(tài)不穩(wěn)表現(xiàn)，致殘率、致死率較高[2]。腦室-腹腔分流術(shù)是臨床治療正壓性腦積水的傳統(tǒng)方式，其分流效果確切但易出現(xiàn)堵管、感染等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為正壓性腦積水的治療提供了新的思路，但關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡能否取代傳統(tǒng)分流術(shù)，成為正壓性腦積水治療的首選方案，目前尚存爭(zhēng)議[4]。此次研究就神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室-腹腔分流術(shù)治療正壓性腦積水的療效與安全性進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月至2016年11月經(jīng)顱腦MRI檢查明確正壓性腦積水[5] 患者中82例接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療，112例采用傳統(tǒng)分流術(shù)?；颊唠S訪時(shí)間≥3個(gè)月。神經(jīng)內(nèi)鏡組男43例，女39例，性別比例1.10：1，年齡43～71歲，平均（51.95±10.38）歲，病程1周～9個(gè)月，平均（3.47±0.58）個(gè)月；傳統(tǒng)分流組男60例，女52例，性別比例1.15：1，年齡45～70歲，平均（51.33±9.95）歲，病程1周～8個(gè)月，平均（3.50±0.64）個(gè)月。兩組患者年齡、病程、性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案及療效評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)腦室-腹腔分流術(shù)治療方案參考文獻(xiàn)[6]。神經(jīng)內(nèi)鏡組接受神經(jīng)內(nèi)鏡下底部造瘺術(shù)[7]：行全麻，抬高頭部30°，于冠狀線前緣2 cm、正中線旁2 cm為中點(diǎn)，作一馬蹄形切口，掀開骨瓣，弧形剪開硬膜，向側(cè)腦室額角方向置入腦穿針，見腦脊液流出后置入神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó) Rudolf 公司生產(chǎn)），顯示器上觀察內(nèi)鏡從室間孔入第三腦室，于雙側(cè)乳頭體之間和漏斗隱窩的前方行造瘺，瘺口直徑1.0 cm，使用內(nèi)鏡對(duì)瘺口下方予以進(jìn)一步探查，貫通Liliquest，明確腦脊液波動(dòng)良好后，行腦室內(nèi)徹底止血，退出內(nèi)鏡，瘺口以明膠海綿填塞。

臨床療效評(píng)價(jià)參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：術(shù)后影像學(xué)檢查示腦積水完全消失，患者步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、嘔吐等癥狀均完全消失，各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)未見異常；有效：術(shù)后影像學(xué)檢查示腦積水減少，患者癥狀明顯減輕，各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)未見異常；無(wú)效：未達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；NIHSS評(píng)分分別于術(shù)前、術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高則神經(jīng)功能缺損越重。此外，隨訪期間記錄患者復(fù)發(fā)情況，以術(shù)后療效評(píng)價(jià)為顯效、有效，術(shù)后隨訪時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦積水或腦積水增多為復(fù)發(fā)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程、手術(shù)情況、NIHSS評(píng)分以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)分流組，其手術(shù)費(fèi)用高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

神經(jīng)內(nèi)鏡組顯效27例，有效46例，無(wú)效9例；傳統(tǒng)分流組顯效15例，有效67例，無(wú)效30例。神經(jīng)內(nèi)鏡組臨床總有效率為89.02%，高于傳統(tǒng)分流組的73.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后氣顱、發(fā)熱發(fā)生率高于傳統(tǒng)分流組，其術(shù)后低顱壓、感染發(fā)生率低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。兩組患者術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分均較術(shù)前升高，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后7 d NIHSS評(píng)分31.33±5.47高于傳統(tǒng)分流組的13.97±2.15，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

神經(jīng)內(nèi)鏡組隨訪期間復(fù)發(fā)率為4.11%（3/73），低于傳統(tǒng)分流組的13.41%（11/82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)使用導(dǎo)管將腦脊液引流至腹腔，腦脊液在腹膜內(nèi)被吸收并于腹腔內(nèi)排出體外，能夠有效緩解腦室內(nèi)腦脊液大量積聚狀態(tài)，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，改善腦積水相關(guān)臨床癥狀[10]。然而，腦室-腹腔分流術(shù)較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率一直困擾著臨床學(xué)者。其術(shù)后常見并發(fā)癥包括分流管堵塞、分流管位置不佳、異物植入、感染等[11]。在本次研究中，傳統(tǒng)分流組術(shù)后低顱壓、感染發(fā)生率顯著高于神經(jīng)內(nèi)鏡組。神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后氣顱、發(fā)熱發(fā)生率稍高，但上述并發(fā)癥的發(fā)生一般經(jīng)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理后即可緩解，不會(huì)對(duì)患者預(yù)后及恢復(fù)質(zhì)量造成影響[12]。endprint

神經(jīng)內(nèi)鏡主要通過第三腦室底部造瘺引出腦脊液，與腦室-腹腔分流術(shù)相比，這一術(shù)式能夠完全避免因大腦順應(yīng)性降低、導(dǎo)水管彈性不佳所致腦脊液無(wú)法充分排出[13]，同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡下治療可迅速降低腦室壓力及腦脊液搏動(dòng)壓力，對(duì)于阻斷“腦脊液形成-腦室壓力增加-腦脊液搏動(dòng)壓力上升”這一惡性循環(huán)具有積極作用[14]。此外，該術(shù)式具有恢復(fù)靜脈順應(yīng)性的特點(diǎn)，患者血管阻力可明顯減輕，而大腦基底池蛛網(wǎng)膜粘連的松解，也有助于腦脊液流動(dòng)阻力、血管阻力的下降與解除[15]。通過第三腦室底造瘺，患者大腦順應(yīng)性可得到明顯改善，腦內(nèi)順應(yīng)性逐漸恢復(fù)，腦室內(nèi)腦脊液吸收能力也得到進(jìn)一步增強(qiáng)，故臨床癥狀恢復(fù)更為顯著。

但是，神經(jīng)內(nèi)鏡較為昂貴，神經(jīng)內(nèi)鏡組治療費(fèi)用高于傳統(tǒng)分流組，從住院時(shí)間、住院費(fèi)用角度比較，神經(jīng)內(nèi)鏡組均低于傳統(tǒng)分流組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡下治療在降低患者總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面還是有一定優(yōu)勢(shì)。概括神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在正壓性腦積水治療中的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在：1）術(shù)后感染發(fā)生率低，可最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥對(duì)治療效果的影響[16-17]；2）無(wú)需多次換管，避免多次手術(shù)帶來(lái)的痛苦[18]；3）手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，易于推廣；4）符合人體生理特點(diǎn)，不僅不會(huì)出現(xiàn)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔閉鎖，且手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較低。

參 考 文 獻(xiàn)

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