球拍狀胎盤與帆狀胎盤的超聲診斷分析

胡維茜　黃樞　閆建平　姚麗婷　李琪虹

[摘 要] 目的：分析產(chǎn)前超聲診斷球拍狀胎盤及帆狀胎盤的準確性，探討產(chǎn)前超聲在球拍狀胎盤及帆狀胎盤中的臨床應用價值。方法：選取2012年1月至2015年5月于本院治療經(jīng)產(chǎn)后證實為球拍狀胎盤及帆狀胎盤122例孕婦作為觀研究對象，分析彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷準確度，總結(jié)漏診原因。結(jié)果：79例確診為球拍狀胎盤產(chǎn)前超聲檢出球拍狀胎盤75例，符合率98.0%，靈敏度94.94%，特異度1，漏診率5.06%。43例產(chǎn)后確診帆狀胎盤病例中產(chǎn)前超聲檢出34例，符合率94.48%，靈敏度79.07%，特異度100%，漏診率20.93%。結(jié)論：產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查在診斷球拍狀胎盤及帆狀胎盤中的準確率高，盡量降低彩色增益，出現(xiàn)胎兒肢體遮擋、孕周較大、羊水較少情況要加強360度全方位掃查。

[關(guān)鍵詞] 球拍狀胎盤；帆狀胎盤；彩色多普勒超聲；產(chǎn)前診斷

中圖分類號：R445 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2017）05-013-03

DOI：10.11876/mimt201705006

胎盤是胎兒與母體之間進行物質(zhì)交換的重要場所，臍帶是將胎兒與母體連接起來的重要結(jié)構(gòu)，正常時，它一端連接于胎兒臍部，另一端附著于胎盤胎兒面的中央。臨床臍帶附著異常主要為臍帶入口邊緣性附著與臍帶入口帆狀附著，分別稱為球拍狀胎盤與帆狀胎盤[1-2]。球拍狀胎盤對胎兒及母體影響不大，而帆狀胎盤，尤其是伴有血管前置的帆狀胎盤，會導致胎兒宮內(nèi)窘迫乃至胎兒死亡 [3-4]。超聲檢查是孕婦產(chǎn)前篩查最重要的方法，對胎盤臍帶附著異常診斷具有重要的臨床意義。本文回顧性分析了本院經(jīng)產(chǎn)后證實為球拍狀胎盤及帆狀胎盤122例孕婦資料，總結(jié)其超聲表現(xiàn)及漏診原因。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年1月至2015年5月我院產(chǎn)后經(jīng)病理證實為球拍狀胎盤及帆狀胎盤患者共122例（球拍狀胎盤79例，帆狀胎盤43例），年齡20～35（28±4.83）歲，孕周18～39（26±6.26）周，均單胎。

1.2 儀器與方法

使用通用Voluson E8 Expert和日立HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率： 3.5～5.0MHz，選用OB模式。孕婦平臥位，先行孕婦中孕期超聲常規(guī)檢查，后著重掃查胎兒臍帶入口附著情況，對胎兒臍帶入口進行準確定位，觀察胎兒臍帶與胎盤的關(guān)系，若臍帶入口不易顯示，囑孕婦變換體位，準確判斷臍帶入口的插入部位。

1.3 球拍狀胎盤及帆狀胎盤診斷標準

臍帶入口位于胎盤上，距離胎盤邊緣≤2cm為球拍狀胎盤[5]；帆狀胎盤為臍帶入口不附著于胎盤上，而附著于周圍游離的胎膜上，聲像圖上可見臍帶入口沿胎膜走行一段后分成數(shù)支血管呈扇形進入胎盤；若臍血管穿過子宮下段或跨過宮頸內(nèi)口則診斷為帆狀胎盤并血管前置[6]。

產(chǎn)婦分娩后檢查胎盤、臍帶，可見球拍狀胎盤臍帶入口位于胎盤邊緣；若臍帶入口不在胎盤上，而附著于胎盤之外的游離胎膜上，且臍血管裸露無華通膠的保護，直接進入胎盤則為帆狀胎盤。

1.4 統(tǒng)計方法

采用特異度、靈敏度、假陽性率、假陰性率、符合率評價彩超診斷胎盤異常的價值。靈敏度（sensitivity）=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度（specificity）=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；假陰性率（漏診率）=假陰性/（真陽性+假陰性）×100%；假陽性率（誤診率）=假陽性/（真陰性+假陽性）×100%；符合率=（真陰性+真陽性）/（真陰性+真陽性+假陰性+假陽性）×100%。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與產(chǎn)后病理檢查的符合程度

122例產(chǎn)后確診球拍狀胎盤79例，帆狀胎盤43例，產(chǎn)前彩超診斷球拍狀胎盤及帆狀胎盤109例，其中球拍狀胎盤75例，帆狀胎盤34例，總體符合率94.6%，靈敏度89.34%，特異度1，漏診率10.66%。

79例產(chǎn)后病理證實為球拍狀胎盤的病例中，產(chǎn)前超聲檢出75例，符合率98.0%，靈敏度94.94%，特異度1，漏診率5.06%。43例產(chǎn)后病理證實為帆狀胎盤的病例中，產(chǎn)前超聲檢出34例，符合率94.48%，靈敏度79.07%，特異度100%，漏診率20.93%，見表1。典型超聲表現(xiàn)如圖1、圖2所示。

注：臍帶入口從胎盤下緣發(fā)出，距離胎盤邊緣約1.20cm

圖1 球拍狀胎盤

注：臍帶入口從子宮前壁的胎膜上發(fā)出，

沿子宮前壁走行一段后進入胎盤

圖2 帆狀胎盤

3 討論

本組病例中產(chǎn)前超聲診斷球拍狀胎盤靈敏度較高，但仍有漏診，因此，在產(chǎn)前胎兒常規(guī)檢查中，對于胎盤的臍帶入口應360°全方位掃查，以多方位證實是否存在球拍狀胎盤的可能。43例產(chǎn)后病理證實為帆狀胎盤的病例中，產(chǎn)前超聲檢出34例，帆狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的靈敏度低于球拍狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的靈敏度，帆狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的漏診率高于球拍狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷的漏診率。因此產(chǎn)前超聲對帆狀胎盤的鑒別診斷尤為重要。

臍帶入口異常常見誤診或漏診的原因如下：1）臍帶與胎盤表面的血管分支不易分辨。臍帶是由三支血管纏繞組成，分別為一根臍靜脈和兩根臍動脈，彩色多普勒血流下顯示為紅—藍相間的血流信號，在檢查臍帶入口位置時為避免彩色溢出影響觀察結(jié)果，要盡量降低彩色增益，并且順著胎兒臍部隨臍帶走行方向?qū)ふ夷殠ケP入口處，360度全方位掃查，全面觀察臍帶入口位置。2）孕婦孕期較大時，由于后期羊水較少或者胎兒肢體的干擾，臍帶入口位置不易顯示，因此孕中期（18～24周）為臍帶入口異常觀察的最佳時期；近年有文獻報道，孕9～11周經(jīng)陰超確定臍帶入口的位置，對早期篩查臍帶入口異常具有重要的臨床意義[7]。3）當胎盤位于子宮前壁時，臍帶入口異常的診斷率較高，這可能也與胎兒肢體遮擋有關(guān)。本次研究中球拍狀胎盤漏診4例，2例經(jīng)產(chǎn)后證實為帆狀胎盤，球拍狀胎盤與帆狀胎盤有相似之處，兩者臍帶入口均位于胎盤邊緣，有時因胎兒肢體遮擋、胎兒孕周較大、羊水較少情況下，兩者極易發(fā)生混淆；2例經(jīng)產(chǎn)后證實未發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常，可能與檢查者未能360°全方位檢查臍帶入口位置有關(guān)。帆狀胎盤產(chǎn)前超聲漏診9例，經(jīng)產(chǎn)后證實5例為球拍狀胎盤，其中2例發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常時胎兒孕周大于26周，1例羊水較少，2例胎盤位于后壁，誤診原因可能與胎兒肢體遮擋有關(guān)；4例產(chǎn)后未發(fā)現(xiàn)臍帶入口異常，其中1例可能與胎兒孕周較大，胎兒肢體遮擋有關(guān)，另3例可能與檢查者經(jīng)驗不足有關(guān)，未嚴格按照臍帶入口檢查方法沿胎兒臍部隨臍血管走行方向密切追蹤臍帶尋找臍帶入口。endprint

球拍狀胎盤一般認為對母嬰影響不大，有研究表明當伴有前置胎盤或（和）臍帶入口位于胎盤下緣接近宮頸口的位置時，孕晚期由于胎兒壓迫，可能出現(xiàn)胎兒缺氧、宮內(nèi)窘迫等癥狀[8-9]。79例球拍狀態(tài)盤患者中，9例發(fā)生胎兒窘迫，占球拍狀胎盤患者的11.39%，分析其產(chǎn)前超聲檢查資料，其中5例臍帶入口位于胎盤下緣，距胎盤邊緣距離平均約0.82cm，4例球拍狀胎盤伴前置胎盤中，2例臍帶入口位于胎盤下緣。

帆狀胎盤較罕見，它的臍帶入口沒有附著于胎盤上，而是附著于胎盤外的游離胎膜上，裸露的臍血管無華通膠的保護，直接進入胎盤。帆狀胎盤對母體影響不大，但對胎兒的影響較大。43例帆狀胎盤患者中，7例發(fā)生胎兒窘迫，占帆狀胎盤的16.28%。孕晚期時，由于胎兒孕周逐漸增大，孕婦宮縮次數(shù)逐漸增加，對臍帶壓迫逐漸增大，裸露的臍血管受壓迫后，會導致胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重時會發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫；胎兒分娩時，胎膜破裂以后，裸露的臍血管極易發(fā)生破裂出血，而胎兒對出血的耐受性差，嚴重時導致胎兒窘迫乃至胎兒死亡[10-13]。若帆狀胎盤伴前置血管時，胎兒死亡率大大增加[14]，本次研究中均無胎兒死亡病例，可能由于產(chǎn)前超聲準確診斷臍帶入口異常，降低了胎兒死亡率，或者由于病例較少，無法全面分析數(shù)據(jù)。因此產(chǎn)前超聲對球拍狀胎盤與帆狀胎盤的檢出非常重要。對于產(chǎn)前超聲診斷帆狀胎盤患者，若孕婦中期即發(fā)現(xiàn)臍帶入口距離宮頸較近，應在隨后檢查中觀察孕婦及胎兒情況，密切關(guān)注是否形成血管前置；若孕晚期出現(xiàn)無痛性陰道出血，必要時應及時選擇剖腹產(chǎn)，結(jié)束妊娠[15-18]。

產(chǎn)前超聲對球拍狀胎盤及帆狀胎盤的診斷價值較高，產(chǎn)前胎兒檢查的過程中，超聲醫(yī)師要全方位、多切面掃查臍帶入口位置，并觀察臍帶入口與胎盤及宮頸口的關(guān)系。

參 考 文 獻

[1] Rao K P， Belogolovkin V， Yankowitz J， et al.Abnormal placentation： evidence-based diagnosis and management of placenta previaplacenta accreteand vasa previa[J]. ObstetGynecol Surv，2012，67（8）：503-519.

[2] CATANZARITE V， MAIDA C， THOMAS W， et al. Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa： ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18（2）： 109-115.

[3] 張玲， 周琴. 三維超聲診斷胎盤形態(tài)異常的臨床價值[C]// 重慶市超聲醫(yī)學學術(shù)年會. 2007.

[4] 張宇迪，于松. 帆狀胎盤128例臨床觀察[C]// 中華醫(yī)學會全球華人婦產(chǎn)科學術(shù)大會暨第三次全國婦產(chǎn)科中青年醫(yī)師學術(shù)會議. 2007：58-59.

[5] 常才，戴晴，謝曉燕，譯.婦產(chǎn)科超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：654-657.

[6] 莊佳玲. 帆狀胎盤的產(chǎn)前超聲診斷研究[D]. 汕頭：汕頭大學，2011.

[7] GAFFEY T A，VERNOF K K. Pathology of the Human Placenta[J]. Mayo Clinic Proceedings，1991（5）： 556.

[8] Eichelberger K Y，Haeri S，Kessler D C，et al. Placenta previa in the second trimester： sonographic and clinical factors associated with its resolution[J]. Am J Perinatol，2011，28（9）：735.

[9] 楊筱，姜玉新，盂華，等.胎兒臍動脈血流 S/D 用于預測帆狀胎盤妊娠結(jié)局的價值.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2011，8（1）：72-77.

[10] 王曉波，陳忠，鄧連桂，等. 帆狀胎盤的彩色多普勒超聲征象及其臨床意義[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31（12）： 1108-1111.

[11] Jantarasaengaram S，Suthipintawong C，Kanchanawat S，et al. Ruptured vasa previa in velamentous cord insertion placenta.[J]. J Perinatol，2007，27（7）：457-459..

[12] 韓璐，李靜.孕中期超聲診斷帆狀胎盤的應用分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2016，38（1）： 45-47，59..

[13] 李勝利，陳秀蘭.帆狀臍帶入口的產(chǎn)前超聲檢查與診斷.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2013，9（4）：369-371.

[14] Oyelese Y，Catanzarite V，Prefumo F，et al. Vasa previa： the impact of prenatal diagnosis on outcomes[J]. Obstet Gynecol，2004，103（1）：937-942.

[15] Gielchinsky Y，Rojansky N，F(xiàn)asouliotis S J，et al. Placenta Accreta—Summary of 10 Years： A Survey of 310 Cases[J]. Placenta，2002，23（2-3）：210-214.

[16] CATANZARITE V，OYELESE Y. Diagnosis and management of vasa previa[J]. Am J Obstet Gynecol，2016，214（6）： 764.

[17] 李雪艷，于松，吳青青.帆狀胎盤的危險因素及圍產(chǎn)兒結(jié)局[J].中國醫(yī)學科學院學報，2015，37（3）：355-357.

[18] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Placenta praevia，placenta praevia accreta and vasa praevia： diagnosis and management （ Green-top Gindeline NO.27）[EB/OL]. https：//www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg27/，2016-08-03.endprint