兩種手術(shù)入路治療后踝骨折的價(jià)值對(duì)比

臧新

大同市第五人民醫(yī)院骨科，山西大同 037006

在臨床上，踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折居首位，約占全身骨折的3.9%，而所有的踝關(guān)節(jié)中累及后踝的骨折約占14%～44%，如不能及時(shí)有效的進(jìn)行復(fù)位，可能會(huì)引起早期關(guān)節(jié)退變、踝關(guān)節(jié)功能差等現(xiàn)象。有關(guān)研究表明，雙踝骨折若還伴有后踝骨折損傷時(shí)，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率會(huì)高于較單純雙踝骨折[1]。目前，主要采用后外側(cè)入路固定后踝骨折，并取得了很好的效果，但對(duì)于累及內(nèi)踝的后踝骨折，后外側(cè)切口暴露且固定較困難，對(duì)此，有關(guān)報(bào)道表明采用后內(nèi)側(cè)切口切口治療此類骨折，具有一定的效果[2]。該次研究旨在通過選取該院2013年1月—2016年12月收治的68例后踝骨折患者為研究對(duì)象，比較分析兩種手術(shù)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2013年1月—2016年12月收治的68例后踝骨折患者為研究對(duì)象，均經(jīng)過臨床及影像學(xué)明確診斷為后踝骨折，術(shù)前經(jīng)過CT掃描。要注意的是，患者為單純內(nèi)外踝骨折、后踝骨折塊面積＜脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的15%及后踝骨折合并其他足部骨折等均不能列入此次數(shù)據(jù)。其中對(duì)Ⅱ型后踝骨折患者采用后內(nèi)切口為對(duì)照組，對(duì)Ⅰ型及Ⅲ型后踝骨折采用后外側(cè)切口為治療組，每組各為34例，其中對(duì)照組男12例，女22例，年齡在18～76歲之間；治療組男13例，女21例，年齡在19～78歲之間。要確保兩組人員都知情，且在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)螺旋CT掃描，觀察患者后踝骨折塊的大小、部位等情況，并選取距離脛距關(guān)節(jié)面間隙最近的橫斷面圖像，計(jì)算后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的比例。

1.2.2 手術(shù)方法 先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，常規(guī)氣壓止血帶。對(duì)照組患者為仰臥位，先采用外側(cè)切口對(duì)外踝骨折進(jìn)行復(fù)位固定，然后采用后內(nèi)側(cè)切口，沿著脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)邊緣和脛后肌腱作縱弧形切口，約為6～10 cm，下端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)，注意保護(hù)周圍軟組織，切開屈肌支持帶和脛后肌腱鞘，并將脛后肌和趾長(zhǎng)屈肌腱充分顯露，將脛后肌腱牽拉向前方，向后外側(cè)牽開趾長(zhǎng)屈肌腱及神經(jīng)血管束后顯露后踝，復(fù)位順序依次為外踝、內(nèi)踝及后踝；治療組為側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)復(fù)位固定外踝骨折，從腓骨短肌與長(zhǎng)屈肌間隙顯露并復(fù)位后踝骨折塊，保證關(guān)節(jié)面平整，并用螺釘、鋼板進(jìn)行固定，外踝、后踝骨折固定后再另行內(nèi)側(cè)切口固定內(nèi)踝，復(fù)位順序依次為外踝、后踝及內(nèi)踝[3]。

1.2.3 術(shù)后處理 使用彈力繃帶加壓包扎2～3 d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾早期伸屈活動(dòng)，根據(jù)患者自身的愈合情況確定負(fù)重的時(shí)機(jī)。術(shù)后對(duì)患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查及CT掃描，評(píng)估患者的骨折復(fù)位情況，每四周復(fù)查X線一次指導(dǎo)骨折愈合。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分和視覺模擬(VAS)評(píng)分，AOFAS是疼痛、踝關(guān)節(jié)功能等評(píng)價(jià)指標(biāo)，90～100 分為優(yōu)；75～89 為良；50～75 為一般；＜50分為差。VAS評(píng)分:10分表示劇痛，0分表示無痛[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)、生理功能等資料用（±s）表示，兩組均采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者術(shù)后療效，患者住院時(shí)間為7～22 d，術(shù)后隨訪18～39個(gè)月，骨折均手術(shù)后2.5～4.1個(gè)月達(dá)到臨床愈合。AOFAS評(píng)分:對(duì)照組優(yōu)34例，良11例，一般3例；治療組優(yōu)37例，良9例，一般2例。VSA評(píng)分:對(duì)照組無痛44例，輕度疼痛3例，中度疼痛1例；治療組無痛46例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較

3 討論

在臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折居首位，其中最常見的為后踝骨折，后踝也稱脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，有助于踝關(guān)節(jié)負(fù)重及穩(wěn)定性。當(dāng)外在暴力作用于后踝時(shí)，破壞了關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，可能會(huì)引起脛距關(guān)節(jié)存在半脫位、脫位等情況，可利用正側(cè)位X線片診斷，但部分患者在X線片中骨折線較隱匿，容易發(fā)生漏診的現(xiàn)象，而對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行CT掃描可減少后踝骨折漏診率，明確骨折線走形及骨塊移位方向及關(guān)節(jié)面是否存在塌陷缺損等情況。近年來Haraguchi分型被廣泛應(yīng)用，主要是通過CT掃描圖像進(jìn)行分型[5]。

在該組研究中，對(duì)照組患者AOFAS踝-后足評(píng)分和 VAS 評(píng)分分別為(93.4±5.1)分、(0.37±0.42)分，治療組分別為(91.3±7.1)分、(0.32±0.98)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 AOFAS 評(píng)分:對(duì)照組優(yōu) 34 例，良 11 例，一般3例；治療組優(yōu)37例，良9例，一般2例。VSA評(píng)分:對(duì)照組無痛44例，輕度疼痛3例，中度疼痛1例；治療組無痛46例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例。由此可見，根據(jù)Haraguchi分型選擇手術(shù)入路進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]王剛,金冶華,智春升,等.脛骨前側(cè)單切口手術(shù)入路治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,6(115):126-130.

[2]溫生文,楊振明,馬宇飛,等.改良后踝手術(shù)入路治療早期三踝骨折療效分析[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(135):142-143.

[3]謝詩涓.后踝、后Pilon骨折CT影像形態(tài)學(xué)特點(diǎn)比較研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué),2016,1(53):71-75.

[4]施繼飛,李澤湘,劉凡,等.后踝骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2014,5(238):387-390.

[5]韋昌南,彭仲華,胡德洪,等.內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療內(nèi)傾型后踝骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2014,12(958):1084-1087.