腹腔胸腔巨大胰腺假性囊腫一例

宋興超 路要武 苗毅 吳磊 吳春艷

·短篇報(bào)道·

腹腔胸腔巨大胰腺假性囊腫一例

宋興超 路要武 苗毅 吳磊 吳春艷

胰腺； 胰腺假性囊腫

病人，男性，56歲。上腹部隱痛不適30年，進(jìn)行性吞咽困難3個月。病人30年前有急性上腹部疼痛史，當(dāng)時予對癥治療后癥狀緩解，后經(jīng)常出現(xiàn)上腹部隱痛不適，未予特殊處理，無畏寒發(fā)熱，無黃疸，無腹瀉。3個月前開始出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食有哽咽感，伴有消瘦，血糖輕微增高。體格檢查：消瘦狀，皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常，上腹部無隆起，輕壓不適，未觸及腫大包塊。直腸指診無異常。影像學(xué)檢查：2016年5月3日行胸部及上腹部增強(qiáng)CT檢查：矢狀位(圖1A)，冠狀位(圖1B)。診斷為慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)、胰管結(jié)石，合并胰頭、縱隔、腹膜后假性囊腫，惡性待排。手術(shù)治療：病人于2016年5月18日在全麻下行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。麻醉成功后進(jìn)腹，離斷胃結(jié)腸韌帶，充分暴露胰頭胰體部，胰腺質(zhì)地硬、與周圍纖維組織黏連較重，順胰管方向切開胰腺，直至胰頭部，顯露胰管，胰管擴(kuò)張明顯，清理胰管內(nèi)結(jié)石。胰頭部取直徑1 cm組織送快速病理檢查，提示慢性胰腺炎。在胰腺假性囊腫易暴露的胃小彎小網(wǎng)膜處穿刺，囊內(nèi)壓力較高，抽出稍黏稠清亮液體。行淀粉酶脂肪酶檢查：淀粉酶67 200U/L，脂肪酶101 600 U/L，取部分囊壁送快速病理檢查：囊壁未見上皮組織，纖維組織增生明顯，術(shù)中診斷為慢性胰腺炎，胰腺假性囊腫。橫行切開囊腫壁，長約3 cm，吸凈囊液，囊液量約300 ml，距屈氏韌帶15 cm離斷空腸，遠(yuǎn)端與假性囊腫及切開胰管吻合，近斷端與距胰管空腸吻合口45 cm的遠(yuǎn)斷端空腸行端側(cè)吻合。吻合完畢。見圖2。病人術(shù)后胸部及上腹部增強(qiáng)CT檢查術(shù)后影像學(xué)復(fù)查，見圖3。

討論胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是最常見的胰腺囊性病變，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷[1]，其形成原因是胰液外溢積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織繼器官的漿膜形成纖維包膜，囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱為假性囊腫。囊腫多位于胰體尾部，體積大者可產(chǎn)生壓迫癥狀，合并出血，囊內(nèi)繼發(fā)感染后可形成膿腫，也可能自行破潰，進(jìn)入游離腹腔或空腔臟器，如胃、十二指腸和結(jié)腸等。但囊腫出現(xiàn)在胰頭部合并胰管結(jié)石，且囊腫通過食管裂孔向縱隔延伸，壓迫食管，產(chǎn)生吞咽困難，臨床罕見。出現(xiàn)吞咽困難的病人不僅要考慮食管及胸腔內(nèi)病變，也要考慮到腹腔內(nèi)病變向縱隔侵犯壓迫所致。

胰腺假性囊腫出現(xiàn)在20.0%～40.0%的慢性胰腺炎病人，是慢性胰腺炎病人的主要死亡原因，其并發(fā)癥發(fā)生率在6周內(nèi)為20.0%，7～12周為46.0%，13周及以上者為75.0%[2]。有時胰周液體沿著組織間隙進(jìn)入其他部位形成特殊部位的囊腫，如縱隔內(nèi)、脾內(nèi)、腎內(nèi)及鼠蹊部的假性胰腺囊腫等[3]。胰腺假性囊腫手術(shù)治療方式包括：(1)內(nèi)引流術(shù)：囊壁成熟后(6周以上)可作內(nèi)引流術(shù)，常用囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，將囊腫引流入空腸或十二指腸內(nèi)，若囊腫位于胃后壁，可直接將囊腫與胃后壁吻合，目前可用腹腔鏡或胃鏡完成此類手術(shù)[4-6]。囊腫摘除術(shù)為最理想手術(shù)方式，但僅適用于胰體尾部較小的囊腫，大的囊腫采用該手術(shù)治療較為困難。(2)外引流術(shù)：由于外引流術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)已較少使用，主要用于假性囊腫繼發(fā)感染經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)失敗、囊腫破裂等。(3)假性囊腫切除術(shù)：適用于較小囊腫或內(nèi)外引流效果不佳的多發(fā)性假性囊腫。本例病人為慢性胰腺炎，合并有假性囊腫、胰管結(jié)石，手術(shù)不僅要解決假性囊腫壓迫食管，行囊腫空腸內(nèi)引流，還要解決胰管結(jié)石，行胰管切開取石胰管空腸內(nèi)引流術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后復(fù)查胸腹部CT：囊腫基本消失，進(jìn)食哽咽感完全消失，不需降糖藥、胰島素控制血糖，血糖恢復(fù)正常。因此，出現(xiàn)吞咽困難的病人不僅要考慮食管及胸腔內(nèi)病變，也要考慮到腹腔內(nèi)病變向縱隔侵犯壓迫所致，對胰腺假性囊腫、胰管結(jié)石的處理，積極的內(nèi)引流手術(shù)處理能起到很好的效果。

[1] 王春友，楊明.急性胰腺炎診治指南(2014)解讀—急性胰腺炎外科診治難點(diǎn)分析[J].臨床外科雜志，2015，23(1)：11-13.

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[3] 閏媛媛，靳二虎.慢性胰腺炎后胰腺假性囊腫的影像表現(xiàn)及臨床處理[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(8)：717-1720.

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[5] 張?zhí)?，趙玉沛，楊寧，等.胰腺假性囊腫治療方式的選擇與評價(jià)[J].中華外科雜志，2005，43(3)：149-152.

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10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.015

221002 江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院普外科 (宋興超、路要武、吳磊、 吳春艷)；江蘇省人民醫(yī)院普外科(苗毅)

2017-10-23)

楊澤平)