脊柱內(nèi)鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛療效分析

楊陽 金偉 查園瑜 曾寒

脊柱內(nèi)鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛療效分析

楊陽 金偉 查園瑜 曾寒

目的探討脊柱內(nèi)鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛的療效。方法行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療的小關(guān)節(jié)源性腰痛病人32例，記錄封閉前、封閉后、手術(shù)后第2天、3個月、6個月、12個月的腰痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，比較封閉前與封閉后及術(shù)后各個時間點腰痛評分。術(shù)后12個月時行腰椎MacNab功能評分。結(jié)果所有病人手術(shù)順利完成，手術(shù)時間90～120分鐘，術(shù)中出血10～20 ml，均無下肢感覺、肌力異常等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。封閉前、封閉后、術(shù)后第2天、3個月、6個月、12個月的腰痛VAS評分分別為(7.59±1.21)分、(0.56±0.42)分、(0.59±0.51)分、(0.63±0.74)分、(0.57±0.62)分和(0.53±0.67)分，手術(shù)后與封閉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，)。術(shù)后1年隨訪改良MacNab評分，優(yōu)26例，良5例，可1例。結(jié)論脊柱內(nèi)鏡下行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療小關(guān)節(jié)源性腰痛，安全、有效。

內(nèi)鏡； 射頻消融； 小關(guān)節(jié)源性腰痛

腰痛是指一組以下背部、腰骶部和臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，80%的成年人在一生的不同時期都會出現(xiàn)腰痛，其發(fā)病率為7.6%～37%，為45歲以下人群活動受限的首位原因[1]。約85%的病人無法得到最終的明確診斷，僅能歸為“特發(fā)性腰痛”，其中腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛的發(fā)病率約為27.0%～53.0%[2]。Bogduk等[3]進(jìn)行前瞻性、雙盲、隨機、安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，對照性、診斷性脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)(medial branch block，MBB)是唯一被證實有效的治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的方法。目前常用的治療方法包括針灸、理療以及射頻、激光等去神經(jīng)支配術(shù)，而脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實有效的治療方法[3]。我們對經(jīng)脊柱內(nèi)鏡準(zhǔn)確找到脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支并實施射頻消融治療小關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

對象和方法

一、對象

2015年6月～2016年3月我科行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療的小關(guān)節(jié)源性腰痛病人32例，其中男20例，女12例，年齡45～75歲，平均年齡62歲，病程6～18個月，平均病程11個月。所有病人均經(jīng)過診斷性封閉確診為小關(guān)節(jié)源性腰痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腰痛，病程>3個月；(2)癥狀主要表現(xiàn)為晨起翻身、體位變動時誘發(fā)或加重疼痛，伴或不伴一側(cè)或者雙側(cè)臀部、大腿部疼痛；(3)無明確的神經(jīng)定位體征；(4)腰椎CT或MRI檢查提示小關(guān)節(jié)增生；(5)排除感染、腫瘤、骨折、畸形等引起的腰痛；(6)經(jīng)診斷性腰椎MBB后癥狀緩解80.0%以上。

二、方法

1.手術(shù)方法：病人取俯臥位，C臂機正位透視定位L3～S1雙側(cè)橫突基底及上關(guān)節(jié)突交界處并作體表標(biāo)記。C臂機監(jiān)視下，將18G穿刺針沿標(biāo)記處經(jīng)皮穿刺達(dá)橫突基底及上關(guān)節(jié)突交接處，側(cè)位透視所有針尖位于橫突背側(cè)。每個注射點注射0.5%利多卡因2 ml。拔出針芯，插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲取長約7 mm縱行切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿導(dǎo)絲依次插入軟組織擴張器，工作套管。取出導(dǎo)絲及軟組織擴張器，插入內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡監(jiān)視下沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下滑動對橫突基底及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行射頻消融，探查并切斷脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支。撤除內(nèi)窺鏡后每點注射羅哌卡因18.75 mg+得寶松1.75 mg混合液2 ml。絲線縫合手術(shù)切口。按同樣方法行其他定位點手術(shù)。術(shù)后第2天正?；顒印Ｐg(shù)后3～5天出院，定期隨訪。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支及穿刺針定位點(橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處)模擬解剖圖，見圖1。

2.療效評估：記錄封閉前、封閉后、手術(shù)后第2天、3個月、6個月、12個月的腰痛VAS評分。術(shù)后12個月時行腰椎功能改良MacNab評分(優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各時間點采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，本組所有病例均在內(nèi)窺鏡下行L2～L5雙側(cè)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)。手術(shù)時間90～120分鐘，術(shù)中出血10～20 ml，均無下肢感覺及肌力異常、手術(shù)部位感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。封閉前、封閉后、術(shù)后第2天、3個月、6個月、12個月的腰痛VAS評分見表1。封閉前與封閉后的VAS評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年隨訪腰椎改良MacNab評分，優(yōu)26例，良5例，可1例。術(shù)后優(yōu)良率達(dá)90%以上。

表1 腰痛VAS評分比較

典型病例

病人，男，75歲。因腰背部間斷性疼痛6年，加重2個月入院。病人無明顯誘因出現(xiàn)間斷性腰背部疼痛6年，并向兩側(cè)臀部放射，活動后疼痛加重，休息后減輕，疼痛在體位變化時加重，如翻身、起床時，不伴發(fā)熱，無間歇性跛行，無夜間痛，近兩個月疼痛加重，期間于社區(qū)診所行康復(fù)治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。入院后查腰椎X線：腰椎退行性變。腰椎CT檢查提示腰椎鍵盤突出，小關(guān)節(jié)退變增生。見圖2、3、4。腰痛VAS評分7分。于2015年12月4日行雙側(cè)L2～L5脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)，封閉后第一天病人自訴疼痛明顯好轉(zhuǎn)，VAS評分2分。逐于2015年12月7日在內(nèi)窺鏡下行L2-L5雙側(cè)脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)。見圖5、6。術(shù)后第二天病人VAS評分3分，術(shù)后3個月VAS評分1分，術(shù)后6個月VAS評分2分，術(shù)后12個月VAS評分2分，腰椎改良MacNab評分優(yōu)。

討 論

臨床上的慢性腰痛病人部分可找到明確的病因，比如椎間盤源性腰痛、腰椎滑脫、椎管狹窄、腰椎結(jié)核及腫瘤等。但由于對腰痛病理生理機制的了解還不夠透徹，多達(dá)85%的病人無法得到最終的明確診斷，僅能歸為“特發(fā)性腰痛”。小關(guān)節(jié)源性腰痛就是其中一種。腰椎小關(guān)節(jié)突源性腰痛是指病程大于3個月的來自于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷、退變、炎癥等因素導(dǎo)致的慢性腰痛[4]。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠病人的癥狀，如體位變化時疼痛加重，加上對照性MBB，但對照性MBB臨床可操作性差，所以多采用單次MBB加上病人臨床癥狀來診斷。此類病人的影像學(xué)表現(xiàn)為腰椎退行性變，如腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤退變，小關(guān)節(jié)增生等，但無特異性。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是由相鄰椎體的上、下關(guān)節(jié)突對合形成的典型的滑膜關(guān)節(jié)[5]。Sehgal等[6]研究表明腰椎小關(guān)節(jié)滑膜面和關(guān)節(jié)囊分布有豐富的神經(jīng)末梢，感受和傳遞疼痛信息，這些神經(jīng)纖維主要來自脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支[7]。當(dāng)脊神經(jīng)后支受到長期慢性卡壓刺激時，神經(jīng)干受刺激部位發(fā)生脫髓鞘改變，產(chǎn)生自發(fā)的傳入放電活動，在炎性因子的聯(lián)合作用下引起下方遠(yuǎn)離部位的牽涉疼痛[8]。一般認(rèn)為腰椎小關(guān)節(jié)接收來自至少兩個節(jié)段的神經(jīng)支配，而每個節(jié)段脊神經(jīng)至少支配相鄰?fù)还?jié)段及下一節(jié)段的腰椎小關(guān)節(jié)[9]。不同節(jié)段牽涉痛范圍有重疊，所以牽涉痛部位不能推斷出病變節(jié)段。盡管沒有定量研究，但有研究發(fā)現(xiàn)牽涉痛的距離和刺激強度成正比，即有害刺激強度越強、牽涉痛距離越遠(yuǎn)[10]。

圖1模擬解剖圖顯示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支及穿刺針定位點(橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處)圖2腰椎正位顯示腰椎退行性變，腰椎骨質(zhì)增生圖3，4腰椎CT顯示腰椎骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，退變圖5術(shù)中定位穿刺針位于右側(cè)L3～S1橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處圖6椎間孔鏡下探查脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支并使用高頻等離子刀頭切斷

Manchukonda等[11]采用對照性封閉研究發(fā)現(xiàn)，腰椎通常有2個節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)產(chǎn)生癥狀。最有效率并且費用最低的做法是封閉L2～L5脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，即封閉L3～S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。因此本次入選病例均為經(jīng)診斷性L2～L5脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)有效者。經(jīng)皮脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)是治療小關(guān)節(jié)源性腰痛的有效辦法，但有效率僅為43%～80%[12]，脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支解剖變異、消融不徹底、神經(jīng)再生等因素可能是影響其有效率及療效維持時間的重要原因。本組32例病例通過內(nèi)窺鏡直視下行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融，術(shù)后1年隨訪改良MacNab評分手術(shù)優(yōu)良率>90%。相比經(jīng)皮脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)，通過脊柱內(nèi)鏡行脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融有以下優(yōu)點：①避免盲目操作，預(yù)防射頻刀頭進(jìn)入橫突間導(dǎo)致橫突間血管叢損傷出血；②減少關(guān)節(jié)突周圍韌帶及肌肉軟組織的過多損傷，降低醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)的發(fā)生率；③可以確保對背內(nèi)側(cè)支的徹底離斷，保證手術(shù)效果；④射頻刀頭對神經(jīng)段的損毀可減少神經(jīng)再生，避免短期內(nèi)復(fù)發(fā)。但也有術(shù)中需多次透視調(diào)整穿刺點位置、手術(shù)時間過長病人不能耐受長時間俯臥等缺點。為盡量減少上訴缺點對病人的不良影響，消毒鋪巾后可同時用8根18G穿刺針同時穿刺到L3～S1雙側(cè)橫突基底及上關(guān)節(jié)突交界處。術(shù)中將工作套管放置到橫突表面后沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下滑動對橫突基底及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行射頻消融，這樣可以快速切斷解剖未變異的脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支。當(dāng)每個點消融完畢后需將通道內(nèi)的水全部吸凈然后在注射羅哌卡因與得寶松的混合，避免得寶松滲到傷口后影響傷口愈合。

由此可見，椎間孔鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)是治療小關(guān)節(jié)源性腰痛安全有效的手術(shù)方式，但本研究樣本量小，隨訪時間短，而且脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷后可能會導(dǎo)致部分椎旁肌肉失神經(jīng)支配，使背部肌肉功能降低[13]。所以其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步驗證。

[1] Borenstein D.Epidemiology，etiology，diagnostic evaluation，and therapy of low back pain[J].Current Opinion in Rheumatology，1994，6(2)：217-222.

[2] Schwarzer AC，Wang SC，Bogduk N，et al.Prevalence and clinical features of lumbar zygapophysial joint pain：a study in an Australian population with chronic low back pain[J].Annals of the Rheumatic Diseases，1995，54(2)：100.

[3] Bogduk N.Evidence-informed management of chronic low back pain with facet injections and radiofrequency neurotomy[J].Spine Journal，2008，8(1)：56.

[4] Bogduk N.Diagnosing Lumbar Zygapophysial Joint Pain[J].Pain Medicine，2005，6(2)：139-142.

[5] 邵將，賈連順.腰椎間盤退變及突出發(fā)展百年回顧[J].中國矯形外科雜志，2007，15(11)：833-835.

[6] Sehgal N，Shah RV，Mckenzie-Brown AM，et al.Diagnostic utility of facet(zygapophysial)joint injections in chronic spinal pain：a systematic review of evidence[J].Pain Physician，2005，8(2)：211-224.

[7] Bogduk N.The innervation of the lumbar spine[J].Spine，1983，8(3)：286.

[8] 陳仲，邵振海，靳安民，等.非特異性腰痛的重要原因—脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志，1999，19(3)：139-141.

[9] Lau P，Mercer S，Govind J，et al.The surgical anatomy of lumbar medial branch neurotomy(facet denervation)[J].Pain Medicine，2004，5(3)：289-298.

[10] 李振宙，侯樹勛，商衛(wèi)林，等.內(nèi)窺鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23(3)：215-221.

[11] Manchukonda R，Manchikanti KN，Cash KA，et al.Facet joint pain in chronic spinal pain：an evaluation of prevalence and false-positive rate of diagnostic blocks[J].Journal of Spinal Disorders & Techniques，2007，20(7)：539.

[12] 李振宙，商衛(wèi)林，宋科冉，等.內(nèi)窺鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)治療慢性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的臨床運用及療效分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(10)：580-586.

[13] 彭昊，張雷，廉凱.Quadrant通道下經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)與開放后路椎體融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的近期療效分析[J].臨床外科雜志，2017，25(8)：590-593.

Efficacyofradiofrequencythermocoagulationdorsalrhizotomyunderendoscopeonpatientswithlumbarzygapophysealjointoriginatedpain

YANGYang，JINWei，ZHAYuanyu，etal.

(DepartmentofOrthopaedicsSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of radiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy under endoscope on patients with lumbar zygapophyseal joint originated pain.MethodsA total of 32 cases with lumbar zygapophyseal joint originated pain were

radiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy under endoscope from June 2015 to March 2016，and their clinical data were retrospectively reviewed.There were 20 males and 12 females，aged 45～75 years old，average 62 years old.The course of disease was 6～18 months，average 11 months.All patients were diagnosed as lumbar zygapophyseal joint originated pain by medial branch block(MBB).The visual analogue scale(VAS)scores of low back pain and referred pain were recorded at each time point before MBB and after MBB at 12d，3 months，6 months and 12 months postoperatively.The VAS before and after MBB were compared by SPSS 18.0 software.The MacNab scores were evaluated after 12 months postoperatively.ResultsAll operations completed successfully，the operation time was 90～120 minutes，bleeding ranged from 10 to 20 ml.There were no complications such as paresthesia occurred.VAS scores before MBB and after MBB at 12d，3 months，6 months and 12 months postoperatively were(7.59±1.21)，(0.56±0.42)，(0.59±0.51)，(0.63±0.74)，(0.57±0.62)，(0.53±0.67).There are statistically significant differences before and after operation.Twenty-six cases excellent，5 cases good and 1 cases failed were found in the 1-year follow-up by MacNab scores.ConclusionRadiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy under endoscope for lumbar zygapophyseal joint originated pain is safe and effective.

endoscope； radiofrequency thermocoagulation dorsal rhizotomy； lumbar zygapophyseal joint originated pain

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.016

430071武漢大學(xué)中南醫(yī)院脊柱外科一病區(qū)

金偉，Email：907821033@qq.com

2017-06-20)

楊澤平)