中肝葉腫瘤切除臨床應(yīng)用體會(huì)

陳曉燕 沈世強(qiáng) 張愛民 陳祖兵

中肝葉腫瘤切除臨床應(yīng)用體會(huì)

陳曉燕 沈世強(qiáng) 張愛民 陳祖兵

目的評(píng)估中肝切除術(shù)在肝臟中部腫瘤治療的臨床效果。方法中肝葉腫瘤患者18例，均采用手術(shù)治療。術(shù)中常溫下肝門一次性阻斷切肝4例；間歇阻斷12例；全肝血流阻斷，肝上、肝下下腔靜脈套帶2例。對(duì)手術(shù)后恢復(fù)過程及隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果18例行中肝葉切除手術(shù)，手術(shù)時(shí)間180～270分鐘，平均(225±109)分鐘；術(shù)中出血量400～2000 ml，平均(650±180)ml。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，并發(fā)肝斷面滲血、胸腔積液、膽漏各2例。無圍手術(shù)期死亡。17例患者術(shù)后獲隨訪，其中7例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，2例無瘤存活41個(gè)月和50個(gè)月。結(jié)論中肝葉切除手術(shù)復(fù)雜，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，細(xì)致的肝臟切除操作，適當(dāng)?shù)母闻K血流阻斷技術(shù)，是中肝切除術(shù)安全可行的必要條件。

肝中央?yún)^(qū)腫瘤； 中肝切除術(shù)

臨床上一般將累及肝臟第Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ區(qū)段內(nèi)與大血管距離在1 cm內(nèi)的腫瘤稱為肝中央?yún)^(qū)腫瘤，也稱中肝葉腫瘤，其特殊性在于易侵犯緊鄰的肝內(nèi)主干血管(肝后下腔靜脈、肝靜脈主干、門靜脈左右干)術(shù)安全性已明顯提高，但合并慢性肝病或肝硬化病人行半肝或擴(kuò)大半肝切除，其術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率和死亡率仍較高[1-2]?，F(xiàn)將我科手術(shù)治療的18例中肝葉原發(fā)性肝癌患者的臨床資料報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2006年12月～2016年3月，我科手術(shù)治療的中肝葉原發(fā)性肝癌患者18例，男12例、女 6例，年齡 27～65歲，平均年齡47.4歲。所有病人均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌，肝功能Child A級(jí)，吲哚氰綠試驗(yàn)15分鐘滯留率(ICG15)8.0%～10.0%。其中肝細(xì)胞肝癌 14例，膽管細(xì)胞癌 4例。合并肝硬化11例，甲胎蛋白(AFP)>500 ng/ml 15例，HBsAg陽(yáng)性14例。所有病人均行腹部彩超造影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和三維重建，其中肝臟腫瘤直徑>6 cm 14例，侵犯鄰近血管11例，腫瘤包膜完整14例。所有患者無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

二、方法

全部采用經(jīng)上腹正中反“L”形切口入腹，完全游離左右肝后，術(shù)中超聲確定病變部位、范圍及與周圍重要管道的關(guān)系，劃出肝臟切除線并明確余肝無腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。所有病人均行第一、二肝門解剖。離斷肝實(shí)質(zhì)前常規(guī)預(yù)置第一肝門阻斷帶和右半肝血流阻斷帶，術(shù)中根據(jù)腫瘤大小、位置靈活選擇肝臟血流阻斷方式。術(shù)中常規(guī)檢查中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)維持CVP在5 mmHg左右。使用超聲刀、雙極電凝和傳統(tǒng)鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)。

術(shù)中懷疑切緣有侵犯、腫瘤破裂、多結(jié)節(jié)融合、合并門靜脈分支癌栓，或者術(shù)后AFP水平未轉(zhuǎn)陰的患者，術(shù)后行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治療2次，并囑半年內(nèi)每月復(fù)查1次，半年后2個(gè)月復(fù)查1次。采用門診復(fù)查、郵件和電話隨訪等方式。隨訪期間發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤復(fù)發(fā)能夠手術(shù)治療者再行手術(shù)切除；不能手術(shù)切除者，行TACE或者射頻、微波消融等治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Clavien-Dindo分級(jí)法統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥，Kapla-Meier法計(jì)算無瘤生存率和總生存率。

結(jié) 果

所有患者均行肝中葉切除術(shù)。全組無手術(shù)死亡，手術(shù)時(shí)間180～270 分鐘，平均(225±109)分鐘；術(shù)中出血量400～2000 ml，平均(650±180)ml。術(shù)中常溫下肝門一次性阻斷切肝4例，阻斷時(shí)間14～20分鐘，平均17分鐘。間歇阻斷12例，每次阻斷20分鐘后開放5 分鐘。全肝血流阻斷，肝上、肝下下腔靜脈套帶2例、阻斷1次，分別為16分鐘和6分鐘。附加手術(shù)膽囊切除12例，下腔靜脈修補(bǔ)2例，取門靜脈癌栓1例，膽管修補(bǔ)1例并置入支撐管外引流。住院時(shí)間13～30天，平均21天。

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，見表1。其中并發(fā)肝斷面滲血2例，胸腔積液2例，膽漏2例，均經(jīng)護(hù)肝、止血及充分引流等非手術(shù)治療后痊愈。

表1 18例患者術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)

17例患者術(shù)后獲隨訪，1例患者半年后失聯(lián)，隨訪時(shí)間8～50個(gè)月。其中7例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，2例已分別無瘤存活41和50個(gè)月，見圖1。

討 論

中肝葉切除術(shù)最初由Pack于1961年用于晚期膽囊癌的根治性切除，稱之為Middle hepatic lobectomy[3]。Wu等[4]提議稱Mesohepatectomy以減少混淆。在我國(guó)，吳孟超首先采用中肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌。我國(guó)原發(fā)性肝癌患者常伴有不同程度的肝硬化，肝硬化行半肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30.0%～48.0%，手術(shù)死亡率達(dá)4.5%～13.9%[6]。中肝葉腫瘤常用術(shù)式是行半肝或者擴(kuò)大半肝切除術(shù)，能較易獲得腫瘤切緣陰性[5]，極大限度地保存有功能的肝組織，即保存右肝Ⅵ、Ⅶ段和左肝Ⅱ、Ⅲ段肝組織的肝動(dòng)脈、門靜脈血供、靜脈回流及膽汁引流的完整性[7]。

圖1 隨訪17例患者總生存率和無瘤生存率生存曲線圖

中央型肝癌手術(shù)關(guān)鍵在于肝臟離斷面管道的處理，既要選擇適當(dāng)?shù)难髯钄啵瑫r(shí)又要減少因阻斷導(dǎo)致肝臟缺血缺氧再灌注損傷。近年來各種解剖性血流阻斷方法相繼提出，主要包括半肝入肝血流阻斷、半肝完全血流阻斷、門靜脈主干阻斷等方式。有報(bào)道稱，應(yīng)用陳氏雙懸吊法可以有效控制中肝葉切除術(shù)中的出血和再灌注損傷[8]。這些阻斷方法的共同點(diǎn)主要是阻斷手術(shù)區(qū)域的血供，保留健側(cè)的正常血供[9]。我們?cè)谑中g(shù)時(shí)應(yīng)用肝區(qū)域選擇性適時(shí)血流阻斷技術(shù)[10]，即根據(jù)腫瘤累及的肝段，決定不同區(qū)域出、入肝血流的阻斷。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)在充分游離肝周韌帶的基礎(chǔ)上，術(shù)中B超檢查明確腫瘤位置及與周圍血管的關(guān)系，預(yù)置切除線；(2)充分游離第一、二肝門，分別做左右側(cè)門靜脈、肝動(dòng)脈預(yù)置阻斷帶，結(jié)扎切斷其流至中肝的分支；(3)如果腫瘤侵及下腔靜脈，可酌情于肝上和肝下下腔靜脈分別置入阻斷帶，以備修補(bǔ)下腔靜脈時(shí)選擇性阻斷；(4)累及右側(cè)尾狀葉時(shí)，行肝門右支血流阻斷，累及左側(cè)行肝門左支血流阻斷。肝區(qū)域選擇性適時(shí)血流阻斷主要是動(dòng)態(tài)阻斷，必要時(shí)阻斷，既能有效控制出血，又能將阻斷時(shí)間縮短，減少肝臟缺血、缺氧帶來的再灌注損傷。術(shù)中與麻醉醫(yī)師配合，降低CVP，減少肝臟斷面反流帶來的出血。有報(bào)道稱，將CVP降低至3～5 cmH2O時(shí)可以明顯減少肝切除術(shù)中出血量[7]。

中肝葉腫瘤受多條血管的限制，應(yīng)先易后難，先外周后中央，由淺入深，最后解剖式游離腫瘤與關(guān)鍵管道，便于控制術(shù)中出血。對(duì)于第二肝門肝靜脈的損傷，由于其管壁薄、出血量大、術(shù)野不清，行肝血流阻斷后用4/0～6/0血管縫合線修補(bǔ)，嚴(yán)格避免盲亂鉗夾。第三肝門主要是肝短靜脈的處理，原則上先盡可能游離并結(jié)扎肝短靜脈，控制第三肝門，但是在腫瘤巨大導(dǎo)致游離困難時(shí)，亦可前入路斷肝。手術(shù)完結(jié)束時(shí)若有肝短靜脈線結(jié)脫落、漏扎或下腔靜脈損傷，可用心耳鉗鉗夾下腔后予以4/0～6/0血管線修補(bǔ)。本組下腔靜脈破裂2例均修補(bǔ)成功。

肝臟切除術(shù)后創(chuàng)面大，易發(fā)生出血、膽漏，若強(qiáng)行將肝斷面對(duì)縫，可能會(huì)壓迫肝門管道，尤其第一肝門區(qū)的膽管，造成膽道梗阻，同時(shí)也會(huì)造成縫合處肝組織缺血，損失部分肝臟功能[11-12]。因此，只需牢固結(jié)扎肝內(nèi)管道，肝斷面可曠置。實(shí)際切肝過程中我們?cè)龅叫g(shù)中膽管損傷導(dǎo)致膽漏1例，該患者腫瘤位于Ⅳb、Ⅴ、Ⅷ段侵及部分Ⅳa段，緊壓第一肝門，術(shù)中行膽總管內(nèi)注入美蘭觀察斷面，膽漏處行修補(bǔ)并置入T管減壓以促進(jìn)小膽漏愈合。該患者術(shù)后每日膽漏50～80ml，保持引流通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)。

18例肝中葉腫瘤切除患者切緣陰性，有部分中央?yún)^(qū)腫瘤切緣不足1 cm。由于腫瘤解剖位置特殊，緊鄰肝內(nèi)重要血管，盲目過度追求更寬距離切緣會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)大血管損傷及其支配區(qū)域肝實(shí)質(zhì)壞死。有報(bào)道表明，類似零切緣肝癌患者與同期正常手術(shù)肝癌患者比較，無復(fù)發(fā)生存率及總體生存率無差異[13]。

中肝葉腫瘤手術(shù)切除難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。隨著手術(shù)技術(shù)及器械設(shè)備的不斷進(jìn)步，中肝葉切除術(shù)也逐漸為肝膽外科醫(yī)生們所熟練掌握。術(shù)中應(yīng)用新型微波止血分離器可快速地對(duì)腫瘤周圍組織離斷區(qū)進(jìn)行止血和瘤周消融[14]。加強(qiáng)術(shù)前判斷，熟悉術(shù)中解剖，熟練血管技術(shù)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] Wang WL，Zhu Y，Cheng J W，et al.Major hepatectomy is safe for hepatocellular carcinoma in elderly patients with cirrhosis[J].Euro J Gastroenterol Hepatol，2014，26(4)：444-451.

[2] Melendez J，F(xiàn)erri E，Zwillman M，et al．Extended hepatic resection：a 6-year retrospective study of risk factors for perioperative mortality[J].J Am Coil Surg，2001，192(1)：47-53.

[3] Pack GT，Miller TR.Middle hepatic lobectomy for cancer[J].Cancer，1961，14：1295-1300.

[4] Wu CC，Ho WL，Chen JT，et al.Mesohepatectomy for centrally located hepatocellular carcinoma：an appraisal of a rare procedure[J].J Am Coll Surg，1999，188(5)：508-515.

[5] Ali MA，Chuang JF，Yong CC，et al.Extended central hepatectomy with preservation of segment 6 for patients with centrally located hepatocellular carcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2015，14(1)：63-68.

[6] Dai CL，Peng SL，Jia CJ，et al.Resection of centrally located primary liver cancer[J].Acta Acad Med Sin，2008，30(3)：460-464.

[7] Chen CH，Yu MC，Wu TH，et al.Surgical resction of centrally located large hepatocellular carcinoma[J].Chang Gung Med J，2012，35：178-191.

[8] 萬春，萬品文，戴兵.陳氏雙懸吊法在中肝葉腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2016，24(8)：592-594.

[9] Makuuchi M，Mori T，Gunven P，et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver[J].Surg Gynecol Obst，1987，164(2)：155-158．

[10] 吳健雄，王黎明，劉立國(guó)，等.肝區(qū)域血流選擇性適時(shí)阻斷在肝中央型大腫瘤切除中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志，2012，34(11)：850-854.

[11] Sato Y，Matsushima S，Inaba Y，et al.Preoperative Estimation of Future Remnant Liver Function Following Portal Vein Embolization Using Relative Enhancement on Gadoxetic Acid Disodium-Enhanced Magnetic Resonance Imaging[J].Korean Journal of Radiology Official Journal of the Korean Radiological Society，2015，16(3)：523-530.

[12] 向俊西，劉學(xué)民，張曉剛，等.肝中葉切除術(shù)治療中央型巨大肝癌[J].中華肝膽外科雜志，2014，20(7)：490-494.

[13] Matsui Y，Terakawa N，Satoi S，et al.Postoperative outcomes in patients with hepatocellular carcinomas resected with exposure of the tumor surface，clinical role of the no-margin resection[J]．Arch Surg，2007，142(7)：596-602.

[14] 肖震宇，童兵，楊藩，等.新型微波止血分離器在40例肝切除中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2016，24(4)：266-269.

Linicalapplicationofmesohepatectomyfortreatmentofcentrallivertumors

CHENXiaoyan，SHENShiqiang，ZHANGAimin，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，RenmingHospitalofWuhanuniversity，Wuhan430060，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of mesohepatectomy for the treatment of central located hepatic tumor，and share the technique detail of surgical operation.MethodsAnalyze the data of 18 patients underwent mesohepatectomy in our department from December 2006 to March 2016.The technique details of the operation were outlined so as to reduce blood loss or complications in intraoperative and postoperative.The post-operative course and follow-up data were also collected and analyzed.ResultsThe hepatic tumor of 18 patients were successful resected.The duration of operation ranged from 180 to 270 min with mean time of(225±109)min.The volume of blood loss during operation ranged from 400 to 2000 ml with mean volume of(650±180)ml.There was no perioperative death，and the rate of postoperative complication was 33.3%.ConclusionMesohepatectomy is a complicated operation，it’s necessary to perform the preoperative evaluation and preparation accurately，and block the liver blood flow appropriately during operation for the safety of operation.

tumor of liver； mesohepatectomy； centrality

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.009

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

2017-01-17)

楊澤平)