艾滋病患者消化道常見的機會性感染和惡性腫瘤影像學表現(xiàn)

李 平，李 娟，薛華丹，王煥玲，李太生，金征宇

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

·綜述·

艾滋病患者消化道常見的機會性感染和惡性腫瘤影像學表現(xiàn)

李 平，李 娟，薛華丹，王煥玲，李太生，金征宇

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

近年來，艾滋病病毒感染者逐漸增多，其主要破壞人體免疫系統(tǒng)，使機體抵抗力下降，從而導致各種各樣的機會性感染及腫瘤性疾病，其中消化系統(tǒng)為其好發(fā)部位。由于艾滋病其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及體格檢查不具有特異性，而影像學檢查可以判斷是否存在感染性、腫瘤性病變及病變范圍，還可以指導穿刺活檢，隨診評價治療效果等，所以放射科醫(yī)師需要認識到其影像表現(xiàn)，才能給予患者及臨床醫(yī)生更好的建議。本文主要總結(jié)艾滋病患者常見的機會性感染及惡性腫瘤的影像學表現(xiàn)。

艾滋??；人類免疫缺乏病毒；消化系統(tǒng)；消化道造影

艾滋病，又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，人體感染了艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，免疫系統(tǒng)受到攻擊，特別是T淋巴細胞大量破壞，進而使人體喪失免疫功能。因此，HIV感染患者易于發(fā)生各種機會性感染及腫瘤性病變。感染合并癥是艾滋病患者死亡的主要原因。但由于合并癥的診斷不明確，導致臨床抗菌素用藥盲目，缺乏合理性。使患者延誤治療，最終導致患者死亡。無論在傳染病醫(yī)院還是綜合性醫(yī)院都會遇到一些艾滋病患者，HIV感染有長達5～10年的潛伏期，部分患者直到發(fā)病才就醫(yī)，還有部分患者手術(shù)前免疫學檢測發(fā)現(xiàn)HIV陽性而改變治療方案。放射科醫(yī)師掌握艾滋病合并癥疾病譜系，從影像學角度考慮患者是否為HIV感染者，然后建議HIV檢測確認，對臨床診斷治療具有重要意義。影像檢查對艾滋病合并癥的影像診斷和鑒別診斷有著不可低估的作用[1]。感染HIV而就診于普通綜合性醫(yī)院，特別是急診醫(yī)師和放射科醫(yī)師，可能遇到急癥HIV陽性或AIDS患者，急癥患者可能需要立即藥物或進行手術(shù)治療[2]，這就要求放射科醫(yī)生正確認識這種疾病的影像學表現(xiàn)，為臨床醫(yī)生選擇治療方式給予正確指導，正確分流患者，避免不必要的手術(shù)，進而保護患者及醫(yī)師的安全[3]。

HIV在人體內(nèi)的潛伏期平均為8～9年，自然病程分為4個階段：初期感染、無臨床癥狀期、臨床癥狀早期、感染晚期或AIDS。在疾病的后期更容易出現(xiàn)各種感染及腫瘤性病變。隨著機體免疫系統(tǒng)的破壞，其發(fā)生機會性感染及腫瘤性病變的風險增加，其發(fā)病風險與CD4淋巴細胞的絕對數(shù)量密切相關(guān)。CD4細胞計數(shù)是反映AIDS患者免疫狀態(tài)的重要參數(shù)。隨著CD4細胞數(shù)量減少，機會感染發(fā)病率增加，且CD4細胞的數(shù)量水平不同，其所發(fā)生的機會性感染的種類有所不同。AIDS并發(fā)癥可累及多個系統(tǒng)，消化系統(tǒng)是AIDS患者各種感染性病變及腫瘤性病變的好發(fā)部位[4]，有學者指出AIDS并發(fā)癥部位消化系統(tǒng)約占86.5%[5]。AIDS患者常見的機會性感染和惡性腫瘤如：肺孢子菌病、弓形蟲病、白色念珠菌病、分支桿菌病、巨細胞病毒感染、淋巴瘤、卡波氏肉瘤[6]。好發(fā)于消化道的有白色念珠菌病、分支桿菌病、巨細胞病毒感染、淋巴瘤、卡波氏肉瘤。

白色念珠菌病

白色念珠菌病是艾滋病患者最常見的機會性真菌感染。口腔白色念珠菌病患者的舌表面由于滲出物覆蓋，呈彌漫白色斑塊，甚至形成厚厚的黑棕色覆蓋物。口腔白色念珠菌病提示疾病已進入艾滋病期。胃腸道的任何部位都可以受累。食管是胃腸道白色念珠菌病最常累及的部位。其典型的表現(xiàn)是內(nèi)鏡下覆蓋在紅斑黏膜上面局灶性或者彌漫的黃白斑；食管鋇餐的表現(xiàn)有：黏膜斑塊局灶性增厚、鵝卵石征象、嚴重的念珠菌食管炎可見毛茸茸的食管(由于鋇劑存留在潰瘍內(nèi)、局部深潰瘍表現(xiàn)形成偽膜及黏膜脫落所致)[7]。腸道念珠菌病也有發(fā)生，但是很難診斷，鋇餐可見一些不典型的表現(xiàn)、腸腔的擴張或不規(guī)則狹窄、局部腸壁增厚、潰瘍形成等。

分支桿菌病

艾滋病患者常發(fā)生分枝桿菌病，包括結(jié)核病和鳥分枝桿菌感染。結(jié)核病發(fā)生在艾滋病病程的早期和晚期。肺外結(jié)核常見，其更具有侵襲性，易發(fā)生全身擴散。鳥分枝桿菌感染可見于艾滋病病程的晚期，此時CD4+T淋巴細胞數(shù)通常少于100/mm3，常引起播散性分枝桿菌病。食管結(jié)核很少見，通常由縱膈內(nèi)結(jié)核或肺內(nèi)結(jié)核直接擴散至食管所引起，食管CT及鋇餐檢查可見：牽拉形成的憩室、局部外來腫塊的壓迫性改變、深潰瘍、竇道及瘺管形成。胃結(jié)核不常見，較食管結(jié)核少，常見表現(xiàn)為：潰瘍形成、腫塊、出口梗阻。AIDS患者腸道結(jié)核，其好發(fā)部位與一般患者相同，好發(fā)于末段回腸、盲腸、空腸回腸等，鋇餐及CT可表現(xiàn)為節(jié)段性潰瘍、腸壁增厚、腸腔狹窄、腫塊樣病變。CT掃描如果能夠發(fā)現(xiàn)病變腸管周圍的低密度壞死淋巴結(jié)、網(wǎng)膜增厚、脾臟內(nèi)小膿腫等，有助于該疾病的診斷。其常見的并發(fā)癥有瘺道、腸梗阻、穿孔、腸道出血等[8]。

艾滋病患者可并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌感染。其臨床癥狀同活動性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更為常見，可累及多臟器，表現(xiàn)為貧血、肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。鳥型結(jié)核分支桿菌感染好發(fā)于小腸，由于其在病理生理學及影像學方面與Whipple’s病相似，通常描述為假Whipple’s病。鋇餐及CT表現(xiàn)為：腸腔的彌漫性輕度擴張、不規(guī)則褶皺增厚、小腸攀可出現(xiàn)分離或移位，常可見腸系膜上及腹膜后增大淋巴結(jié)[3，9]。

巨細胞病毒感染

巨細胞病毒是AIDS患者最常見的消化道感染致病菌，大約40%的患者在疾病后期會出現(xiàn)巨細胞病毒感染[10]，巨細胞病毒感染可累及從口腔至肛門消化道的任何部位，最常見的部位是結(jié)腸 (47.0%)，其次為十二指腸(21.7%)、胃(17.4%)、食管(8.7%) 及極少的小腸(4.3%)[11]。內(nèi)鏡下常見邊界清楚的較小潰瘍，有時可見潰瘍相互融合而形成較大潰瘍，潰瘍的數(shù)目及大小多變，典型的巨細胞病毒性食管炎潰瘍在形態(tài)學上可以與白色念珠菌食管炎潰瘍相鑒別，其特征性表現(xiàn)為在食管中段及遠段可見較大的表淺潰瘍(>2 cm)(僅占約8%)。巨細胞病毒性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)多變，其主要累及胃竇區(qū)(79%)，多表現(xiàn)為胃黏膜充血水腫、質(zhì)地脆、黏膜紅斑，潰瘍形成(68%)，潰瘍可單發(fā)(47%)或多發(fā)(21%)。巨細胞病毒性小腸結(jié)腸炎其特征表現(xiàn)為潰瘍形成，由表淺潰瘍逐漸變成較深潰瘍，腸壁黏膜水腫，腸壁增厚而類似炎癥性腸病[12]。消化道感染巨細胞病毒可以造成腸梗阻、腸穿孔、大量出血等急腹癥(因巨細胞病毒可以破壞腸壁肌層及累及腸壁血管，造成腸壁缺血壞死)[13]。巨細胞病毒感染常見的影像學表現(xiàn)：腹膜后脂肪擱淺、腸壁水腫、腸壁增厚伴強化、腸系膜脂肪增厚、腹水、腸系膜淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)增大等。特征性的CT征象有“靶征”(在增強圖像上腸壁出現(xiàn)分層現(xiàn)象，強化的黏膜及不強化的黏膜下水腫，形成靶征)、“手風琴征”(黏膜增厚折疊，腸腔內(nèi)容物或口服對比劑存留在折疊黏膜之間，兩者密度不等，高低相間，類似手風琴)[14]。

腸道卡波氏肉瘤

卡波氏肉瘤又名多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤，是多中心性血管性腫瘤，盡管在抗病毒治療后其發(fā)生率較前明顯減低，但卡波氏肉瘤仍是AIDS患者最常見的惡性腫瘤，其最先累及皮膚，大約占所有病例的60%，最常累及的內(nèi)臟器官為胃腸道[15]。胃腸道卡波氏肉瘤可能無任何癥狀或者出現(xiàn)消化道出血、穿孔、腸套疊、腸梗阻等急腹癥[16]。臨床上根據(jù)疾病的侵及范圍決定其治療方案，所以其影像學檢查十分重要，主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，病變較大時常呈浸潤性生長，增強可見強化，常伴有周圍腫大淋巴結(jié)，累及腸道時可見局部或彌漫性的腸壁增厚，有時可見靶征，或腸道周圍可見較大的滲出性病變[17]。

艾滋病相關(guān)的淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是較常見的AIDS相關(guān)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較正?；颊吒?00倍以上，在HIV/AIDS相關(guān)的惡性腫瘤中居于第2位[18]。其通常發(fā)生在疾病的中晚期，AIDS相關(guān)的淋巴瘤為典型的高級別、低分化、侵襲性淋巴瘤，并且總伴有淋巴結(jié)外疾病，其最常累及的部位為消化道，大約占所有病例的75%，病灶可以發(fā)生在任何部位，一般結(jié)腸約占46%，回腸約占39%，胃約占23%，疾病確診時一般為多發(fā)，并且病變較大(1.5～7.0 cm)。其影像表現(xiàn)：粗大的黏膜褶皺，節(jié)段性胃腸壁軟組織樣環(huán)形明顯增厚，伴或不伴有潰瘍形成，可能伴有腸道感染[19]。

AIDS 患者常見并發(fā)癥累及消化道的影像表現(xiàn)多種多樣，只有放射科醫(yī)生熟悉這些影像表現(xiàn)，才能在臨床工作中給予患者正確的建議、提供臨床醫(yī)師正確的治療指導，正確分流患者，保證患者得到及時有效的治療，避免不必要的手術(shù)，保障患者及醫(yī)師的安全。

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ImagingFindingsofCommonOpportunisticInfectionsandMalignantTumorsinAcquiredImmunodeficiencySyndromePatients

LI Ping，LI Juan，XUE Huadan，WANG Huanling，LI Taisheng，JIN Zhengyu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

XUE Huadan Tel：010- 69155509，E-mail：bjdanna95@hotmail.com

The incidence of human immunodeficiency virus (HIV) infection has gradually increased in recent years.HIV mainly destroys the body’s immune system，leading to decreased body resistance and thus the development of a variety of opportunistic infections and neoplastic diseases，especially in the digestive system. However，the clinical manifestations，laboratory findings，and physical examination results of these conditions are not specific. Imaging examinations can determine the presence of infection and tumor lesions and the disease scope；furthermore，they are useful tools for biopsy and follow-up evaluation. A better knowledge of the radiological findings of these diseases can enable radiologists to provide more information to patients and clinicians. This article summarize the imaging findings of common opportunistic infections and malignant tumors in acquired immunodeficiency syndrome patients.

acquired immunodeficiency syndrome; human immunodeficiency virus；digestive system；gastrointestinal imaging

ActaAcadMedSin，2017,39(6)：827-830

國家臨床重點專科建設(shè)項目(2014)Supported by the National Key Clinical Specialist Construction Programs of China (2014)

薛華丹 電話：010- 69155509，電子郵件：bjdanna95@hotmail.com

R445

A

1000- 503X(2017)06- 0827- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.06.015

2016- 08- 29)