低能X線術(shù)中放療在顱內(nèi)室管膜瘤中的應(yīng)用(附5例報(bào)告)

吳明星 傅兵 張洪俊 馬國(guó)佛 閔思明 秦舒森 韓小弟

(1北京天壇普華醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050；2首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100020)

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低能X線術(shù)中放療在顱內(nèi)室管膜瘤中的應(yīng)用(附5例報(bào)告)

吳明星1,2傅兵1張洪俊1馬國(guó)佛1閔思明1秦舒森1韓小弟1*

(1北京天壇普華醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050；2首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100020)

室管膜瘤; 手術(shù)切除; 術(shù)中放療; 低能X線

室管膜瘤起源于腦室和脊髓中央管的室管膜細(xì)胞，僅約占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%～6%[1]。室管膜瘤對(duì)放療敏感。目前有效的治療策略為手術(shù)切除及術(shù)后放療[2-3]。術(shù)中放療技術(shù)(intra-operative radiotherapy, IORT)可以給予瘤床直接照射而周圍正常組織接受劑量小，抑制腫瘤在等待外放療期間生長(zhǎng)，是外放療的很好補(bǔ)充治療方案。新型可移動(dòng)術(shù)中放療設(shè)備術(shù)中光子治療儀(INTRABEAM)使用的射線為低能X線，可應(yīng)用于普通手術(shù)室。目前INTRABEAM在神經(jīng)外科室管膜瘤領(lǐng)域應(yīng)用的安全性及療效的研究很少，國(guó)內(nèi)無(wú)相關(guān)報(bào)道。北京天壇普華醫(yī)院自2013年4月到2015年4月共收治行術(shù)中放療的室管膜瘤患者5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：男3例，女2例，年齡6～18歲，平均年齡10.6歲。病程0.5～6年。其中位于側(cè)腦室2例，第四腦室1例，腦葉內(nèi)2例。原發(fā)患者4例，復(fù)發(fā)患者1例。術(shù)后病理間變室管膜瘤3例，室管膜瘤2例。

2.臨床表現(xiàn)：2例以肢體肌力下降為首發(fā)癥狀，3例以頭痛為首發(fā)癥狀。

3.影像學(xué)檢查：MRI示5例患者病變均有不同程度囊性改變。

4.手術(shù)治療及術(shù)中放療

手術(shù)方法：根據(jù)腫瘤部位確定手術(shù)入路。2例側(cè)腦室內(nèi)腫瘤行頂枕開(kāi)顱經(jīng)三角區(qū)入路切除。1例腫瘤位于枕葉內(nèi)側(cè)達(dá)中線，采用頂枕開(kāi)顱經(jīng)縱裂切除腫瘤。1例患者位于額頂部，采用額頂開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。1例第四腦室腫瘤患者因存在腦積水行腦室穿刺外引流后同時(shí)行枕下后正中入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)后腦室系統(tǒng)通暢拔除腦室外引流。

術(shù)中放療方法：我院使用的術(shù)中放療設(shè)備為INTRABEAM(PRS500控制臺(tái))，采用的為球形施用器。施用器直徑大小從1.5 cm 開(kāi)始以0.5 cm的間隔遞增到5 cm共8個(gè)。手術(shù)切除后根據(jù)瘤腔大小選擇施用器的大小，施用器表面需要和瘤床組織緊密貼合，再將施用器安裝在放射源上，調(diào)整INTRBEAM支架使放射源到合適位置(圖1)。選取的劑量為10 Gy/2 mm(距離球形施用器表面2 mm組織接受的劑量為10 Gy)(圖2)。術(shù)中放療時(shí)間為7 min 11 s至18 min 21 s，平均時(shí)間13 min 10 s。球形施用器使用的直徑為2.0～3.0 cm。本組無(wú)手術(shù)死亡病例。根據(jù)術(shù)后核磁確定手術(shù)切除程度(圖3 )，全切除4例(無(wú)腫瘤殘留)，近全切除1例(切除程度 ≥ 90%)。術(shù)后顱內(nèi)感染1例，經(jīng)抗感染治療及腰大池持續(xù)外引流后痊愈。無(wú)傷口愈合不良發(fā)生。無(wú)需要手術(shù)治療的嚴(yán)重腦水腫發(fā)生。1例第四腦室復(fù)發(fā)室管膜瘤術(shù)后呼吸困難及吞咽困難加重，血氧飽和度下降給予氣管切開(kāi)及鼻飼，余4例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)前癥狀好轉(zhuǎn)。1例復(fù)發(fā)患者第一次術(shù)前已行外放療，術(shù)后未再放療。1例患者術(shù)后行外放療，另3例患者術(shù)后未行外放療。

圖1 IORT方法調(diào)整INTRBEAM支架使放射源到合適位置(箭頭所示為放射源)

圖2 術(shù)中放療深度-劑量曲線(選用的球形施用器直徑為2.5 cm)

圖3 一位8歲女性右側(cè)腦室占位患者影像學(xué)資料

A, B: 術(shù)前MRIT1增強(qiáng)示右側(cè)腦室占位，囊實(shí)性，明顯強(qiáng)化(箭頭)；C, D: 術(shù)后13 d MRI示腫瘤全切除

二、結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間6.3～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間20.9個(gè)月。1例患者(第四腦室，復(fù)發(fā))術(shù)后6.3個(gè)月因肺炎死亡。1例患者(側(cè)腦室)1年7個(gè)月后原位復(fù)發(fā)，二次手術(shù)+IORT(10 Gy/2 mm)，術(shù)后行外放療，二次術(shù)后2.5月MRI示第四腦室內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，行全腦全脊髓放療，二次術(shù)后13.6個(gè)月行三次手術(shù)+IORT(10 Gy/2 mm)切除第四腦室種植病灶，術(shù)后繼續(xù)隨訪。1例患者1年4個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)后失訪。另2例患者隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。5例患者術(shù)后均無(wú)放射性壞死發(fā)生。

三、討論

顱內(nèi)室管膜瘤在任何年齡均有發(fā)病，常見(jiàn)于兒童后顱窩。采用手術(shù)及放化療其5年生存期為51%～72%[4]。室管膜瘤對(duì)于放療敏感，早期放療較延期放療能增加患者的總生存期[5]。術(shù)中放療能在腫瘤切除術(shù)后即刻進(jìn)行放射治療。1964年日本Abe教授首次成功將術(shù)中放療應(yīng)用于臨床。IORT發(fā)展階段經(jīng)歷固定式直線加速器、移動(dòng)式術(shù)中加速器直至目前的術(shù)中光子治療儀三個(gè)階段。上世紀(jì)九十年代年德國(guó)蔡司公司推出術(shù)中光子治療儀INTRABEAM。其移動(dòng)靈活，手術(shù)室防護(hù)要求低，準(zhǔn)備時(shí)間短。其放射源僅1.62 kg，大小為17.5 cm× 11 cm×7 cm，其上有直徑3.2 mm、長(zhǎng)100 mm的中空探針。電子束(電流為5、10、20或40 μA)經(jīng)高壓電場(chǎng)(30、40或50 kV)加速后撞擊到探針尖端的金靶上即產(chǎn)生各向同性的低能X線，其有效能量在5～25 keV范圍內(nèi)。低能X線比高能X線有更高的相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)。低能X線術(shù)中放療技術(shù)在乳腺癌、直腸癌等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并取得很好效果。

低能X線術(shù)中放療在神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用報(bào)道很少。如乳腺組織一樣，腦組織富有脂肪及彈性，所以在本組患者中我們選用球形施用器。Kalapurakal等[6]報(bào)道14例兒童復(fù)發(fā)腦腫瘤應(yīng)用INTRABEAM治療，其中13例為復(fù)發(fā)室管膜瘤，劑量采用10 Gy/5 mm后在6～12個(gè)月MRI隨訪中3例發(fā)生了放射性壞死，而這3例患者以前均未進(jìn)行過(guò)放療，所以他們建議以前已經(jīng)接受外放療的兒童患者采用的劑量為10 Gy/2 mm?；诖藞?bào)道我們采用的劑量為10 Gy/2 mm，隨訪MRI無(wú)放射性壞死發(fā)生，證明對(duì)于顱內(nèi)室管膜瘤患者采用的劑量為10 Gy/2 mm的劑量是安全的。術(shù)后早期僅有1例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，抗感染治療及腰大池持續(xù)外引流后痊愈，考慮該患者術(shù)后保持腦室外引流增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于任何病例均應(yīng)選用合適大小的球形施用器使其表面與瘤腔周圍組織緊密貼合。位于腦深部的病變，切除術(shù)后形成的瘤腔深在，放置施用器時(shí)術(shù)者視線會(huì)被施用器本身遮擋，我們的經(jīng)驗(yàn)是此時(shí)助手可以腦壓板牽拉腦組織以助術(shù)者獲得良好視野，將施用器放置到位。

該組病例中1例患者先后三次手術(shù)均行術(shù)中放療，其中前兩次為右側(cè)腦，最后一次為第四腦室播散病灶，并未發(fā)生放療相關(guān)并發(fā)癥，提示對(duì)于復(fù)發(fā)患者同一部位或不同部位反復(fù)應(yīng)用術(shù)中放療10 Gy/2 mm是安全的。

低能X線術(shù)中放療技術(shù)在神經(jīng)外科有很好的應(yīng)用價(jià)值及前景，尤其對(duì)于放療敏感的腫瘤如髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤，需要做更多的臨床研究以確定其有效性。

1趙繼宗, 主編. 神經(jīng)外科手冊(cè) [M]. 7版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2013: 900-904.

2SHAW E G, EVANS R G, SCHEITHAUER B W, et al. Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients [J]. Int J Radia Oncol Biol Phys, 1987, 13(10): 1457-1462.

3張宗銀, 張紫寅, 唐建建, 等. 幕上室管膜瘤放射治療方案與患者預(yù)后研究 [J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(17): 2419-2422.

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R 651.1

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1671-2897(2017)16-264-02

吳明星，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: wmxsjwk@163.com

*通訊作者：韓小弟，博士，主任醫(yī)師，E-mail: xdhan@yeah.net

2016-07-20;

2016-09-24)