基層衛(wèi)生院基于微信平臺的互聯(lián)網(wǎng)+模式對高血壓患者的管理效果分析

盛越鋒 李偉國 朱優(yōu)清

[摘要] 目的 分析基層衛(wèi)生院基于微信平臺的互聯(lián)網(wǎng)+模式對高血壓患者的管理效果，總結(jié)管理經(jīng)驗。 方法 回顧性分析我院2015年7月～2017年7月管理的1644例高血壓患者的臨床資料，就其基本信息、用藥情況、血壓控制情況進(jìn)行現(xiàn)況分析，總結(jié)醫(yī)聯(lián)體模式下高血壓管理模式的效果，探討改進(jìn)策略。 結(jié)果 1644例患者中男664例，女980例，年齡34～89歲，平均（63.30±8.89）歲；BMI 15.46～42.06 kg/m2，平均（25.372±3.640）kg/m2。男性患者血壓達(dá)標(biāo)率為60.24%，高于女性患者的52.65%（P<0.05）。血壓控制達(dá)標(biāo)者，其ARB類藥物使用率為9.79%，低于血壓控制未達(dá)標(biāo)者的16.48%；其降糖藥物使用率為46.30%，高于血壓控制未達(dá)標(biāo)者的30.40%；不同血壓控制達(dá)標(biāo)情況患者原用藥種類比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在用藥方面，兩組主要以波菲克、纈克、施慧達(dá)等藥物為主，兩組在用藥種類之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 基于微信平臺開展互聯(lián)網(wǎng)+模式的社區(qū)高血壓管理，具有管理效率高、覆蓋區(qū)域廣的優(yōu)點，值得進(jìn)一步推廣和優(yōu)化。

[關(guān)鍵詞] 基層衛(wèi)生院；微信平臺；互聯(lián)網(wǎng)；高血壓；慢病管理

[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0095-05

[Abstract] Objective To analyze the management effect of hypertension patients based on Internet+model of WeChat platform in primary health centers， and to summarize management experience. Methods The clinical data of 1644 hypertensive patients managed by our hospital from July 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed. The basic information， medication status， blood pressure control status were analyzed currently. The effect of hypertension management mode in medical joint mode was summarized. The improvement strategy was explored. Results Among the 1644 patients， 664 were male and 980 were female， aged 34-89 years， with the mean age of（63.30±8.89） years old， BMI 15.46-42.06 kg/m2， （25.372±3.640） kg/m2. The blood pressure compliance rate of male patients was 60.24%， which was higher than that of female patients（52.65%， P<0.05）. The ARB drug use rate of those who achieved blood pressure control was 9.79%， which was lower than 16.48% of those who did not meet the blood pressure control. The use rate of hypoglycemic drugs was 46.30%， which was higher than 30.40% of those who did not meet the blood pressure control. The differences in the original medications of patients with different blood pressure control standards were statistically significant（P<0.05）. In terms of medication， the two groups were mainly based on drugs such as Porfik， Zucker and Levamlodipine Besylate Tablets. The difference between the two groups in the type of medication was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Based on the WeChat platform， the community hypertension management of the Internet+ model has the advantages of high management efficiency and wide coverage. It is worth further promotion and optimization.

[Key words] Primary health centerl； WeChat platform； Internet； Hypertension； Chronic disease management

以高血壓為代表的慢性疾病具有病程長、見效慢、連續(xù)治療的特點，這就決定了對慢病的管理需要一個專業(yè)、持續(xù)漸進(jìn)的過程[1]。目前已經(jīng)有很多地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢病管理，但由于其機(jī)制不成熟，對慢病的整體影響有限[2]。所以，當(dāng)前急需探索一種廣覆蓋的慢病管理模式，以盡快實現(xiàn)降低慢病病死率、提高慢病患者生命質(zhì)量的目的。醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）是我國現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革的新舉措，其目的是提高醫(yī)療服務(wù)的可及性、提高醫(yī)療資源的利用率、降低個人和國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)患者有序就醫(yī)。對于慢病患者而言，基于醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺的管理與全面追蹤干預(yù)，可為慢病建檔、數(shù)據(jù)化管理提供簡便、實用的工具，從而為患者患病率、死亡率、致殘率的降低，以及疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防奠定堅實基礎(chǔ)，達(dá)到促進(jìn)健康生活的目的[3]。我院于2015年7月～2017年7月，與常熟一院及周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站合作，共同構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下基于微信平臺的互聯(lián)網(wǎng)+模式，對1644例高血壓患者實施精細(xì)化管理，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2017年7月期間，以冶塘衛(wèi)生院和5所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（新裕、大河、新鑫、平湖、蔣巷）所覆蓋的周邊區(qū)域作為實施區(qū)域，將本衛(wèi)生院所覆蓋區(qū)域內(nèi)的1644例高血壓患者作為實施對象。與常熟第一人民醫(yī)院合作，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，以常熟第一人民醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的最高指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，其余醫(yī)聯(lián)體成員單位作為高血壓管理的具體實施者，對該時間段內(nèi)的高血壓患者管理效果進(jìn)行評價。

1.2 管理方案

1.2.1 微信平臺開發(fā) 醫(yī)聯(lián)體成立后，邀請第三方公司協(xié)助開發(fā)基于微信平臺的高血壓管理軟件，其內(nèi)容主要包括健康檔案的建立與存儲、數(shù)據(jù)錄入與存儲、病情預(yù)警、醫(yī)患溝通、數(shù)據(jù)可視化及統(tǒng)計分析、急救及轉(zhuǎn)診等，通過下發(fā)宣傳頁、醫(yī)聯(lián)體成員院內(nèi)展板、健康咨詢、患者教育等多種宣傳途徑予以推廣，患者掃描二維碼即可加入微信端高血壓管理平臺，成為被管理者。

1.2.2 管理路徑 在醫(yī)師的協(xié)助下，患者于微信端完善檔案建立及病情錄入，此后根據(jù)患者分布區(qū)域，設(shè)置定期、定點健康咨詢區(qū)域、患者教育區(qū)域，每月至少開展健康咨詢2場、患者教育2場，主要內(nèi)容包括血壓監(jiān)測及錄入、自我管理觀念普及等，其目的一方面為監(jiān)測患者病情變化，及時補充病情相關(guān)數(shù)據(jù)、豐富健康檔案，為后期診療方案的個體化調(diào)整提供參考；另一方面為發(fā)現(xiàn)更多高血壓患者并納入管理，提高覆蓋區(qū)域內(nèi)高血壓的管理率。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)調(diào)取 此次研究調(diào)取數(shù)據(jù)主要包括患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓分類、血壓達(dá)標(biāo)率、合并疾病及用藥情況，其中，血壓分類標(biāo)準(zhǔn)為[4]：1級高血壓：收縮壓140～159 mmHg，和（或）舒張壓90～99 mmHg；2級高血壓：收縮壓160～179 mmHg，和（或）舒張壓100～109 mmHg；3級高血壓：收縮壓≥180 mmHg，和（或）舒張壓≥110 mmHg；單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg，且舒張壓<90 mmHg；單純舒張期高血壓：收縮壓<140 mmHg，且舒張壓≥90 mmHg。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[5]：診室血壓<140/90 mmHg；血壓達(dá)標(biāo)率以達(dá)標(biāo)人數(shù)/總?cè)藬?shù)計。

1.3.2 研究指標(biāo) （1）分析所有患者的基線資料，對不同性別患者的血壓達(dá)標(biāo)情況、血壓類型、疾病史、建議治療藥物等進(jìn)行研究。（2）統(tǒng)計分析所有患者的用藥狀況和管理后的血壓達(dá)標(biāo)情況，對比接受不同藥物治療方案患者的血壓達(dá)標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)概況

1644例患者中男664例，女980例，年齡34～89歲，平均（63.30±8.89）歲；BMI 15.46～42.06 kg/m2，平均（25.372±3.640）kg/m2。1644例患者基線高血壓分級：1級228例，2級68例，3級4例，單純收縮期高血壓464例，單純舒張期高血壓76例，血壓正常776例，其余28例血壓數(shù)據(jù)缺失，1644例患者中，856例合并糖尿病。

2.2 不同性別患者基本信息比較

男664例，數(shù)據(jù)缺失12例，女964例，數(shù)據(jù)缺失16例，共計1616例患者納入基本信息比較，結(jié)果表明，男性患者血壓達(dá)標(biāo)率為60.24%，高于女性患者的52.65%（P<0.05）；男性患者血壓正常比例為51.81%，女性患者血壓正常比例為44.08%，男性患者糖尿病患病率為48.80%，女性患者糖尿病患病率為53.88%，兩組患者高血壓分級、疾病史及建議用藥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在用藥方面，兩組主要以波菲克、纈克、施慧達(dá)等藥物為主，兩組在用藥種類之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.3 用藥情況對血壓控制率的影響

血壓控制達(dá)標(biāo)者，其ARB類藥物使用率為9.79%，低于血壓控制未達(dá)標(biāo)者的16.48%；其降糖藥物使用率為46.30%，高于血壓控制未達(dá)標(biāo)者的30.40%；不同血壓控制達(dá)標(biāo)情況患者原用藥種類比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 結(jié)果與分析

此次研究共采集1644例患者數(shù)據(jù)，患者年齡分布涵蓋34～89歲，覆蓋中老年人群，但患者平均年齡為（63.30±8.89）歲，說明患者仍以老年為主，考慮與老年人群慢病管理意識更高、能夠參與慢病管理的空閑時間較為豐富有關(guān)。在BMI的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，患者BMI自15.46～42.06 kg/m2不等，即存在明顯偏瘦（營養(yǎng)不良）者，也存在嚴(yán)重肥胖者，而患者平均BMI為（25.372±3.640）kg/m2，說明多數(shù)患者處于正常與超重的臨界值，其原因可能與本地區(qū)人群營養(yǎng)狀態(tài)較佳有關(guān)，顯現(xiàn)出既往健康宣教的積極成效。

在基本信息的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，男性患者血壓達(dá)標(biāo)率整體高于女性患者，可能與女性患者激素水平的變化有關(guān)[6-7]。總體而言，本研究所以2015年7月～2017年7月期間在以冶塘人民醫(yī)院為主要單位的醫(yī)聯(lián)體構(gòu)架內(nèi)對1644例高血壓患者進(jìn)行的管理結(jié)果顯示，患者的整體達(dá)標(biāo)均處于國家平均水平之上、男性的達(dá)標(biāo)率高于女性，且服降糖藥者，其血壓達(dá)標(biāo)率較高，而服用ARB類、CCB類藥物者，其血壓達(dá)標(biāo)率偏低，前者與血糖控制對血壓控制的正效應(yīng)有關(guān)。從我國當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓的整體管理狀況來看，冶塘社區(qū)所采取的醫(yī)聯(lián)體模式在很大程度上對于提高社區(qū)居民高血壓治療達(dá)標(biāo)率具有明確的效果。通過對高血壓患者接受管理后效果數(shù)據(jù)和基線資料等的分析，能夠為社區(qū)高血壓的精細(xì)化管理提供更為豐富的參考。

3.2 管理現(xiàn)狀和不足的分析

3.2.1 管理模式精細(xì)化不足 在國家慢病防治規(guī)劃及衛(wèi)生部慢病管理模式的指導(dǎo)下，我院積極開展慢病管理制度及模式的探索，雖然建立了一整套統(tǒng)一的管理模式，但鑒于所轄站點工作量較大的現(xiàn)狀，仍有部分部門僅按照自身人員配置自行安排慢病管理的相關(guān)工作，主要表現(xiàn)在：社區(qū)關(guān)于慢病的宣傳內(nèi)容、健康指導(dǎo)尚未形成一套規(guī)范的要求，宣傳時間也不固定，而是自行安排和調(diào)整；另外，關(guān)于慢病患者的檔案及電子檔案的建立也存在不規(guī)范、不完善等問題。這一現(xiàn)狀的產(chǎn)生原因主要為執(zhí)行部門之間相互協(xié)調(diào)意識較差。

3.2.2 工作人員積極性有限 與我國大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)工作人員總體收入偏低的現(xiàn)狀相同[8]，冶塘衛(wèi)生院及下轄站點醫(yī)院工作人員的收入亦不夠理想，加之關(guān)于慢病管理尚未實行一套科學(xué)、合理的績效考核和績效薪資方案，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院在慢病管理參與過程中的積極性不高，隨著時間的推移，工作熱情持續(xù)下降。另一方面，由于被管理對象以老年人群為主，許多老年患者對自身健康的管理意識、保護(hù)意識較差，甚至對基層健康宣教人員抱以抵觸、戒備心理，造成社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)榮譽感進(jìn)一步下降[9]，直接導(dǎo)致工作的主動性、積極性受到影響。

3.2.3 被管理人群健康意識偏低 慢病管理模式探索期間，我院就轄區(qū)居民健康意識進(jìn)行了普查，結(jié)果表明，被管理人群對慢病的預(yù)防和保健知識了解甚少，缺乏自我防治和自我保護(hù)的意識，完全了解慢病管理相關(guān)知識的人群占比不足20%。與此同時，目前許多商家趁虛而入，不僅通過電視廣告、廣播等形式進(jìn)行自我宣傳，還走進(jìn)社區(qū)，采取健康咨詢、健康講座等形式，推銷保健品、保健器械等產(chǎn)品，部分辨別能力較差的社區(qū)居民尤其是老年人群極易上當(dāng)受騙，進(jìn)而對社區(qū)宣教工作產(chǎn)生抵觸情緒[10]。此外，許多老年人群自身生活日程安排較滿，或幫助子女照顧嬰幼兒，無暇參與社區(qū)宣教，因此僅僅憑借社區(qū)醫(yī)務(wù)人員之力開展慢病宣傳仍存在一定局限性[11]。

3.2.4 干預(yù)管理手段單一 大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員經(jīng)歷了過往“重醫(yī)輕防、以醫(yī)養(yǎng)防”階段，自生物醫(yī)學(xué)角度，以臨床思維觀察、處理服務(wù)對象的習(xí)慣根深蒂固，加之被管理患者也普遍關(guān)注治療環(huán)節(jié)，均導(dǎo)致藥物治療成為醫(yī)患雙方的首選干預(yù)策略，綜合干預(yù)、行為習(xí)慣干預(yù)往往被忽略。同時，當(dāng)前制定的管理模式以規(guī)程式隨訪為主，即“1年6次”、“每月1次”等，存在一定的“例行公事”弊端，干預(yù)常常以隨訪結(jié)束為終點，無法達(dá)到最終的慢病管理目的[12]；而隨訪內(nèi)容的粗放性導(dǎo)致干預(yù)策略的共性較為明顯，無法觸及個性化層面內(nèi)容，干預(yù)管理效果不夠理想。

3.2.5 健康檔案共享渠道不完善 目前，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診制度基本未有效運行，各級、各類衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間健康信息尚未實現(xiàn)共享，被管理者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，醫(yī)務(wù)工作者往往難以了解患者健康信息的動態(tài)因果變化，斷裂、零碎的健康檔案往往缺乏連續(xù)性、整體性，無法在社區(qū)層面形成一個動態(tài)、連續(xù)的系統(tǒng)，為慢病管理的跨機(jī)構(gòu)協(xié)作帶來了較大阻礙[13]。

3.3 管理路徑優(yōu)化對策

3.3.1 落實精細(xì)化管理策略 在慢病防治的具體工作中，政府主導(dǎo)地位的確立是首要環(huán)節(jié)，在今后的模式探索中，需盡可能實現(xiàn)由政府部門牽頭、衛(wèi)生部門先行、各相關(guān)部門緊密配合的整體慢病管理體系；同時，積極發(fā)揮社區(qū)服務(wù)中心在慢病管理、防治中的重要作用，爭取做到“小病不出社區(qū)、大醫(yī)院患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院、患者出院后主動配合隨訪”等一系列衛(wèi)生工作的落實，使慢病患者由被動接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c管理[14]。此外，應(yīng)進(jìn)一步借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的慢病管理經(jīng)驗，制定出一套更為精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化、整體化、統(tǒng)一化的管理路徑，確保各部門職能明確、協(xié)調(diào)明朗，爭取做到資源的精簡、有序和合理使用，確保各級單位能夠在慢病的精細(xì)化、科學(xué)化管理中全面發(fā)揮自身優(yōu)勢，共同促進(jìn)慢病管理能力的整體提高。

3.3.2 提高工作人員積極性 對于工作人員積極性有限的問題，究其原因根本為資金投入不足，并表現(xiàn)在慢病管理技術(shù)人才短缺、基礎(chǔ)建設(shè)和基礎(chǔ)設(shè)備不足等，對社區(qū)慢病管理工作的開展造成了較大的阻礙[15]。為確保慢病管理工作的順利開展、保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工作積極性，建議政府和相關(guān)衛(wèi)生部門酌情加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財政支持，增加開展相關(guān)工作的經(jīng)費投資額度，滿足社區(qū)衛(wèi)生工作的實際需要。此外，在慢病管理路徑的探索過程中，應(yīng)摸索出一套符合我國國情及社區(qū)現(xiàn)狀的考核策略，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的職責(zé)及考核需求，使其在日常工作中目標(biāo)更為明確，從而提高工作積極性與主動性。

3.3.3 普及慢病自我管理意識 在提高被管理人群健康意識環(huán)節(jié)，政府發(fā)揮的作用至關(guān)重要，建議政府出面，積極倡導(dǎo)“治未病”的健康教育理念，從源頭上扭轉(zhuǎn)被管理人群的抵觸和反感心理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在開展慢病宣教的時候，也應(yīng)主動采取多種教育模式，如開展集體活動、富含健康理念的趣味運動等，無形間普及慢病危害、危險因素的健康知識，提高社區(qū)居民對慢病的了解和掌握程度，有條件時可利用網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等媒體開設(shè)健康教育講堂，使居民能夠更為便捷地接觸慢病管理知識、強化慢病自我管理意識。此外，慢病管理模式中，可將患者子女或親屬一同納入，借助年輕人對新知識接受度更高的優(yōu)勢，發(fā)揮親屬在慢病管理過程中扮演的監(jiān)督者、慰藉者角色，提高慢病管理效果。

3.3.4 豐富干預(yù)管理手段 當(dāng)前慢病管理粗放理念產(chǎn)生的根源包括傳統(tǒng)管理理念的單一疾病治療模式，以及社區(qū)衛(wèi)生工作人員客觀工作能力的欠缺[16]，因此，政府、衛(wèi)生部門及各級醫(yī)院均應(yīng)強調(diào)慢病管理理念的普及，使盡可能多的社區(qū)服務(wù)人員跳出思維的局限性，由傳統(tǒng)的單純疾病治療模式向健康管理的防治結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，由以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉(zhuǎn)變，從而改變傳統(tǒng)防治分離、依賴藥物的管理模式，促進(jìn)慢病管理服務(wù)向精細(xì)化發(fā)展。此外，當(dāng)前管理模式的具體實施主要參照各類指南、共識，雖然通性優(yōu)勢明顯，但無法形成對被管理者的個性化方案，在日后的管理路徑中，應(yīng)仔細(xì)評估不同人群的遺傳、生活習(xí)慣、飲食、生活環(huán)境等特征，設(shè)定個性化干預(yù)目標(biāo)，滿足疾病的跟蹤預(yù)測、早期預(yù)警、健康干預(yù)要求，使個性化管理成為慢病精細(xì)化管理的有力基礎(chǔ)[17]。

3.3.5 完善健康檔案共享渠道 慢病的特征為病程長、患發(fā)因素多、防控途徑立體等[18]，故慢病管理對連續(xù)性提出了較高要求，建議在當(dāng)前居民電子健康檔案的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化并建立連續(xù)、動態(tài)的健康信息數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)，為慢病的精細(xì)化管理提供一個完整的數(shù)據(jù)平臺，借助數(shù)據(jù)平臺的連續(xù)性、便捷性、動態(tài)性，各級服務(wù)機(jī)構(gòu)均可在慢病的診療、預(yù)防、健康指導(dǎo)過程中得到更為可靠的參考，精細(xì)化防治方案的制定往往更具有針對性，也有望達(dá)到更為理想的管理效果。

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（收稿日期：2018-04-22）