快速康復(fù)在腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖患者的護(hù)理體會(huì)

張少華 王瑩瑩 曹經(jīng)緯

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)在腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療2型糖尿病合并肥胖患者的護(hù)理體會(huì)。 方法 回顧性分析2018年1～3月在中日友好醫(yī)院接受腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療的2型糖尿病合并肥胖患者臨床護(hù)理資料，統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、腹圍等一般資料和術(shù)后平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥，分析臨床護(hù)理工作在術(shù)前、術(shù)后、出院階段的流程規(guī)范及意義。 結(jié)果 在規(guī)范的護(hù)理流程下，所有患者均順利完成腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，患者術(shù)后平均住院日為（2.3±0.4）d，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)論 基于快速康復(fù)的腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)可有效減少術(shù)后平均住院日，使患者受益，但需要形成合理的護(hù)理規(guī)范體系。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)；肥胖；2型糖尿??；快速康復(fù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0156-03

[Abstract] Objective To investigate the nursing experience of rapid rehabilitation in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with obesity in laparoscopic gastric sleeve gastrectomy. Methods The clinical nursing data of the patients with type 2 diabetes mellitus complicated with obesity undergoing laparoscopic gastric sleeve gastrectomy in China-Japan Friendship Hospital from January to March 2018 were retrospectively analyzed. The patients' gender， age， body mass index， abdominal circumference and other general information and postoperative average length of stay and postoperative complications were collected. The process specifications and significance of clinical nursing work before surgery， during surgery and after discharge were analyzed. Results All patients were successfully given laparoscopic gastric sleeve gastrectomy under the standardized nursing procedure. The average postoperative hospital stay was（2.3±0.4） days. No postoperative complications were observed. Conclusion Laparoscopic gastric sleeve gastrectomy based on rapid rehabilitation can effectively reduce the average postoperative hospital stay and benefit patients， but it is necessary to form a reasonable standardized nursing system.

[Key words] Laparoscopic gastric sleeve gastrectomy； Obesity； Type 2 diabetes mellitus； Rapid rehabilitation； Nursing care

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，由此帶來的肥胖、糖尿病、血脂異常等問題嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。肥胖定義眾多，廣泛接受的定義為身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥24 kg/m2。肥胖同時(shí)也是許多慢性病（如心腦血管疾?。┌l(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，嚴(yán)重的肥胖減少壽命約8年，減少健康狀態(tài)約19年。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，以2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）多見。長(zhǎng)期糖尿病會(huì)導(dǎo)致全身血管多種病變，導(dǎo)致腦出血、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康。中國(guó)目前糖尿病患者的人數(shù)有1.139億，處于糖尿病前驅(qū)狀態(tài)的人數(shù)達(dá)4.934億[2]。循證醫(yī)學(xué)研究提示[3]，超重、肥胖均能增加T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且女性肥胖人群比男性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）通過縮減胃容積，降低食物刺激產(chǎn)生饑餓感，減少胃黏膜對(duì)食物的吸收來控制患者對(duì)能量的攝入。LSG可明顯緩解肥胖患者的體重及相關(guān)肥胖并發(fā)癥[4]，且控制T2DM效果顯著[5]。

我院普通外科二部常規(guī)開展以快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）為基礎(chǔ)的LSG，并以此為特色，取得了良好效果，在國(guó)內(nèi)具有較高知名度，其中在ERAS的護(hù)理配合上形成較為完善的執(zhí)行體系?，F(xiàn)總結(jié)我科2018年1～3月54例確診為T2DM合并肥胖患者的LSG護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料

2018年1～3月我院普通外科二部行LSG的患者54例，均確診為T2DM合并肥胖。其中，男22例，女32例，年齡（34.1±5.3）歲，BMI（36.2±4.2）kg/m2，腹圍（102.6±11.1）cm，肥胖病史（15.0±4.9）年，高血壓39例，高脂血癥49例，脂肪肝51例，多囊卵巢綜合征27例，呼吸睡眠暫停綜合征52例。所有患者在術(shù)前、術(shù)后、出院階段均按照我科ERAS護(hù)理規(guī)范流程進(jìn)行臨床護(hù)理，統(tǒng)計(jì)接受LSG的患者術(shù)后平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥，分析臨床護(hù)理工作在各階段的流程規(guī)范及意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 結(jié)合我院實(shí)際情況，T2DM合并肥胖患者術(shù)前護(hù)理包括術(shù)前檢查、術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備三大部分。擬行LSG的患者術(shù)前檢查較繁雜，其中包括具有特殊檢查時(shí)間要求的饅頭餐試驗(yàn)、皮質(zhì)醇試驗(yàn)、睡眠監(jiān)測(cè)等，護(hù)理人員需合理安排特殊檢查的時(shí)間。及時(shí)準(zhǔn)確完成特殊檢查的健康宣教工作，有利于患者積極配合檢查，減少患者術(shù)前住院檢查天數(shù)。T2DM合并肥胖患者大部分伴有血壓、血糖不穩(wěn)定，因此，護(hù)理人員常規(guī)做好血壓、血糖監(jiān)測(cè)，配合主管醫(yī)師將患者血壓、血糖情況控制在合理水平，達(dá)到手術(shù)條件。對(duì)于睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果為重度呼吸睡眠暫停綜合征的患者，常規(guī)備呼吸機(jī)，并指導(dǎo)患者適應(yīng)性使用。另外，糖尿病合并肥胖患者皮下脂肪普遍較厚，靜脈穿刺難度較大，這對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平提出了更高的要求。針對(duì)LSG術(shù)前檢查繁雜而種類多的特點(diǎn)，我科制定專門的LSG患者術(shù)前檢查排序套餐，合理安排不同醫(yī)技科室的檢查時(shí)間，在最短的時(shí)間內(nèi)配合主管醫(yī)師完成術(shù)前檢查，及時(shí)鑒別繼發(fā)性肥胖等其他疾病，保證手術(shù)合理和順利。我科所有擬行LSG手術(shù)患者均有專門檢查清單，便于主管醫(yī)生及時(shí)了解患者術(shù)前準(zhǔn)備情況和進(jìn)行手術(shù)安排。

術(shù)前宣教是護(hù)理人員配合主刀醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前知情同意的重要步驟。術(shù)前1日，我科將集中明日手術(shù)所有患者及家屬，召開患者術(shù)前交流會(huì)，播放我科自制作手術(shù)演示動(dòng)畫，展示手術(shù)器械，講解手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，做到患者及家屬知情同意，護(hù)理人員引導(dǎo)患者并給予相應(yīng)宣教，從而減少患者緊張、焦慮心理。術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前1晚囑患者禁食水，并進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，護(hù)理人員需要徹底清理肚臍的污垢，防止術(shù)后Trocar孔感染，除非腹部體毛較多，我科常規(guī)不進(jìn)行腹部及陰部備皮處理。護(hù)理人員備抗生素，在手術(shù)室術(shù)前使用預(yù)防感染。我科常規(guī)術(shù)前不留置胃管、尿管，最大程度上減少呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的可能性，提高患者舒適性，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 與已有報(bào)道不同[6，7]，我科基于ERAS理念，術(shù)后常規(guī)不留置導(dǎo)尿管、胃管、腹腔引流管。沒有留置管道，減少了泌尿系、肺部感染的幾率，也有利于患者盡早下地活動(dòng)，加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但這對(duì)主刀醫(yī)師的手術(shù)技巧提出了較高要求?；颊呤中g(shù)結(jié)束回到病房后，常規(guī)予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和吸氧8 h，護(hù)理人員需密切觀察患者生命體征、血氧情況、腹部體征、排尿排氣情況等，及時(shí)指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，預(yù)防下肢血栓形成及加快胃腸道功能恢復(fù)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰方法，術(shù)后常規(guī)霧化吸入，霧化后協(xié)助患者拍背促使痰液排出，防止肺部感染的發(fā)生。一般患者在術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，少量飲水并排氣，術(shù)后第2天即可進(jìn)清流食并出院，少部分患者恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但絕大部分患者均在術(shù)后3 d內(nèi)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 出院宣教 飲食指導(dǎo)是出院宣教的重要部分，直接決定手術(shù)的效果，對(duì)于LSG治療T2DM合并肥胖患者，飲食指導(dǎo)的宣教包括漸進(jìn)式飲食方法、宜攝取的食物及補(bǔ)充品、不宜攝取的食物三大部分組成。漸進(jìn)式飲食包括指導(dǎo)患者由清流食至流食，流質(zhì)至半流食、軟食、低脂低糖高蛋白均衡飲食的過度。宜攝取及不宜攝取的食物由醫(yī)患溝通交互的方式進(jìn)行，以便使患者達(dá)到最好的理解程度。以上出院宣教除了護(hù)理人員的詳細(xì)溝通解釋外，我科還自制《普外科減重及代謝手術(shù)后患者手冊(cè)》供患者取閱，手冊(cè)內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后所有注意事項(xiàng)和LSG的科普常識(shí)，加深患者理解。另外，科室設(shè)有24 h暢通的值班手機(jī)，專供LSG術(shù)后患者的咨詢，滿足患者需要及應(yīng)對(duì)突發(fā)情況?；颊叱鲈簳r(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者了解出院帶藥的服用方法及預(yù)約門診復(fù)查時(shí)間，同時(shí)建立出院患者信息庫(kù)，安排專門護(hù)理人員定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

在規(guī)范的護(hù)理流程下，54例患者均順利完成LSG手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，7例患者因有重度呼吸睡眠暫停綜合征，術(shù)后至外科重癥監(jiān)護(hù)室觀察1 d后轉(zhuǎn)回普通病房。患者術(shù)后最長(zhǎng)住院天數(shù)5 d，最短住院天數(shù)2 d，平均住院日為（2.3±0.4）d。所有患者均未出現(xiàn)胃漏、肺部感染、傷口感染等并發(fā)癥。

3 討論

減重手術(shù)是通過減少患者胃腸道吸收面積來達(dá)到控制外源性營(yíng)養(yǎng)攝入的效果，其在治療T2DM上的良好效果受到了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)指南已明確將BMI>27.5 kg/m2的T2DM作為東亞人群的手術(shù)適應(yīng)證[8]。目前，LSG是減重手術(shù)的主流術(shù)式。相比于其他術(shù)式，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，適用于大部分糖尿病合并肥胖患者，已得到國(guó)內(nèi)外的廣泛認(rèn)可。LSG的適應(yīng)證主要為：T2DM患者；Ⅲ度肥胖（BMI≥37.5 kg/m2）；Ⅱ度肥胖（BMI 32.5～37.4 kg/m2）伴隨高血糖控制不佳；Ⅰ度肥胖（BMI 27.5～32.4 kg/m2）伴隨糖尿病藥物控制不佳。對(duì)于肥胖患者而言，手術(shù)不僅可以帶來長(zhǎng)期持續(xù)的體重控制[9]，并可改善高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)并發(fā)癥[10]。LSG手術(shù)采用正確的護(hù)理干預(yù)，可顯著提高手術(shù)療效，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)[12]。其目標(biāo)是縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、降低再入院死亡風(fēng)險(xiǎn)和降低人均醫(yī)療費(fèi)用[13]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，可使患者得到最大受益。需要強(qiáng)調(diào)的是，ERAS的開展不僅需要醫(yī)院各科室的協(xié)調(diào)，也需要護(hù)理部門的密切配合。但是目前ERAS在國(guó)內(nèi)推廣尚不充分，不同地區(qū)醫(yī)院間ERAS的實(shí)施差異較大，尤其在護(hù)理部分，ERAS的實(shí)施對(duì)單病種護(hù)理和護(hù)理專業(yè)水平要求更高，目前國(guó)內(nèi)護(hù)理對(duì)于ERAS的實(shí)施尚無統(tǒng)一的規(guī)范體系。

LSG作為治療糖尿病合并肥胖患者的療效已經(jīng)得到公認(rèn)，但目前仍缺少大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)道。相比國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[14]，我院在ERAS下的LSG能顯著減少患者術(shù)后平均住院日，使患者受益。護(hù)理的重點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)中和出院的不同階段，形成規(guī)范的護(hù)理流程預(yù)案，在治療過程中有重點(diǎn)的指引患者及家屬，形成共同參與型醫(yī)患關(guān)系。術(shù)前的充分宣教、完善的術(shù)前準(zhǔn)備是患者手術(shù)成功的前提，但是擬進(jìn)行LSG的患者術(shù)前檢查較多，特殊檢查較復(fù)雜，這也對(duì)日常護(hù)理工作提出了更高的要求。針對(duì)T2DM合并肥胖患者的生理特點(diǎn)，有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施是保障手術(shù)成功的重要因素[15]。肥胖患者常不愿意活動(dòng)，術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者飲水、下地活動(dòng)、翻身拍背均有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)、降低患者下肢靜脈血栓及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，使患者盡快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，這很大程度需要護(hù)理人員細(xì)致的引導(dǎo)和督促患者，這需要護(hù)理部門提高對(duì)ERAS的認(rèn)識(shí)，形成標(biāo)準(zhǔn)流程。患者出院后的飲食指導(dǎo)對(duì)LSG手術(shù)的療效起重要作用，護(hù)理部門應(yīng)密切配合，有效指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食，也是患者術(shù)后長(zhǎng)期療效的重要保證?？偠灾?，基于ERAS的LSG對(duì)護(hù)理部門在臨床工作提出了更高的專業(yè)要求，需要形成合理的護(hù)理規(guī)范體系。

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（收稿日期：2018-06-25）