副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣即刻修復舌鱗癌缺損的初步探索*

陳姚地，李 顯，魯 琦，劉 平，李 勇，趙洪偉，3△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室，重慶 401147；3.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室 401147)

論著·臨床研究

副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣即刻修復舌鱗癌缺損的初步探索*

陳姚地1，2，李 顯1，魯 琦1，劉 平1，李 勇1，趙洪偉1，3△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室，重慶 401147；3.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室 401147)

目的探討副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣即刻修復舌鱗癌手術后舌體缺損的臨床療效。方法收集2015年1月至2016年12月重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的6例經(jīng)病理確診的舌鱗癌患者，均行舌頸聯(lián)合根治性頸清術，術中采用副神經(jīng)和舌下神經(jīng)吻合術的上斜方肌肌皮瓣同期修復舌缺損。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，未行植皮。結(jié)果6例皮瓣全部成活。6個月至1年后，皮瓣呈現(xiàn)黏膜化，類似口腔黏膜形態(tài)，質(zhì)地良好。再造舌的早期(3個月內(nèi))動度主要依靠殘留舌體的運動。6個月后再造舌有明顯動度，但靈活度較健側(cè)差，患者對語言、吞咽等功能滿意。結(jié)論副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣是修復舌鱗癌術后缺損理想皮瓣之一。

舌腫瘤；癌，鱗狀細胞；斜方肌肌皮瓣；功能重建；神經(jīng)吻合

舌是一個由諸多肌肉構成和多種神經(jīng)參與的運動復雜而靈活的多功能器官，舌癌手術導致組織缺損常影響患者的咀嚼和吞咽等功能。舌鱗狀細胞癌(tongue sqamous cell carcinoma，TSCC)是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，侵襲性強，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術后復發(fā)率高。TSCC的臨床治療須考慮腫瘤根治和缺損修復的關系，兼顧患者術后的生存質(zhì)量及心理、生理因素，以達到較滿意的治療效果。因舌組織解剖的特異性，其缺損的功能性修復一直是口腔頜面外科醫(yī)生的工作重點和難點[1-2]。筆者根據(jù)以頸橫動脈為蒂上斜方肌肌皮瓣修復TSCC缺損的前期工作基礎，將副神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合行神經(jīng)化舌再造術6例，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年12月重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的6例舌鱗癌患者，其中男4 例，女2例；年齡53～67歲，中位年齡58.6歲。所有病例均經(jīng)病理診斷為舌鱗癌，TNM分期為：T2N1M05例，T2N2M01例。納入標準：(1)患者有全身其他系統(tǒng)疾病但可以耐受全身麻醉手術，如血糖控制在正常范圍內(nèi)的糖尿病患者；(2)既往無腫瘤病史；(3)無手術史；(4)近6個月無全身服用藥物史；(5)術前無舌鱗癌和頸放化療史。排除標準：(1)嚴重心腦血管疾病不能耐受全身麻醉手術者；(2)術側(cè)頸部有外傷史或手術史者。6例全部采用副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣即刻修復舌缺損。本研究獲得重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1手術設計 6例患者均行舌頜頸聯(lián)合根治術，主要包括原發(fā)病灶切除+同側(cè)口底全層及舌下腺+同側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術。所有患者在殘留舌體健側(cè)上縫合7#粗線將舌體牽出和固定，均未行預防性氣管切開術。

1.2.2皮瓣設計和制備 在設計頸部淋巴結(jié)清掃切口時，同時設計上斜方肌肌皮瓣，以位于斜方肌后緣3～5 cm為宜，設計以頸橫動脈為蒂的上斜方肌肌皮瓣，按斜方肌的走向，以鎖骨外1/3為外側(cè)界，肩胛岡為下界，皮瓣制取不宜過大，以能拉攏縫合為適宜(圖1)。皮瓣制備是在行根治性頸淋巴結(jié)清掃術時將頸外靜脈、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)下段解剖予以保留，保留頸外靜脈的前提下，仔細解剖位于前斜角肌淺面的頸橫動靜脈，沿血管束線結(jié)扎其分支，向遠心端分離至血管進入斜方肌處。同時，解剖副神經(jīng)下段至斜方肌入肌點。若術中頸橫靜脈匯入頸內(nèi)靜脈應在匯入處上端切斷并結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，以保證靜脈回流和血管蒂的長度。血管束可以適當保留一些血管周圍組織形成血管蒂，尤其是進入斜方肌處(圖2)。

圖1 頸淋巴清掃術和上斜方肌肌皮瓣的手術設計

圖2 神經(jīng)化斜方肌肌皮瓣(副神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合)

1.2.3皮瓣完成 根據(jù)術前皮瓣設計范圍和原發(fā)灶及口底組織的缺損大小進行皮瓣制備。先切開肌皮瓣遠端的皮膚及皮下組織，從深筋膜層逆行向頸橫血管近心端分離皮瓣，至肩頸角處，將斜方肌上部肌纖維部分斷離(若口底組織缺損較多，可制備嵌合皮瓣；左側(cè)可多切取斜方肌上部肌纖維組織，右側(cè)需調(diào)整皮瓣設計上移并切取皮瓣之外下份肌纖維組織形成嵌合皮瓣，將其相應肌瓣修復口底缺損)從斜方肌深面分離形成肌皮瓣。分離肌皮瓣時，可邊切邊縫合皮膚、筋膜及肌組織全層，防止皮下組織滑脫而影響皮瓣的血供(圖2)。6例患者中有4例患者需要制備嵌合皮瓣以修補口底組織缺損。皮瓣切取時要仔細觀察皮瓣的血供，皮瓣形成后用9-0線將副神經(jīng)與舌下神經(jīng)行神經(jīng)吻合術，將其轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)。如蒂長度不足，可將頸橫動脈淺支近心端解剖分離達所需長度。供區(qū)遺留創(chuàng)面，可以潛行分離后直接拉攏縫合。

1.2.4舌缺損的修復 將上斜方肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi)，與殘留的舌組織對合，按肌束的前后向與殘留舌體的前后向作定點縫合，以保證再造舌的前后向運動。嵌合皮瓣中的肌瓣可以修復口底缺損，并分層嚴密縫合，避免形成死腔(圖3)。在瓣的基底部放置引流管于頜下引流，頸部引流管在斜方肌供區(qū)處進行引流。術后常規(guī)應用抗菌藥物，預防感染，鼻飼流質(zhì)1周。

圖3 神經(jīng)化斜方肌肌皮瓣即刻修復舌鱗癌缺損

2 結(jié) 果

6例患者的斜方肌均由副神經(jīng)支配。副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣均全部成活，所有患者手術區(qū)域均為Ⅰ期愈合。術后3～6個月皮瓣發(fā)生不同程度的萎縮。6個月至1年后，皮瓣呈現(xiàn)黏膜化，類似口腔黏膜形態(tài)，質(zhì)地良好，但無味覺、觸覺。再造舌的早期(3個月內(nèi))動度主要依靠殘留舌體的運動。6個月后再造舌有明顯動度，但靈活度較健側(cè)差，患者對語言、吞咽等功能滿意。

3 討 論

舌缺損修復可用組織瓣(游離皮瓣和帶蒂皮瓣)較多，術式也多樣化，仍以靜態(tài)修復為主，如何恢復舌的解剖形態(tài)和運動功能是頜面外科修復重建的焦點。本研究根據(jù)皮瓣外科得失比原則并結(jié)合舌的解剖特殊性，采用副神經(jīng)和舌下神經(jīng)吻合的神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣即刻修復舌缺損，不僅充分運用上斜方肌肌皮瓣皮膚色質(zhì)好，而且可以提供較多的肌肉組織修復舌缺損，并對神經(jīng)化修復后再造舌的動度進行初步探討，取得了較好的修復效果。

3.1上斜方肌肌皮瓣的臨床解剖 上斜方肌動靜脈血供解剖恒定，皮瓣成活率高[3-4]。由于其攜帶副神經(jīng)和頸3、4神經(jīng),可保留上斜方肌的運動和感覺功能，有利于感覺恢復和防止皮瓣萎縮。本組6例患者均采用根治性頸清掃術，術中將副神經(jīng)的頸段全部切除，保留副神經(jīng)頸后三角段至斜方肌入肌點。上斜方肌肌皮瓣皮膚顏色和質(zhì)地與頭頸部相近，無頦下島狀皮瓣移植后的毛發(fā)再生(多系男性患者)[5]。該皮瓣的最大修復面積約23 cm×7 cm，最遠轉(zhuǎn)移可達髁突平面[6-7]。手術區(qū)與惡性腫瘤根治術在同一術區(qū)，操作方便，可由一組術者完成，亦可兩組術者同時操作，省時、省力。若術中頸橫動脈缺失，不能選擇該瓣；皮瓣轉(zhuǎn)移受血管蒂的長度限制，但對于舌部缺損其蒂長度是足夠的[8]。頸淋巴結(jié)清掃術前準備需墊高肩部，完成舌頜聯(lián)合根治性頸清術不需要更換體位，可以直接切取皮瓣。術中在清掃鎖骨上窩時，應保護好頸橫動脈、頸淺動脈和頸橫靜脈，可適當保留一些血管周圍組織形成血管蒂。本組6例患者的供區(qū)可潛行分離后直接關閉創(chuàng)口，術中保護頸外靜脈，有利于靜脈回流[9]。

3.2副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣與舌再造 舌具有獨特的解剖生理特點，復雜的舌內(nèi)外肌群與舌運動密切相關，主要由舌下神經(jīng)的支配。舌頜頸聯(lián)合根治術中在原發(fā)灶切除術常易犧牲進入舌體部分的舌下神經(jīng)，導致患側(cè)舌的運動功能喪失。舌鱗癌通常發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而轉(zhuǎn)移到Ⅴ區(qū)的情況較少，選擇上斜方肌肌皮瓣可以保證頸淋巴結(jié)清掃術的根治性[10]。副神經(jīng)是斜方肌的重要支配神經(jīng)，但是有4.55%副神經(jīng)僅終于胸鎖乳突肌，斜方肌完全由頸叢支配[11]。本研究中患者全部斜方肌均由副神經(jīng)支配。楊方玖等[12]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，副神經(jīng)的降支部、水平部和升支部有不同的入肌點。彭福森等[3]研究發(fā)現(xiàn)，頸橫動脈是副神經(jīng)的主要營養(yǎng)血管。同時，Samii通過舌下神經(jīng)和面神經(jīng)邊對端吻合術能成功地治療長期面神經(jīng)麻痹，又無損傷舌肌功能的后遺癥[13]。這些研究發(fā)現(xiàn)為設計上斜方肌肌皮瓣的水平部神經(jīng)支配提供了解剖依據(jù)。

皮瓣設計可與舌頜頸聯(lián)合根治術切口相連，術前墊高肩部無需改變體位，可直接進行皮瓣制備。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合，無需開辟其他手術區(qū)，相對于其他皮瓣(帶蒂胸大肌皮瓣、游離股前外側(cè)皮瓣等)具有手術創(chuàng)傷小而且方便的特點。

本研究中將副神經(jīng)與舌下神經(jīng)吻合行神經(jīng)化舌再造術，術后3～6個月皮瓣發(fā)生不同程度的萎縮。再造舌的早期(3個月內(nèi))動度主要依靠殘留舌體的運動。6個月后再造舌有明顯動度，但靈活度較健側(cè)差，患者對語言、吞咽等功能滿意。本研究也證明了神經(jīng)吻合術后判斷手術是否成功并有功能恢復的最佳時間點為6個月，與其他學者的報道相符[14]。

綜上所述，副神經(jīng)化上斜方肌肌皮瓣行舌缺損的即刻修復具有手術簡單、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)點，在保證舌鱗癌頸淋巴結(jié)清掃術徹底性的同時，又能在一定程度上修復舌缺損組織，并恢復舌的形態(tài)和功能，是臨床上可以推廣的修復方法之一。

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Preliminarystudyonsuperiortrapeziusmyocutaneousflapthroughaccessorynerveanastomosisinreconstructingthetonguedefectaftertheoperationoftonguesquamouscellcarcinoma*

ChenYaodi1，2,LiXian1，LuQi1，LiuPing1，LiYong1，ZhaoHongwei1，3△

(1.DepartmentofMaxillofacialSurgery,AffiliatedStomatologicalHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing401147,China;2.ChongqingMunicipalKeyLaboratoryofOralDiseasesandBiomedicalSciences,Chongqing401147,China;3.OralKeyLaboratoryofBiomedicalEngineeringofCollegesandUniversitiesinChongqingCity,Chongqing401147,China)

ObjectiveTo explore the clinical effects of superior trapezius myocutaneous flap through accessory nerve anastomosis in immediately repairing the tongue defect after tongue squamous cell carcinoma operation.MethodsSix cases of tongue squamous cell carcinoma diagnosed by pathology in the Maxillofacial Surgery Department of the Affiliated Stomatological Hospital of Chongqing Medical University from January 2015 to December 2016 were collected and performed the tongue-neck combined radical operation.The superior trapezius myocutaneous flap simultaneous repair of tongue defect with accessory nerve and hypoglossal anastomosis was adopted during operation.The wound surface of donor site was directly sutured without skin grafting.ResultsAll flaps survived.After 6 months to one year,the flap became mucolized,the surface of flap was similar to the normal oral mucosa with good character.The movement of reconstructed tongue mainly depended on the movement of residual tongue at early stage (within postoperative 3 months).After 6 months,the reconstructed tongue had obvious mobility,but the flexibility was poorer than that of the uninjured side,and the patient was satisfied with the language and swallowing function.ConclusionThe superior trapezius myocutaneous flap through the accessory nerve anastomosis is one of the ideal skin flaps for repairing tongue defect after e tongue squamous cell carcinoma operation.

tongue neoplasms；carcinoma，squamous cell；trapezius myocutaneous flap；functional reconstruction；nerve anastomosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.014

重慶市醫(yī)學科研計劃[2015ZDXM019，2016(社)07]。

陳姚地(1992-)，在讀碩士，主要從事口腔腫瘤防治研究?！?/p>

，E-mail：bradfordwei@163.com。

R739.86

A

1671-8348(2017)35-4943-03

2017-07-15

2017-09-17)