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    急診嚴(yán)重高鈉血癥患者的臨床癥狀及病死率相關(guān)因素分析

    2018-01-05 06:53:26馮青俐帥佳穎
    重慶醫(yī)學(xué) 2017年35期
    關(guān)鍵詞:高鈉血癥滲透壓低血壓

    岳 磊,馮青俐,朱 平,蔡 群,帥佳穎

    (1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科,河南洛陽(yáng) 471009;2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,河南洛陽(yáng) 471009)

    ·經(jīng)驗(yàn)交流·

    急診嚴(yán)重高鈉血癥患者的臨床癥狀及病死率相關(guān)因素分析

    岳 磊1,馮青俐1,朱 平1,蔡 群1,帥佳穎2△

    (1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科,河南洛陽(yáng) 471009;2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,河南洛陽(yáng) 471009)

    目的探討急診科就診高鈉血癥患者的一般臨床特征、癥狀與病死率的關(guān)系。方法對(duì)2014年4月到2016年4月到鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科就診的高鈉血癥患者進(jìn)行了回顧性分析。239例患者血鈉離子(Na+)>145 mmol/L,平均年齡(65.13±12.14)歲,平均Na+水平為(157.71±9.42) mmol/L;根據(jù)血Na+水平分為血Na+145~<160 mmol/L組與血Na+≥160 mmol/L組;比較兩組患者的一般臨床特征、癥狀、疾病及病死率。結(jié)果血Na+≥160 mmol/L組老年癡呆癥發(fā)病率較血Na+145~<160 mmol/L高(P=0.012),血肌酐、氯離子(Cl-)、血漿滲透壓水平均較高(P=0.014,P=0.001,P=0.004);血Na+≥ 160 mmol/L組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)較血Na+145~<160 mmol/L組低(P=0.001,P=0.000),脈搏較快(P=0.000);血Na+≥160 mmol/L組低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率較血Na+145~<160 mmol/L組高(P<0.01),脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率較血Na+145~<160 mmol/L組高(P<0.01);Na+≥ 160 mmol/L組病死率明顯高于Na+145~<160 mmol/L組(P=0.000)。多因素Logistic回歸分析顯示,低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與高鈉血癥患者病死率有相關(guān)性。結(jié)論嚴(yán)重高鈉血癥患者病死率較高,如患者合并低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀等癥狀,臨床醫(yī)生需高度警惕,積極救治,盡力降低病死率。

    高鈉血癥;急診;病死率

    高鈉血癥是一種常見的電解質(zhì)紊亂,可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和較高的病死率。高鈉血癥定義為血清鈉(Na+)濃度大于145 mmol/L,其發(fā)生率在就診患者中為0.5%~2.0%,住院患者中約為5%,在老年人和ICU患者中更加常見[1];嚴(yán)重的高鈉血癥是指血Na+≥160 mmol/L。國(guó)外有研究報(bào)道顯示高鈉血癥導(dǎo)致的病死率在20%~60%,嚴(yán)重高鈉血癥的成人病死率在75%左右[2]。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少,本課題皆在研究至急診科就診的血Na+>145 mmol/L的患者的一般臨床特征、癥狀及與病死率的相關(guān)性,為臨床治療提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2016年4月到鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院急診科就診的高鈉血癥患者的一般臨床特征、癥狀及就診主要疾病與病死率的關(guān)系。血Na+>145 mmol/L被定義為高鈉血癥,且血Na+≥160 mmol/L被定義為嚴(yán)重高鈉血癥。共239例患者血Na+>145 mmol/L,平均(157.71±9.42) mmol/L;其中男133例,女106例,年齡45~85歲,平均(65.13±12.14)歲。76例患者血Na+≥160 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):被診斷為有嚴(yán)重高鈉血癥且在就診或緊急轉(zhuǎn)移過程中接收了高滲溶液者。

    1.2方法 從病案中獲得了病史、生命特征、急診科的診斷和初步處理;并觀察治療反應(yīng)、住院治療持續(xù)時(shí)間、體溫、血壓、口腔黏膜、尿量、皮膚彈性等癥狀。躁動(dòng)、昏厥、定向障礙、癲癇發(fā)作、嗜睡和昏迷被認(rèn)為是神經(jīng)方面的征兆,有上述1個(gè)及以上臨床表現(xiàn)的患者被認(rèn)為有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血漿滲透壓(mmol/L)=2×(Na++K+)+血糖+尿素氮。

    2 結(jié) 果

    2.1高鈉血患者的一般臨床特征 239例患者中76例(31.80%)被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的高鈉血癥(血Na+≥160 mmol/L),平均Na+水平為(157.71±9.42)mmol/L,住院期間共死亡35例,病死率為13.51%,見表1。與血Na+145~<160 mmol/L組相比較,血Na+≥160 mmol/L組老年癡呆癥發(fā)病率較高(P=0.012),血肌酐、氯離子(Cl-)、血漿滲透壓水平均較高(P<0.05),而pH值較低(P=0.000)。

    表1 住院治療的高鈉血癥患者的一般臨床特征

    2.2高鈉血癥患者的臨床表現(xiàn)與疾病 與血Na+145~<160 mmol/L組相比,血Na+>160 mmol/L組患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)較低(P<0.01);患者的平均脈搏較高(P<0.01)。血Na+≥160 mmol/L組患者的腹瀉、低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)病率較血Na+145~<160 mmol/L組高(P<0.01)。脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率在血Na+≥160 mmol/L組較血Na+145~<160 mmol/L組高(P=0.000、0.005、0.000),見表2。血Na+≥160 mmol/L組,19.73%的患者接受了血液透析。血Na+≥160 mmol/L組22例(28.49%)死亡,高于血Na+145~<160 mmol/L組[13例(7.97%)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

    表2 高鈉血癥患者的臨床癥狀和主要疾病

    2.3與病死率有關(guān)的高鈉血癥患者臨床癥狀的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示,低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與患者病死率相關(guān)。見表3。

    表3 高鈉血癥患者與病死率有關(guān)的臨床癥狀的Logistic回歸分析

    3 討 論

    精神狀態(tài)的改變、沒有口渴感覺、嚴(yán)重的體液?jiǎn)适А⑦^度的食鹽攝入及慢性基礎(chǔ)疾病共發(fā)促使高鈉血癥更容易在老年人中發(fā)生[3]。可能引起高鈉血癥的因素包括皮膚的體液?jiǎn)适?出汗)、胃腸系統(tǒng)的體液?jiǎn)适?嘔吐、腹瀉)、泌尿系統(tǒng)的體液?jiǎn)适?中樞和腎性尿崩癥,糖尿病導(dǎo)致的滲壓性利尿)及過度的食鹽攝入導(dǎo)致的體液?jiǎn)适4-5]。下丘腦的感受器通過刺激抗利尿激素分泌和口渴感覺來維持體內(nèi)水分和Na+體內(nèi)平衡。當(dāng)血漿滲透壓增加,或體內(nèi)總水量減少,可刺激下丘腦前外側(cè)的受體使患者出現(xiàn)口渴感,從而促進(jìn)垂體分泌抗利尿激素(ADH)[6]。ADH通過作用于腎單位的V2受體引起液體再吸收,降低血漿滲透壓和增加體內(nèi)液體量[7]。 有腦垂體和下丘腦腦血管疾病(CVD)的患者,腎濃縮功能減退;另外由于轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性隨著年齡減少,可加重腎濃縮能力下降;高度血管緊張也可導(dǎo)致高鈉血癥,可能與其能改變抗利尿激素的分泌有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鈉血癥組血肌酸酐、尿素氮、Cl-、血漿滲透壓水平均較高(P<0.05),而pH值較低。高鈉血癥患者大多有程度不一的腎功能障礙。血鈉≥160 mmol/L組癡呆患者發(fā)病率高于Na+145~<160mmol/L組。癡呆患者喪失口渴感,加上生活不能自理,不能正常進(jìn)水,加重了體內(nèi)高滲狀態(tài)。口渴感覺減退甚至喪失與精神狀態(tài)改變,共同參與癡呆患者體內(nèi)水和Na+的平衡紊亂[9]。

    血Na+≥160 mmol/L組22例(28.49%)死亡,明顯高于血Na+145~<160 mmol/L組[13例(7.97%)]死亡人數(shù)(P=0.000)。Teno等[10]發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高鈉血癥占總發(fā)病率的0.2%,平均Na+水平為158 mmol/L,病死率為24% 。嚴(yán)重高鈉血癥干擾腦細(xì)胞正常代謝,加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致該類患者出現(xiàn)煩躁、譫妄等神經(jīng)精神癥狀;神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn),促使水鈉代謝紊亂,如此惡性循環(huán),加重高滲狀態(tài),嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者昏迷,甚至死亡[11-12]。

    239例高鈉血癥患者(血Na+>145 mmol/L)中,有76(31.80%)例被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的高Na+(Na+≥160 mmol/L);血Na+≥160 mmol/L組患者的MAP和GCS評(píng)分偏低,脈搏較快。血 Na+≥160mmol/L組患者的腹瀉、低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率較高;脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率較高。 血Na+≥160 mmol/L組,由于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,19.73%的患者接受了血液透析。

    Bataille等[13]在單變量分析中,肺炎、尿路感染、脫水和血漿滲透壓與病死率相關(guān)。在多變量Cox回歸分析中,血Na+>160 mmol/L、高血漿滲透壓、低血壓是病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

    本研究發(fā)現(xiàn),高鈉血癥患者的臨床癥狀中,低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與患者病死率相關(guān)。當(dāng)患者有異常的生命體征,如較低的血壓、呼吸頻率加快、高體溫、嘔血及意識(shí)狀態(tài)的改變,往往提示預(yù)后不佳。Toor等[14]分析,進(jìn)入ICU的高鈉血癥患者的病死率要比沒有進(jìn)入ICU的患者要高。這很可能是由于進(jìn)入ICU的患者病情更重,生命體征不穩(wěn)定,如休克、意識(shí)障礙等;原發(fā)病肺炎、尿路感染、腹瀉等炎癥性疾病,合并慢性基礎(chǔ)疾病等,均導(dǎo)致患者存活率下降。

    本研究也有局限:本研究只是一個(gè)回顧性的單中心研究,沒有評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣及存活患者的長(zhǎng)期病死率。

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    岳磊(1974-),副主任醫(yī)師,本科,主要從事急救醫(yī)學(xué)研究。△

    ,E-mail:fql318@126.com。

    10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.039

    R459;R589

    B

    1671-8348(2017)35-5017-03

    2017-06-01

    2017-09-01)

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