L形鈦板黃斑外墊壓治療近視牽拉性黃斑病變*

李芳玲，許惠卓，熊思齊，王祥珪

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

L形鈦板黃斑外墊壓治療近視牽拉性黃斑病變*

李芳玲，許惠卓，熊思齊，王祥珪

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的評(píng)價(jià)L形硅海綿鈦板黃斑外墊壓聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療近視牽拉性黃斑病變的臨床療效。方法前瞻性研究收集2015年8～11月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行L形硅海綿鈦板黃斑外墊壓聯(lián)合玻璃體切割術(shù)的7例7眼近視牽拉性黃斑病變患者的臨床資料，術(shù)后隨訪觀察黃斑形態(tài)變化（如劈裂腔有無(wú)縮小或消失），最佳矯正視力、眼軸長(zhǎng)度及眼壓變化情況。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果隨訪時(shí)間為4～6個(gè)月，黃斑部劈裂腔完全消失者2例，明顯縮小者5例?；颊咝g(shù)前平均LogMAR視力為（1.50±0.50），末次隨訪平均LogMAR視力為（0.87±0.32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，患者的平均眼軸為（27.72±1.75）mm，術(shù)前平均眼軸為（28.72±1.97）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)高眼壓，加用2種局部降壓滴眼液，眼壓恢復(fù)正常，至術(shù)后1.5個(gè)月停藥。結(jié)論L形硅海綿鈦板黃斑外墊壓聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療近視牽拉性黃斑病變是一種有效的手術(shù)方法。

L形黃斑外墊壓；鈦板；玻璃體切割；近視牽拉性黃斑病變。

近視牽拉性黃斑病變（myopic traction maculopathy，MTM）這一概念是由PANOZZO等[1]于2004年根據(jù)高度近視的光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）表現(xiàn)首次提出。MTM是一種發(fā)生在高度近視眼（屈光度＞-6.0 D，眼軸≥26 mm）中，由諸多因素所導(dǎo)致的玻璃體視網(wǎng)膜病變，可表現(xiàn)為黃斑劈裂、中心凹脫離、黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離等，最終可能造成視功能極大程度的損害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是一類(lèi)全世界范圍內(nèi)的致盲性疾病。在本世紀(jì)初之前，MTM一直被認(rèn)為是治療極為棘手的疾病，絕大部分患者選擇了觀察，隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與飛速進(jìn)步，近年來(lái)MTM成為了治療的熱點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性收集2015年8 ～ 11月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院接受L形硅海綿鈦板黃斑外墊壓聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療的7例（7眼）近視牽拉性黃斑病變的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲的男性或非孕期女性；②患眼OCT上表現(xiàn)為近視牽拉性黃斑病變；③屈光度均＞-6.0 D，且眼軸≥26.0 mm；④除原發(fā)疾病以外全身無(wú)嚴(yán)重疾病或精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確者；②除患有高度近視尚有其他嚴(yán)重的眼部疾患：包括眼部炎癥、青光眼等；③6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死發(fā)作病史，或有不穩(wěn)定性心絞痛病史的患者；④3個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死病史的患者；⑤對(duì)鎳鈦合金等支架材料過(guò)敏的患者；⑥存在肝功能衰竭等嚴(yán)重病變的患者；⑦預(yù)期壽命＜12個(gè)月的患者（一般指晚期癌癥患者）。其中，男性3例（3眼），女性4例（4眼）；年齡41～71歲；術(shù)前的矯正視力為指數(shù)眼前～0.1；眼壓13～19 mmHg；屈光狀態(tài)-6.25～18.5 DS；眼軸長(zhǎng)度26.50～31.92 mm。術(shù)前均行OCT、IOL-master人工晶體生物測(cè)量、眼底照相、眼壓及眼部MRI等檢查。

1.2 手術(shù)方法

消毒、鋪巾，2%利多卡因+0.75%布比卡因（1∶1混合）球后麻醉3 ml，麻醉滿(mǎn)意后，剪開(kāi)5-12-1點(diǎn)方向的球結(jié)膜，分離筋膜囊，做上直肌、外直肌吊線，常規(guī)行玻璃體切割術(shù)：①23 G穿刺針在睫狀體平坦部做3個(gè)切口，切除核心玻璃體；②曲安奈德輔助下制造玻璃體后脫離；③將0.25%的吲哚菁綠約0.2 ml注入玻璃體腔，約30 s后吸出染色劑，剝離被染成淡綠色的內(nèi)界膜（其中5例行完全的內(nèi)界膜剝離，2例保留黃斑中心凹處的內(nèi)界膜，剝離其余部分的內(nèi)界膜，即內(nèi)界膜曠置術(shù)），將預(yù)先制備好的包裹有L形鈦板的硅海綿在顯微鏡直視輔助下將植入黃斑區(qū)鞏膜外，5-0縫線縫合固定硅海棉于距離角膜緣10 mm的鞏膜表面[附：L形鈦板制備過(guò)程：①將鈦板（長(zhǎng)1.5 cm，寬2 mm，厚0.5 mm）置入已準(zhǔn)備好的硅海綿（長(zhǎng)3 cm，寬7 mm，厚5 mm）中；②將上述包裹有鈦板的硅海綿折疊成L形（頭部1 cm，臂2 cm）。見(jiàn)圖1]。氣液交換，行C3F8氣體填充，最后關(guān)閉鞏膜、結(jié)膜切口。術(shù)后患者采取俯臥位2周。

1.3 觀察方法

隨訪4～6個(gè)月，術(shù)后隨訪觀察黃斑形態(tài)（劈裂腔有無(wú)縮小或消失、黃斑裂孔閉合與否、中心凹脫離有無(wú)復(fù)位），最佳矯正視力、眼軸及眼壓變化，手術(shù)成功率、鈦板位置是否穩(wěn)定及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。若黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂腔縮小或消失、中心凹脫離達(dá)到解剖復(fù)位；眼軸長(zhǎng)度無(wú)增長(zhǎng)或縮短；鈦板位置穩(wěn)定，無(wú)不良并發(fā)癥則認(rèn)為手術(shù)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均隨訪時(shí)間（4.71±0.95）個(gè)月。黃斑部劈裂腔完全消失的患者2例，明顯縮小者5例，其中合并黃斑裂孔的2例患者，其裂孔均閉合；中心凹脫離均達(dá)到解剖復(fù)位?；颊咝g(shù)前平均LogMAR視力為（1.50±0.50），末次隨訪平均LogMAR視力為（0.87±0.32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.357，P=0.005）。典型病例見(jiàn)圖2、3。

圖1 手術(shù)用鈦板、硅海綿

圖2 患者王某術(shù)前、術(shù)后1和3個(gè)月余OCT圖

圖3 患者姚某術(shù)前、術(shù)后1、3及6個(gè)月余OCT圖

至末次隨訪，患者平均眼軸為（27.72±1.75）mm，術(shù)前平均眼軸為（28.72±1.97）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.495，P=0.047）。

其中1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)高眼壓，達(dá)到41 mmHg，加用2種局部降壓滴眼液，眼壓恢復(fù)正常范圍，至術(shù)后1.5個(gè)月停藥。術(shù)畢當(dāng)天所有患者均行眼部CT檢查，發(fā)現(xiàn)鈦板位置放置良好，并無(wú)觸及視神經(jīng)。至末次隨訪，手術(shù)成功率為100%。隨訪期間，發(fā)現(xiàn)2例患者白內(nèi)障進(jìn)展較嚴(yán)重，術(shù)后3個(gè)月均行白內(nèi)障超聲乳化吸取+人工晶體植入術(shù)。所有患者均未出現(xiàn)鈦板排斥反應(yīng)，無(wú)結(jié)膜侵蝕、復(fù)視及不能耐受的疼痛感、眼球橫向運(yùn)動(dòng)障礙、醫(yī)源性裂孔、眼內(nèi)炎等不良并發(fā)癥。

3 討論

目前普遍認(rèn)為MTM是由不完全脫離的玻璃體后皮質(zhì)、玻璃體劈裂后殘留在視網(wǎng)膜表面的玻璃體皮質(zhì)、增殖的視網(wǎng)膜前表面膜，小的視網(wǎng)膜血管，內(nèi)層彈性相對(duì)較差的內(nèi)界膜、后鞏膜葡萄腫等相關(guān)因素共同作用的結(jié)果[2]。由于上述多種因素，使得包括玻璃體切割手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)方式的成功率都不高，臨床治療上相當(dāng)棘手。

GAUCHER等學(xué)者認(rèn)為有些黃斑病變?cè)跀?shù)年內(nèi)并不會(huì)引起視力下降，但如果視網(wǎng)膜前膜形成以后，一般在很大程度上會(huì)影響視力。對(duì)于影響視力或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的MTM應(yīng)早期治療，以用來(lái)阻止視力的進(jìn)一步受損[3-4]。本研究所包含病例均為伴有中心凹脫離的MTM。

有文獻(xiàn)報(bào)道[5]：玻璃體切割聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)是治療MTM行之有效的方法。內(nèi)界膜的剝除主要是為了徹底清除堅(jiān)硬且彈性差的內(nèi)界膜以及視網(wǎng)膜前表面膜，完全地解除其對(duì)黃斑的切線方向的牽引[6]，同時(shí)也消除了內(nèi)界膜通過(guò)劈裂腔之間的柱狀連接把牽拉力傳送給視網(wǎng)膜外層組織，這種力量可能會(huì)引起視網(wǎng)膜脫離。本研究中有5例患者采用完全的內(nèi)界膜剝離術(shù)。但是在MTM中，當(dāng)黃斑中心凹脫離，內(nèi)層視網(wǎng)膜很薄時(shí)，剝離內(nèi)界膜會(huì)導(dǎo)致形成黃斑裂孔[7]。SHIMADA等[8]證實(shí)玻璃體切除聯(lián)合保留黃斑中心凹的內(nèi)界膜剝離術(shù)對(duì)黃斑結(jié)構(gòu)及視功能的恢復(fù)具有比較好的療效。保留黃斑中心凹的內(nèi)界膜剝離術(shù)主要有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)：①黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜非常的薄弱而且易碎；②保留中心凹處的ILM對(duì)緩解視網(wǎng)膜切線方向牽拉力并無(wú)影響。本研究中有2例患者采用保留黃斑中心凹的內(nèi)界膜剝離術(shù)。7例患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)黃斑裂孔。

但是以上方法均只是暫時(shí)的緩解了牽引，而對(duì)于MTM形成的主要危險(xiǎn)因素即后鞏膜葡萄腫并沒(méi)有進(jìn)行干預(yù)。緩解后鞏膜葡萄腫對(duì)視網(wǎng)膜造成牽引的具體方式包括后鞏膜加固術(shù)和黃斑外墊壓術(shù)。ZHU等[9]對(duì)被診斷為MF伴后鞏膜葡萄腫的2例患者（均行單純后鞏膜加固術(shù)）進(jìn)行隨訪，術(shù)后20眼（83.3%）OCT表現(xiàn)為劈裂腔完全消失；末次隨訪時(shí)，18眼（75%）術(shù)后最佳矯正視力提高到0.1以上，但是在隨訪期間，發(fā)現(xiàn)有黃斑劈裂復(fù)發(fā)和黃斑裂孔形成的案例。SUN等[10]在他們的研究中沒(méi)有獲得相同的手術(shù)效果，他們不推薦單純的后鞏膜加固術(shù)，因?yàn)槠洳荒芙鉀Q玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉，他們認(rèn)為玻璃體切除術(shù)是解決玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉的最好方法。LI等[11]對(duì)診斷為MF的39例患者（均行后部玻璃體切除聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)）進(jìn)行隨訪，33眼（84.62%）的最佳矯正視力提高，術(shù)后37眼（94.87%）OCT表現(xiàn)為劈裂腔完全消失或黃斑中心凹的解剖復(fù)位。但是后鞏膜加固術(shù)常用材料為異體鞏膜，來(lái)源少，有可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)和異體鞏膜融解。用于黃斑外墊壓的材料有：硅膠[12]、硅海綿[13-14]或L形鈦板[15]等。

該研究所運(yùn)用的L形硅海綿鈦板黃斑外墊壓術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短。②更安全，因?yàn)椴恍枰髽O部的固定，同時(shí)也巧妙地避免了暴露黃斑區(qū)困難這一難題。③L形鈦板黃斑扣具有足夠的硬度，可以更加方便術(shù)者將其插入后極部。④利用全景顯像系統(tǒng)可以準(zhǔn)確地把握黃斑墊壓的位置，在術(shù)中觀察此黃斑扣與視神經(jīng)的相對(duì)位置，避免觸及視神經(jīng)。⑤鈦板具有良好的生物相容性，排斥反應(yīng)大大降低。當(dāng)然，L形硅海綿鈦板黃斑外墊壓也有可能出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，如結(jié)膜侵蝕、復(fù)視及不能耐受的疼痛感、眼球橫向運(yùn)動(dòng)障礙、醫(yī)源性裂孔、眼內(nèi)炎及鈦板排斥反應(yīng)等不良并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)白內(nèi)障進(jìn)展較嚴(yán)重的原因可能如下：①術(shù)后玻璃體腔各種炎癥介質(zhì)增多，破壞晶狀體上皮細(xì)胞的代謝。②玻璃體切割術(shù)后玻璃體腔內(nèi)氧分壓降低，晶狀體處于缺氧狀態(tài)，晶狀體上皮細(xì)胞氧化磷酸化作用減弱，ATP產(chǎn)生減少，使得晶狀體中離子、氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，導(dǎo)致白內(nèi)障的產(chǎn)生。③可能由于C3F8氣體壓迫晶狀體后囊膜，影響晶狀體代謝所致。

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L-shaped macular buckle for myopic traction maculopathy*

Fang-ling Li, Hui-zhuo Xu, Si-qi Xiong, Xiang-gui Wang
(Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital, Central South University,Changsha, Hunan 410008, China)

ObjectiveTo assess the surgical outcomes of L-shaped macular buckle (with silicone sponge and titanium) and par plana vitrectomy for myopic traction maculopathy.MethodsThis perspective study involved 7 eyes of 7 patients with myopic traction maculopathy who underwent L-shaped macular buckle (with silicone sponge and titanium) and par plana vitrectomy in Xiangya Hospital of Central South University from August 2015 to November 2015. Main outcome measures included change of macular morphology on OCT (pre- and postoperative splitting chamber size of macula), changes of best-corrected visual acuity (BCVA), ocular axial length, and intraocular pressure (IOP). Measurement data were analyzed usingttest.ResultsThe follow-up period was 4-6 months. Total resolution of foveoschisis occurred in 2 eyes and great improvement of foveoschisis happened in 5 eyes. At the last follow-up, the postoperative BCVA improved compared with the preoperative BCVA [logMAR (0.87 ± 0.32)vs. logMAR (1.50 ± 0.50),P＜ 0.05]. The postoperative ocular axis decreased compared with the preoperative one[(27.72 ± 1.75) mm vs. (28.72 ± 1.97) mm,P＜ 0.05]. One week after operation, 1 patient had high IOP that reached 41 mmHg, but the IOP became normal by using two kinds of intraocular pressure-lowering eye drops which were stopped 1.5 months after operation.ConclusionsThe L-shaped macular buckle (with silicone sponge and titanium)combined with par plana vitrectomy is a safe and effective surgical approach in the treatment of myopic traction maculopathy.

macular buckle; titanium; par plana vitrectomy; myopic traction maculopathy

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.01.017

1005-8982（2018）01-0088-04

2017-03-10

湖南省自然科學(xué)基金（No：12JJ3120）

許惠卓，E-mail：xhz1030@163.com

R774.5

A

（張西倩 編輯）