替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌腹腔感染的療效觀察

陳勇 鄭鵬 張偉

替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌腹腔感染的療效觀察

陳勇 鄭鵬 張偉

目的 探討替加環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動桿菌腹腔感染的臨床療效。 方法 回顧性分析2012年6月—2017年10月共52例患者多重耐藥鮑曼不動桿菌腹腔感染的臨床資料，其中26例患者使用替加環(huán)素（試驗組），26例患者使用亞胺培南/西司他丁治療（對照組），觀察及比較兩組間臨床有效率、細菌清除率、不良反應以及治療前后主要炎癥指標白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）的變化情況。結果 試驗組臨床有效率、細菌清除率均優(yōu)于對照組，主要炎癥指標兩組治療后均呈下降趨勢，且試驗組下降更為明顯（P＜0.05）。而不良反應兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 替加環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動桿菌腹腔感染具有較好的臨床療效。

替加環(huán)素；亞胺培南/西司他丁；鮑曼不動桿菌；多重耐藥；腹腔感染

鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵類革蘭陰性桿菌[1]，由于其顯著的獲得性耐藥能力及較強的生存能力，已成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一[2]。由于這幾年各種廣譜抗生素不斷開發(fā)和廣泛應用，使得多重耐藥鮑曼不動桿菌菌株也日趨增多，成為醫(yī)院難治性感染細菌之一[3]。以往國內多使用亞胺培南/西司他丁治療，但隨著其耐藥率的上升，療效也日趨下降。替加環(huán)素是近幾年新研發(fā)的四環(huán)素類抗生素，由于獨特的甘氨酰環(huán)結構，臨床使用發(fā)現對包括鮑曼不動桿菌在內的各種多重耐藥菌都有良好的活性[4]，也被《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[5]推薦用于治療多重耐藥鮑曼不動桿菌所致的各種感染。但替加環(huán)素于2011年末才在中國批準上市，上市時間短，國內對于其治療多重耐藥鮑曼不動桿菌所致的腹腔感染的臨床研究也較少。腹腔感染是腹部手術常見并發(fā)癥，嚴重者常合并膿毒癥休克，極易并發(fā)多器官衰竭從而危及患者生命，抗菌藥物在腹腔感染治療中有著重要的作用。本研究回顧性分析我科從2012年6月—2017年10月使用替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腹腔感染的的臨床療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組

回顧性選擇我科2012年6月—2017年6月收治的52例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者作為研究對象，其中男31例，女21例，年齡47～68 歲，平均（58.6 ± 6.1）歲。胃癌術后19例，肝癌術后5例，直腸癌術后15例，結腸癌術后7例，胰腺腫瘤術后3例，膽管癌術后3例。

納入標準：符合腹腔感染相關診斷標準[6]：（1）有發(fā)熱、腹痛、腹脹等臨床癥狀或明顯的腹膜刺激征；（2）腹腔引流液或穿刺液混濁，細菌學培養(yǎng)發(fā)現致病菌；（3）影像學檢查（腹部平片，CT或MRI）或二次剖腹探查手術證實腹腔內感染病變的存在；年齡＞18歲；簽署知情同意書。剔除標準：中途放棄治療，不能完成療程。所有患者隨機進入替加環(huán)素組（試驗組，26例）和亞胺培南/西司他丁組（對照組，26例）。兩組患者在年齡、性別、危重癥評分系統(tǒng)（APACHEⅡ ）評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05 ），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

試驗組給予替加環(huán)素（輝瑞制藥有限公司）首次劑量100 mg，以后維持劑量50 mg，溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注，每12小時1次；對照組給予注射用亞胺培南/西司他?。ê贾菽硸|制藥有限公司）1.0 g溶于0.9% 氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，每8小時1次。療程均為14天。

1.3 觀察項目及方法

所有患者均在治療前后進行腹腔引流液培養(yǎng)，采用梅里埃公司生產的PHOENIXTM型全自動細菌鑒定智能分析系統(tǒng)和藥敏測試系統(tǒng)進行病原菌鑒定及藥敏檢測。觀察項目包括臨床癥狀、體征，治療前以及治療14天后血常規(guī)，C－反應蛋白（CRP），降鈣素原（PCT），細菌藥物敏感性試驗及藥物不良反應。

1.4 臨床療效評判標準

參照原衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導原則，臨床療效分為4級：治愈、顯效、有效、無效。有效率（%）＝（治愈例數＋顯效例數+有效例數）／總例數 ×100%。

1.5 細菌學療效

按病原菌清除、未清除、替換進行評定。清除：治療結束后未分離到致病菌；未清除：治療結束后仍檢出致病菌；替換：用藥結束后，原病原菌被清除，但檢出另一種新致病菌。細菌清除率＝清除例數／總送檢例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用 SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。其中計量資料以（±s）表示，組間均數比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 炎癥指標比較

兩組患者治療前血漿降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療14天后兩組患者血漿PCT、WBC及CRP水平與治療前相比均降低（P＜0.05），但試驗組比對照組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2 。

2.2 臨床療效比較

兩組患者治療療程結束后，試驗組11例治愈，5例顯效，治療總有效率為 76.9% ，對照組臨床總有效率為57.6%，其中有9例治愈，3例顯效；試驗組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 3。

表1 試驗組和對照組兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 試驗組和對照組兩組患者一般情況比較 （±s）

一般情況 試驗組（n=26） 對照組（n=26） P值年齡（歲） 52.95±6.61 52.31±8.23 0.818男性（%） 15（57.69） 16（61.53） 0.839 APACHE Ⅱ 評分 17.46±4.89 17.78±5.02 0.795

表 2 兩組患者治療前后血漿 PCT、WBC 及 CRP 水平的比較 （ ±s）

表 2 兩組患者治療前后血漿 PCT、WBC 及 CRP 水平的比較 （ ±s）

注 ：與對照組比較，＃P＜0.05 ；與治療前比較，*P＜0.05

試驗組治療前 26 15.33 ± 5.12 5.25 ± 1.32 53.32 ± 16.25治療后 26 6.35 ± 4.78*＃ 0.29 ± 0.25*＃ 3.89± 2.65*＃對照組治療前 26 14.87 ± 4.49 5.37 ± 1.49 52.97± 15.59治療后 26 6.65 ± 5.17 * 0.76 ±0.56* 9.33 ± 4.14*

表 3 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

表4 兩組患者細菌清除率比較 [n（%）]

表 5 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較 [n（%）]

2.3 細菌學療效比較

試驗組病原菌清除20例，未清除5例，1例發(fā)生替換，細菌清除率76.9%，對照組病原菌清除13例，未清除9例，4例發(fā)生替換，細菌清除率50.0%；兩組細菌清除率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 ）。見表 4。

2.4 不良反應發(fā)生率比較

兩組患者發(fā)生不良反應均呈輕度，主要表現為胃腸道反應及輕度肝功能損傷，試驗組發(fā)生率稍高于對照組，但經檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 5。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種革蘭氏陰性條件致病菌，以接觸傳播為主要傳播途徑，常通過侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染，因此對于部分腹部腫瘤外科手術患者，自身免疫力低下，加上住院時間長、手術時間長、術中大出血以及嚴重基礎疾病等易感因素[7]，鮑曼不動桿菌感染率較高。

由于該菌獲得耐藥性和克隆傳播能力強大，對多種廣譜抗生素耐藥率不斷上升，近年來已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[8]。2010年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為55.0%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為 62.10% 和63.60%，對其他重點監(jiān)測抗菌素的耐藥率都達60%以上[9]。

亞胺培南/西司他丁屬碳青霉烯類抗生素。碳青霉烯類抗生素曾是鮑曼不動桿菌最敏感的抗生素。但是，隨著近年來碳青霉烯類抗生素的廣泛應用，出現越來越多的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥，使療效不斷下降。鮑曼不動桿菌產生耐藥的主要機制是它攜帶 OXA223 型碳青霉烯酶基因，可以表達產生碳氫霉烯酶，這種酶可通過水解亞胺培南/美羅培南產生耐藥。

替加環(huán)素是新型的甘氨酰環(huán)素類抗生素，由于特有的甘氨酰胺基，增加了抗菌活性和抗菌譜，通過核糖體保護和外排機制，避免了四環(huán)素類耐藥，也不受酶降解突變、作用靶位改變等多種耐藥機制的影響，對大多數革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌都有很強的抗菌活性，對臨床難治性細菌具有較高的敏感性。因此于2005年被美國FDA獲批用于治療成人復雜性腹腔感染[10]。

國外學者Cai[11]等通過對4 000多名使用替加環(huán)素治療復雜腹腔感染的患者的8項RCT研究，證實替加環(huán)素上市后的有效性與安全性。

國外文獻[12]報告替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的腹腔感染，臨床有效率為86.0%，治愈率為46.5%，細菌清除率為80.0%，高于本研究結果，可能與本組患者病情較危重，未聯用其他抗菌藥物等因素有關。

本研究患者對替加環(huán)素多數較易耐受，以胃腸道癥狀及輕度肝功能異常為主要不良反應，未發(fā)現胰腺炎、低血糖、過敏反應、二重感染、腎功指異常等說明書列出的不良反應，但鑒于FDA已多次對替加環(huán)素相關不良事件發(fā)出警告，在臨床使用中仍需密切關注。本研究提示替加環(huán)素對多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的腹腔感染具有較好的臨床療效，可有效控制患者的感染和炎癥反應，但研究樣本量較小，屬于回顧性研究，也未進一步研究加大劑量或聯用其他抗菌藥物能否提高療效。

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Efficacy of Tegacycline in the Treatment of Multidrug-resistantAcinetobacter BaumanniiIntraperitoneal Infection

CHEN Yong ZHENG Peng ZHANG Wei ICU, Fujian Cancer Hospital,Fuzhou Fujian 350014, China

Objective To investigate the clinical effect of tegacycline on multidrug-resistantAcinetobacter Baumanniiintraperitoneal infection.Methods The clinical data of 52 patients with multiple drug resistance of Acinetobacter Baumannii from June 2012 to October 2017 were analyzed retrospectively. 26 patients were treated with tegocycline (test group), and 26 patients were treated with imipenem / celastatin (control group). The clinical effective rate, bacterial clearance rate, adverse reactions and the changes of main in fl ammatory indexes, white blood cell count (WBC), C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) in the two groups before and after treatment were observed and compared. Results The clinical ef fi ciency and bacterial clearance rate of the test group were all better than those of the control group. The main inflammatory indicators in the two groups were decreased after treatment, and the decrease in the experimental group was more obvious (P＜ 0.05). There was no significant difference between the two groups of adverse reactions (P＞ 0.05). Conclusion Tegacycline has a good clinical effect on multidrug-resistant Acinetobacter Baumannii intraperitoneal infection.

福建省腫瘤醫(yī)院ICU，福建 福州 350014

tigecycline; imipenem / cilastatin;Acinetobacter Baumannii;multidrug resistance; abdominal infection

R563

A

1674-9316（2017）27-0089-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.049