腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效及對(duì)血清β-HCG的影響

姜金娜

腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效及對(duì)血清β-HCG的影響

姜金娜

目的 研究腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效及對(duì)血清β-HCG的影響。方法 選擇2014年5月—2017年5月在我院接受治療的II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者130例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組行宮腔鏡病灶剔除術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡病灶剔除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)治療。觀察兩組手術(shù)成功率，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間以及術(shù)后宮腔引流量、血清β-HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 觀察組手術(shù)成功率（100.00%）明顯高于對(duì)照組手術(shù)成功率（90.77%）；

觀察組住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，但其手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組排氣時(shí)間與術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后宮腔引流量、β-HCG降至正常時(shí)間以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有住院時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，可短時(shí)間使患者血清β-HCG水平降至正常值，具有顯著的治療效果。

腹腔鏡；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是妊娠囊種植于孕婦原剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕部位的妊娠，在臨床上分為I型、II型及III型[1]。I型妊娠囊是完全朝向患者的宮腔方向生長，具有繼續(xù)妊娠的可能，II型及III型妊娠囊則是子宮局部肌層變薄[2]?，F(xiàn)如今，手術(shù)為臨床治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選方案，已有文獻(xiàn)研究顯示，經(jīng)宮腔鏡病灶剔除術(shù)具有良好的臨床療效[3]。但隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡病灶剔除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)治療該疾病的療效更好[4]。但也有文獻(xiàn)顯示，二者療效相當(dāng)[5]。為進(jìn)一步探討治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的最佳方法，本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2017年5月在我院接受治療的II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；（2）經(jīng)陰道超聲以及影像學(xué)檢測(cè)為II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；（3）術(shù)后病理檢查提示子宮肌層內(nèi)有絨毛組織植入或可見絨毛組織；（4）對(duì)本研究知情并同意，同時(shí)按要求復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有凝血功能障礙或合并滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；（2）具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（3）住院期間進(jìn)行與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠相關(guān)的其他疾病治療；（4）臨床資料不全。對(duì)入選患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組65例，年齡24～35歲，平均年齡（32.54±4.21）歲；血清β-HCG水平（1.7～10.0）×105IU/L，平均（4.64±1.34）×105IU/L；其中18例曾有藥物流產(chǎn)史，16例曾有人工流產(chǎn)史。對(duì)照組65例，年齡22～36歲，平均年齡（30.85±3.85）；血清β-HCG水平（1.8～10.0）×105IU/L，平均（5.13±1.73）×105IU/L；其中20例曾有藥物流產(chǎn)史，19例曾有人工流產(chǎn)史。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)所有患者病灶大小、肌層缺損情況、血清β-HCG水平升高程度以及全身狀態(tài)進(jìn)行綜合性評(píng)估，了解其基本情況。術(shù)前給予患者使用米非司酮，口服，1天2次，1次25 mg，服用3天后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組行宮腔鏡病灶剔除術(shù)。采用硬膜外麻醉，利用宮頸擴(kuò)張器將宮頸擴(kuò)張后，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)，確定病灶部位及其周圍情況，切除妊娠病灶，清除病灶后，在宮頸4點(diǎn)以及11點(diǎn)位置注入垂體后葉素共6 U，使用創(chuàng)面電凝止血，在宮腔內(nèi)放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管壓迫創(chuàng)面并進(jìn)行引流，術(shù)后給予患者注射縮宮素，并進(jìn)行2天的抗感染治療，術(shù)后48小時(shí)拔除氣囊導(dǎo)管。

觀察組行腹腔鏡病灶剔除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)?；颊呷楹?，選擇兩側(cè)腹壁與臍下正中為穿刺點(diǎn)，置鏡。鏡下觀察妊娠病灶范圍、大小，與膀胱之間的關(guān)系、是否存在粘連等情況，在輸尿管外上方找到子宮動(dòng)脈的主干，使用絲線暫時(shí)阻斷子宮血流。之后在子宮體肌層注射垂體后葉素6 U，打開子宮膀胱反折腹膜，下退膀胱，使用單極電鉤切開瘢痕妊娠處，清除妊娠組織，沿子宮峽前壁包塊邊緣完整切除病灶；連續(xù)縫合子宮缺損；在宮腔內(nèi)放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行引流，術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)成功率，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間以及術(shù)后宮腔引流量、血清β-HCG降至正常時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)選擇SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

觀察組 65 98.53±7.85 3.53±0.55 1.78±0.27 110.64±63.43對(duì)照組 65 56.64±8.54 3.74±0.63 1.84±0.32 112.84±60.62 t值 - 29.115 2.024 1.155 0.202 P值 - 0.000 0.045 0.250 0.840

表2 兩組術(shù)后宮腔引流量、β-HCG降至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)后宮腔引流量、β-HCG降至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

觀察組 65 19.32±3.14 17.21±2.86 34.42±5.45對(duì)照組 65 36.21±6.05 26.53±4.24 42.64±7.13 t值 - 19.977 14.692 7.385 P值 - 0.000 0.000 0.000

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率分析

觀察組中無患者轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況，其手術(shù)成功率為100.00%。對(duì)照組有2例患者因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，4例患者因術(shù)后1周血β-HCG水平無降低，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段有包塊，需再次行手術(shù)治療，其手術(shù)成功率為90.77%。兩組手術(shù)成功率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)分析

觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組，但其手術(shù)時(shí)間相比對(duì)照組而言，有所延長，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組排氣時(shí)間與術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.3 兩組術(shù)后宮腔引流量、β-HCG降至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間分析

觀察組術(shù)后宮腔引流量、β-HCG降至正常時(shí)間以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

目前對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)壁的瘢痕愈合、肌層缺損，導(dǎo)致子宮肌層與宮腔之間形成竇道，受精卵再次妊娠時(shí)，生長在竇道內(nèi)或瘢痕缺陷處有一定關(guān)系，或者由于子宮內(nèi)膜沒有了種植能力，子宮峽部瘢痕延到了子宮前壁，導(dǎo)致受精卵的著床位置發(fā)生了改變[6]。臨床對(duì)于II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療方案較多，宮腹腔鏡因微創(chuàng)、療效確切，成為近年來臨床較為推崇的治療方式。宮腔鏡術(shù)可最大限度的保留子宮的完整性，同時(shí)可減少盲目刮宮所誘發(fā)的大出血，避免子宮內(nèi)膜二次受損。此外，在宮腔鏡術(shù)結(jié)束前能夠觀察到宮腔內(nèi)是否存在殘留組織，還可以對(duì)子宮瘢痕的局部缺陷進(jìn)行修整，從而預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的復(fù)發(fā)[7]。

有學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為，使用宮腔鏡術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有一定的局限性[8]。本研究結(jié)果也顯示，在宮腔鏡術(shù)治療中，有2例患者因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，另有4例患者術(shù)后血β-HCG水平無明顯改善，需再次行手術(shù)治療。筆者分析其原因是因?yàn)镮I型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠局部肌層缺損以及破壞較為嚴(yán)重，使部分患者術(shù)中發(fā)生大出血。另一方面，由于II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的妊娠囊具有明顯的外凸現(xiàn)象，若切割過深，則會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、膀胱壁損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此宮腔鏡病灶剔除術(shù)難以徹底切除植入肌層的絨毛組織，從而在術(shù)后患者血清β-HCG水平下降緩慢或無明顯改善。

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，腹腔鏡病灶剔除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)是治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的最佳手術(shù)方法[9]。腹腔鏡病灶剔除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)，可直接的、徹底的切除妊娠病灶，縫合缺損。避免了宮腔鏡下術(shù)者所顧忌切割的深度與范圍問題。有研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有良好的臨床療效[10]。本結(jié)果顯示，65例患者均順利通過了腹腔鏡治療，且無患者出現(xiàn)并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)后患者血清β-HCG水平降至正常值的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于宮腔鏡手術(shù)治療的患者。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療II型及III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有住院時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，可短時(shí)間使患者血清β-HCG水平降至正常值，具有顯著的治療效果。

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The Efficacy of Laparoscopic Surgery in Treatment of Uterine Scar Pregnancy of Type II and III Cesarean Section and its Effects on Serum β-HCG

JIANG Jinna Department of Obstetrics and Gynecology, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

Objective To study the efficacy of laparoscopic surgery in treatment of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section and its effects on serum β-HCG. Methods 130 patients of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section who

therapy from May 2014 to May 2017 were selected as research objects. According to the random number table method, they were divided into observation group and control group, the control group was treated with the hysteroseopie excision of CSP, while the observation group was treated with laparoscopic surgery and repair. Then operation success rate, operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, uterine cavity fl ow and exhaust time and postoperative serum β-HCG dropped to normal time, postoperative recovery time menstruation were compared. Results The success rate of operation in the observation group (100.00%) was signi fi cantly higher than that of the control group (90.77%). The time of hospitalization in the observation group was less than the in the control group, the operation time was higher than that in the control group, the differences were statistically signi fi cant(P＜ 0.05). There was no significant difference between the two groups of exhaust time and the amount of intraoperative bleeding (P＞ 0.05). The uterine cavity fl ow , postoperative serum β-HCG dropped to normal time,postoperative menstrual recovery time in the observation group were less than the in the control group, The comparison was statistically signi fi cant(P＜ 0.05). Conclusion Laparoscopy surgery in the treatment of uterine scar pregnancy of type II and III cesarean section has the advantages of short hospitalization time and quick recovery time, which can short time to make the patients serum β-HCG levels down to normal, has signi fi cant therapeutic effect.

laparoscopy; cesarean scar pregnanc; hysteroscopy

R714

A

1674-9316（2017）27-0038-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.27.020

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361000