肺保護(hù)性通氣方案對老年原發(fā)性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應(yīng)的影響

沈 剛 簡金金 張 曉 (江陰市中醫(yī)院， 江蘇 江陰 4400)

·呼吸、消化系統(tǒng)疾病·

肺保護(hù)性通氣方案對老年原發(fā)性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應(yīng)的影響

沈 剛 簡金金1張 曉2(江陰市中醫(yī)院， 江蘇 江陰 214400)

目的探討肺保護(hù)性通氣方案對老年原發(fā)性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應(yīng)的影響。方法選取2016年5月至2017年5月無錫第二人民醫(yī)院，江南大學(xué)附屬醫(yī)院和江陰市中醫(yī)院三家醫(yī)院收治的82例原發(fā)性肺癌患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組各41例。對照組給予容量控制通氣策略，觀察組給予容量控制通氣結(jié)合肺保護(hù)性通氣策略，抽取兩組患者單肺通氣前后及術(shù)后靜脈血，測定血清炎性因子和神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)的濃度，抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，采用旁氣流法測定不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分法評價(jià)認(rèn)知功能，同時(shí)記錄術(shù)后發(fā)生譫妄的情況。結(jié)果觀察組T2、T3時(shí)點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、Raw與對照組比較差異顯著(P<0.05)。T2～T4時(shí)點(diǎn)觀察組血?dú)夥治鰠?shù)指標(biāo)氧分壓(PaO2)與對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3、T4時(shí)點(diǎn)觀察組IL-6與對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2～T4時(shí)點(diǎn)觀察組MMSE評分和譫妄發(fā)生率與對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肺保護(hù)性通氣策略對老年原發(fā)性肺癌單肺通氣患者腦組織炎性反應(yīng)有重要影響，可有效降低單肺通氣時(shí)氣道壓力及阻力，減少炎癥因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

肺保護(hù)性通氣；原發(fā)性肺癌；單肺通氣；炎性反應(yīng)

原發(fā)性肺癌多是由于支氣管上皮、肺泡上皮、支氣管腺體發(fā)生異常增生引發(fā)的癌變。臨床上常用的治療方法為手術(shù)療法和放化療法〔1〕。治療過程中肺部并發(fā)癥是圍術(shù)期主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%〔2〕。研究表明，長時(shí)間、大潮氣量術(shù)中機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺泡損傷，激活炎細(xì)胞，釋放大量炎性因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)及肺部并發(fā)癥。采用肺保護(hù)性通氣方案，單肺通氣法即以低氣道壓、低呼氣末正壓為策略應(yīng)對肺泡的損傷，可改善肺泡氧合等癥狀，但該方法能否減少炎癥因子釋放，能否有效降低肺損傷尚不清楚〔3〕。本研究旨在探討肺保護(hù)性通氣方案對原發(fā)性肺癌單肺通氣老年患者腦組織炎性反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年5月無錫市第二人民醫(yī)院、江南大學(xué)附屬醫(yī)院和江陰市中醫(yī)院三家醫(yī)院收治的82例原發(fā)性肺癌患者的臨床資料，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，并按照數(shù)字隨機(jī)分組法將其分為對照組與觀察組，每組41例，對照組患者給予容量控制通氣策略，年齡65～78歲，體重(66.89±15.35)kg。觀察組患者給予容量控制通氣結(jié)合肺保護(hù)性通氣策略，年齡68～82歲，體重(63.75±15.82)kg。兩組年齡、體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 麻醉方法：術(shù)前麻醉靜脈注射依托咪酯(0.2 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.1 mg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)。術(shù)中麻醉靜脈注射藥物為術(shù)前劑量的50%，進(jìn)行麻醉維持。確保生命各項(xiàng)體征基本保持穩(wěn)定，維持電腦雙頻指數(shù)(BIS)值為40～60。

采用Aestiva麻醉機(jī)(Datex Ohmeda 公司，美國)進(jìn)行機(jī)械通氣，對照組進(jìn)行雙肺通氣間潮氣量10 ml/kg，吸入氧濃度1.0，呼吸比1∶1.2，呼吸頻率12次/min；單肺通氣間觀察組潮氣量為7 ml/kg，吸入氧濃度1.0，呼吸比1∶1.2，呼吸頻率12～18次/min,呼吸末正壓通氣(PEEP)為5 cmH2O；對照組潮氣量為10 ml/kg，吸入氧濃度1.0，呼吸比1∶1.5，呼吸頻率12次/min，PEEP為0 cmH2O。

1.3觀察指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫法測定單肺通氣前(T1)、單肺通氣后1 h(T2)、2 h(T3)及手術(shù)結(jié)束后(T4)血清白細(xì)胞素(IL)-6、IL-8濃度，取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄不同時(shí)間點(diǎn)氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值，記錄不同時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)：氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、Raw，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分法評價(jià)認(rèn)知功能；同時(shí)，記錄術(shù)后發(fā)生譫妄的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組在T1時(shí)，呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)Ppeak、Pplat、Raw比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；除觀察組T4時(shí)點(diǎn)Rav指標(biāo)以外，兩組T2～T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，Ppeak、Pplat、Raw差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組T2、T3時(shí)點(diǎn)Ppeak、Pplat、Raw具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與對照組比較，觀察組T1時(shí)點(diǎn)PaO2及T1～T4時(shí)點(diǎn)PaCO2及pH值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；T2～T4時(shí)點(diǎn)PaO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組MMSE評分和譫妄發(fā)生率的比較 兩組在T1時(shí)MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組T2～T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較MMSE評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組T2、T3時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較MMSE評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T4與T1時(shí)點(diǎn)較，MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組譫妄發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸力學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

與對照組比較：1)P<0.05；與T1比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子和GFAP濃度比較 在T1時(shí)，兩組血清IL-6、IL-8、GFAP濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T2～T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，血清IL-6、IL-8、GFAP濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組T3、T4時(shí)點(diǎn)血清IL-6、IL-8、GFAP濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評分和譫妄發(fā)生率的比較分，n=41)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清炎性因子和GFAP濃度比較

3 討 論

原發(fā)性肺癌手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)用機(jī)械通氣方式擴(kuò)大了手術(shù)視野，使手術(shù)操作更加快捷，減少對肺的牽拉、擠壓等損傷，同時(shí)，有利于降低出血量〔4〕。相關(guān)研究表明，機(jī)械通氣重要檢測指標(biāo)潮氣量過大會使肺組織過度牽拉，導(dǎo)致肺組織炎性因子過度表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞遭受損傷〔5〕。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔6〕，過高的PEEP(≥8 cm H2O)，潮氣量過低(≤7 ml/kg)，譫妄的發(fā)生率約為15%，發(fā)生概率略高。為此，本文依據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，重新設(shè)置了機(jī)械通氣參數(shù)。

單肺通氣時(shí)，潮氣量(VT)Ppeak、Pplat過大是導(dǎo)致肺炎發(fā)生的重要因素，使肺泡過度膨脹或萎縮，導(dǎo)致肺泡損傷，保護(hù)性通氣策略作用原理實(shí)質(zhì)就是通過減少潮氣量、氣道壓力，進(jìn)而減少對肺泡損傷，達(dá)到保護(hù)的目的。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組Raw、Ppeak、Pplat等顯著降低，表明肺保護(hù)性通氣方案可有效降低通氣壓力及氣道阻力，減少對肺泡的刺激。相關(guān)臨床研究表明血?dú)庾兓窃u價(jià)單肺通氣的最佳指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，術(shù)后對照組與觀察組未出現(xiàn)肺不張的現(xiàn)象，表明較小潮氣量聯(lián)合應(yīng)用PEEP不會增加肺不張的發(fā)生概率。

有報(bào)道指出，機(jī)械通氣會大大增加譫妄的發(fā)生率，同時(shí)會出現(xiàn)不同程度的術(shù)后腦功能障礙，其主要表現(xiàn)形式多為意識障礙、認(rèn)知障礙和精神運(yùn)動障礙等〔7，8〕。本研究結(jié)果表明肺保護(hù)性通氣方案對原發(fā)性肺癌單肺通氣老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能具有改善作用，同時(shí)降低譫妄的發(fā)生。

血液中星形膠質(zhì)細(xì)胞具有細(xì)胞增殖、突觸可塑性、神經(jīng)修復(fù)缺血再灌注損傷、維持血腦屏障結(jié)構(gòu)，GFAP是星形膠質(zhì)細(xì)胞的骨架蛋白。通過檢測GFAP濃度，可作為確定腦組織損傷的一項(xiàng)重要指標(biāo)〔9〕。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組GFAP濃度降低，表明肺保護(hù)性通氣方案可有效減輕原發(fā)性肺癌單肺通氣老年患者腦組織損傷。

血清IL-6、IL-8反映炎性介質(zhì)的主要指標(biāo)。機(jī)械通氣可導(dǎo)致炎性介質(zhì)表達(dá)增加，使海馬細(xì)胞凋亡，降低患者的認(rèn)知功能〔10〕。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組血清IL-6、IL-8濃度降低，表明保護(hù)性通氣策略可由小減少原發(fā)性肺癌單肺通氣老年患者腦組織炎性介質(zhì)的釋放。

1林文前,陸霄云,操隆輝,等.肺保護(hù)性通氣策略對食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2008;24(8):655-7.

2丁超,孫莉,張燕,王海,等.老年食管癌患者單肺通氣期間局部腦氧飽和度的變化及影響因素分析〔J〕.中國醫(yī)刊,2012;47(3):47-50.

3蘇瑞雪，李玉蘭，潘道剛，等.單肺通氣中肺損傷及肺復(fù)張策略〔J〕.臨床肺科雜志，2015;20(10)：1876-9.

4丁 超，孫 莉，張 燕，等.肺保護(hù)性通氣策略對食管癌根治術(shù)老年患者單肺通氣期間腦氧飽和度的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2012；32(5)：576-8.

5鄭志宏，機(jī)械通氣治療急性重度有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭患者撤機(jī)方法探討〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2012；19(10):1450-2.

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9鄧若熹，張 晟，張錦枝，等.右美托咪定在全麻手術(shù)中對炎癥及肺損傷保護(hù)作用的探討〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(10):2343-5.

10紀(jì) 維，沈郵靜.個(gè)體化保護(hù)性雙肺通氣在老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)側(cè)肺復(fù)張后的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013;36(14):68-70.

R563.8

A

1005-9202(2017)24-6125-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.052

1 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 2 無錫市第二人民醫(yī)院

張 曉(1988-)，男，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及術(shù)后急性疼痛。

沈 剛(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及疼痛治療。

〔2017-09-24修回〕

(編輯 袁左鳴)