體表電刺激對自主性膀胱排尿功能的影響①

張艷，牛見升，于慧金，李惠玲，曾偉杰，趙力生，葉繼萍，孫軍弟

體表電刺激對自主性膀胱排尿功能的影響①

張艷1a，牛見升1a，于慧金1a，李惠玲1b，曾偉杰1a，趙力生1a，葉繼萍2，孫軍弟1a

目的觀察體表電刺激聯(lián)合膀胱功能訓練對S2-4脊髓損傷或馬尾、盆神經(jīng)損傷后自主性膀胱患者的療效。方法2016年1月至2017年8月，采用真實世界研究方法將76例脊髓損傷自主性膀胱患者分為對照組(n=29)和觀察組(n=47)。對照組進行常規(guī)膀胱功能訓練，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合膀胱肌肉電刺激治療。于治療前、治療3個月后分別檢測兩組患者排尿日記、尿流動力學指標。結(jié)果治療后，兩組24 h尿失禁次數(shù)、24 h排尿次數(shù)、殘余尿量明顯減少(t＞3.251,P＜0.01)，每次排尿量顯著增加(t＞5.000,P＜0.001)，最大膀胱容量、最大尿流率增加(t＞1.922,P＜0.05)，充盈末期逼尿肌壓顯著減小(t＞8.302,P＜0.001)；觀察組均優(yōu)于對照組(t＞1.919,P＜0.05)。結(jié)論肌肉電刺激聯(lián)合膀胱功能訓練可進一步改善脊髓損傷自主性膀胱的排尿功能。

脊髓損傷；自主性膀胱；體表電刺激；尿動力學

自主性膀胱是由于脊髓排尿反射中樞或馬尾、盆神經(jīng)損害，使膀胱完全脫離感覺、運動神經(jīng)支配而成為自主器官。早期主要表現(xiàn)為排尿困難、膀胱膨脹，后期會出現(xiàn)充盈性尿失禁。如未及時得到有效治療，會出現(xiàn)膀胱進行性萎縮；在此過程中如果并發(fā)感染，將加重萎縮的速度。傳統(tǒng)的藥物和手術(shù)治療難以達到滿意的療效[1-2]。目前對于神經(jīng)源性膀胱逼尿肌過度活動癥的研究較多，而自主性膀胱因膀胱感覺消失導致的尿失禁鮮有療效確切的報道。本研究總結(jié)在本科采用體表電刺激治療脊髓損傷后自主性膀胱患者的研究資料，并與單純膀胱功能訓練患者進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2017年8月門診及住院的脊髓損傷患者，診斷符合脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準檢查表最新修訂及解讀[3]。納入標準：①S2-4脊髓損傷或馬尾、盆神經(jīng)損傷后自主性膀胱患者；②年齡＜60歲；③存在明確的排尿功能障礙[4]，連續(xù)3 d排尿日記顯示功能性膀胱容量＜300 ml；④尿動力學檢查證實膀胱冷熱感及膨脹感消失，膀胱內(nèi)壓隨容量增加直線上升；⑤病程8～20個月，已過脊髓休克期，病情穩(wěn)定；⑥無意識障礙及認知障礙，能配合本項目研究，保證在治療期開始時及治療結(jié)束后1個月內(nèi)配合各項評價量表的評估，并簽署知情同意書。

排除標準：①并發(fā)嚴重心腦血管或肝腎等疾病，意識不清；②骶尾部嚴重壓瘡感染或全身感染；③接受長期膀胱造瘺或骶神經(jīng)電極置入治療；④伴脊髓或泌尿系統(tǒng)腫瘤。

本研究共納入符合條件的患者83例，研究過程中脫落7例：因故提前出院終止康復治療5例，其中觀察組2例，對照組3例；治療過程中因肺部感染轉(zhuǎn)往呼吸科治療退出本研究2例，均為對照組。研究結(jié)束時共獲得完整的病例資料76例。以上患者按照具體病情及個人康復治療意愿，分為對照組(n=29)和觀察組(n=47)。兩組性別、年齡、病程、損傷平面、損傷程度無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)膀胱功能訓練，包括間歇導尿和常規(guī)康復訓練。觀察組在對照組基礎上接受膀胱肌肉電刺激治療。

1.2.1間歇導尿

間歇導尿[5-6]是逼尿肌無反射患者膀胱排空的“金標準”[7]。間歇導尿的時間根據(jù)殘余尿量的多少制定：＞300 ml，每4小時導尿1次；200～300 ml，每6小時導尿1次；150～200 ml，每8小時導尿1次；100～150 ml，每12小時導尿1次；連續(xù)1周殘余尿量＜80 ml則停止間歇導尿并每周復查殘余尿量。

1.2.2常規(guī)康復訓練

兩組均接受行為管理和各種訓練方法誘發(fā)排尿反射，加強膀胱的排空功能[8]。①制定飲水計劃：6:00～20:00每小時飲水150 ml左右(包括進食時喝湯等)；24 h飲水量夏、秋季節(jié)2500～3000 ml，冬、春季節(jié)2000～2500 ml。②屏氣法：在泌尿系超聲監(jiān)測上尿路安全的前提下，通過增加腹部力量來提高膀胱內(nèi)的壓力并使膀胱頸開放而引起排尿，患者身體前傾快速呼吸3～4次，以延長屏氣，增加腹壓的時間，后做一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力做排便動作。③選定兩個間歇導尿時間，間隔12 h，用冷熱交替膀胱沖洗，導出殘余尿量后，首先使用40℃的生理鹽水250 ml進行灌注并保留5 min，使膀胱逼尿肌在溫熱條件下松弛，導出灌注液。改用4℃的生理鹽水250 ml進行膀胱灌注并保留5 min，用冷刺激法使膀胱逼尿肌收縮，再導出灌注液。每天兩次，5 d為1個療程，間隔2 d再進行下1個療程。反復對患者進行訓練從而達到接近正常模式的膀胱排尿方法。3個月后進行療效評價。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2.3膀胱肌肉電刺激

于每天膀胱訓練前，采用600LY2型膀胱神經(jīng)和肌肉電刺激治療儀(無錫華納醫(yī)療科技有限公司)，功率100 W，電極片3×3 cm，為了使電刺激能準確地刺激膀胱壁，電刺激時間安排在每次間歇導尿前20 min開始，此時膀胱會保持相對充盈的狀態(tài)?；颊呷?cè)臥位，在放置電極片的位置用棉球蘸無刺激水做皮膚清潔，通過膀胱的體表解剖位置及叩診法判斷膀胱近頂部的兩側(cè)壁；電刺激治療儀的4個電極片分為兩組兩種顏色，將一種顏色的兩個電極片貼在臍與恥骨聯(lián)合之間膀胱兩側(cè)，另一種顏色兩個電極片根據(jù)骶骨的骨性標志貼在第三骶骨旁開1橫指位置骶后孔的位置[9]。頻率(40±20)Hz，電流強度根據(jù)患者的主觀感覺和最大耐受程度確定。對感覺減退及消失者，觀察患者電極區(qū)肌肉收縮情況，以出現(xiàn)適度肌肉收縮為度，最大不超過50 mA。治療時間20 min。每天2次，6 d為1個療程，休息1 d后進行下一個療程，3個月后進行療效評價。

1.3 評價指標

兩組均在康復醫(yī)師的指導下由經(jīng)過培訓的護士進行一對一單獨施測。

1.3.1排尿日記

記錄兩組治療前連續(xù)3 d、治療3個月后連續(xù)3 d的排尿日記。排尿日記使用國際尿失禁咨詢委員會推薦的短版本[10]，包括24 h失禁次數(shù)、24 h排尿次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量等，取3 d的平均值。

1.3.2尿流動力學檢查

治療前和治療3個月后進行尿流動力學檢查，包括最大膀胱容量、充盈末期逼尿肌壓、最大尿流率等。

1.3.3自主排尿

自主排尿包括膀胱反射的建立，自主、規(guī)律控制排尿，殘余尿量＜80 ml；停止間歇導尿的時間。

各項評價均在治療前及治療結(jié)束后1個月內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計學分析

由未參加實驗的專業(yè)人員進行。采用SPSS 10.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以(xˉ±s)表示。組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 排尿日記

兩組治療前24 h尿失禁次數(shù)、24 h排尿次數(shù)、每次排尿量、殘余尿量均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組24 h尿失禁次數(shù)、24 h排尿次數(shù)、殘余尿量明顯減少(P＜0.01)，每次排尿量顯著增加(P＜0.001)，觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后排尿日記比較

2.2 尿流動力學檢查

兩組治療前最大膀胱容量、充盈末期逼尿肌壓、最大尿流率均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組最大膀胱容量、最大尿流率增加(P＜0.05)，充盈末期逼尿肌壓顯著減小(P＜0.001)，觀察組均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 自主排尿

觀察組恢復自主排尿率高于對照組(P＜0.05)，自主排尿恢復時間顯著少于對照組(P＜0.001)。見表4。

表3 兩組治療前后尿流動力學變化

表4 兩組自主排尿比較

3 討論

L2以下骶髓損傷后膀胱的感覺和運動脫離排尿中樞的控制而獨立活動，膀胱失去正常排尿及收縮的功能而出現(xiàn)尿失禁。而尿失禁被認為是脊髓損傷后嚴重的并發(fā)癥之一。尿失禁患者殘余尿量及尿液的滴漏等可引起反復的泌尿系感染，嚴重時可導致腎功能衰竭，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。因此，采取各種方法恢復患者的自主性排尿節(jié)律，通過消除危險因素、對患者長期正確的康復治療以達到最佳的生活質(zhì)量，使患者預期壽命不受脊髓損傷的影響，已成為治療脊髓損傷患者尿失禁的主要的目的[11]。

本研究納入S2-4脊髓損傷或馬尾、盆神經(jīng)損傷后自主性膀胱患者，這類患者就診的主要問題是尿失禁。目前針對脊髓損傷后尿失禁的治療主要包括藥物治療，膀胱功能訓練及A型肉毒毒素經(jīng)尿道逼尿肌注射。膀胱功能訓練已得到廣泛的認可[12]。A型肉毒毒素雖然效果確切，但因療效持續(xù)時間短、費用昂貴而無法廣泛應用[13-14]。

電刺激可通過激活支配逼尿肌的運動神經(jīng)纖維促進膀胱收縮和排空，提高膀胱內(nèi)壓；儲尿期可抑制逼尿肌的異常反射，激活閉合尿道括約肌，防止尿液外溢，從而實現(xiàn)儲尿的功能[15]。

本研究所采用的體表電刺激是在膀胱區(qū)域和S3神經(jīng)孔處的表面電刺激，以改善患者膀胱的感覺功能，使患者重新獲得感知膀胱容量的能力，根據(jù)尿動力學檢查和患者感覺來判斷是否需要排空膀胱，以指導患者在膀胱安全容量期及時排空膀胱，達到保護上尿路的目的[16]。

電刺激的一組電極片刺激S3神經(jīng)孔處所對應的皮膚，間接刺激S2-4神經(jīng)。電刺激骶神經(jīng)可明顯增加逼尿肌收縮容積，從而減少每周尿失禁次數(shù)[17]。有臨床資料顯示，經(jīng)體表電刺激治療神經(jīng)源性膀胱后，患者單次排尿量增加，殘余尿量減少，并且這種治療效果隨著治療時間的增加而更加明顯[18]。陳舜喜等[19]對72例膀胱排尿功能障礙患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激治療，同樣證明通過體表電刺激聯(lián)合膀胱功能訓練能改善患者尿頻、漏尿癥狀，更好地保護腎臟的功能。還有研究顯示，電刺激能誘導神經(jīng)生長因子的表達，為神經(jīng)再生創(chuàng)造有利的微環(huán)境，使得受損的脊髓神經(jīng)建立新的軸突聯(lián)系，加快神經(jīng)營養(yǎng)因子的傳輸[20]。體表電刺激還因增強排尿意識、增加盆底肌張力及抑制逼尿肌過度活動等優(yōu)點，近年來受到學者們關(guān)注[21]；經(jīng)過體表電刺激治療后，患者的膀胱容量得到提高，無抑制性收縮明顯減少，對于難治性尿失禁有明確的治療效果[22]。

本研究所采用的電刺激部位分別是膀胱的兩側(cè)和雙側(cè)S3神經(jīng)孔所對應的皮膚。有報道刺激多個神經(jīng)反射通路可增強脊髓回路的激活，并可能改善膀胱排空[23]。另外刺激強度也是預測膀胱容量增加的重要因素。隨著強度的增加，膀胱容量增加的方差顯著增加。其他因素沒有貢獻膀胱容量增加[24]。

本研究采用的膀胱功能訓練方法之一是冷熱交替的膀胱沖洗方法。謝靜茹等[25]的研究顯示，體表電刺激聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗的治療方法能增加膀胱容量，有效地減少患者殘余尿量，減少泌尿道感染發(fā)生的機會。目前體表電刺激治療脊髓損傷后排尿功能障礙的作用機理尚不完全清楚，可能與骶神經(jīng)根部存在較多的抑制和興奮排尿有關(guān)的物質(zhì)，電刺激后這些物質(zhì)大量釋放，促進排尿功能的恢復[26]。

自主性膀胱患者會出現(xiàn)明顯對膀胱容量的感覺減退或完全喪失，所以膀胱內(nèi)殘余尿量可從很少到大量，完全決定于患者對膀胱容量增加的調(diào)節(jié)能力、膀胱頸部平滑肌和外括約肌的功能以及神經(jīng)損害的程度。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月體表電刺激聯(lián)合膀胱功能訓練治療后，觀察組排尿功能明顯好轉(zhuǎn)，尿失禁次數(shù)、殘余尿量明顯減少，膀胱容量增加，逼尿肌壓減小，大部分患者實現(xiàn)自主控制排尿，有效保護了上尿路安全，基本實現(xiàn)脊髓損傷尿失禁患者治療的主要目標。

脊髓損傷后排尿功能障礙不但嚴重困擾和影響患者的生活質(zhì)量，同時也給社會、家庭造成較大的精神和經(jīng)濟負擔。隨著膀胱功能訓練及電刺激等其他治療技術(shù)日趨成熟，有望給患者帶來更滿意的治療效果。雖然體表電刺激治療效果和植入性骶神經(jīng)電刺激相比還不甚滿意，但因其操作不侵入、簡單易行、無明顯不適感，患者依從性較好，可以推廣應用。但電刺激的確切作用機制仍需進一步研究，未來研究方向是進一步規(guī)范、精確電刺激治療的部位、刺激強度、刺激頻率等參數(shù)，電刺激后的近期、遠期療效判定還需要有同質(zhì)化的標準。本研究病例數(shù)量較少，下一步應加大病例樣本量進一步觀察長期療效。

致謝

本文統(tǒng)計學部分由蘭州大學循證醫(yī)學中心田金徽教授的團隊完成，在此表示由衷的謝意！

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Effects of Surface Electrical Stimulation on Urination Function ofAutonomic Bladder

ZHANG Yan1a,NIU Jian-sheng1a,YU Hui-jin1a,LI Hui-ling1b,ZENG Wei-jie1a,ZHAO Li-sheng1a,YE Ji-ping2,SUN Jun-di1a
1.a.Rehabilitation of Spinal Cord Injury,b.Department of Outpatient,Gansu Rehabilitation Center Hospital,Lanzhou,Gansu 730000,China;2.Department of Orthopedics,First People's Hospital of Yunnan Province,Kunming,Yunnan 650032,China

YE Ji-ping.E-mail:1213346203@qq.com

ObjectiveTo observe the effect of electrical stimulation combined with bladder function training on autonomic bladder patients after S2-4spinal cord injury or cauda equina and pelvic nerve injury.MethodsFrom January,2016 to August,2017,76 patients with autonomic bladder after spinal cord injury were divided into control group(n=29)and observation groups(n=47)in real world study.The control group

routine bladder function training,and the observation group received bladder muscle stimulation therapy in addition.The micturition diary and urodynamic indexes were assessed before and three months after treatment.ResultsAfter treatment,the frequency of urinary incontinence and the number of micturition in 24 hours,and residual urine volume significantly reduced(t＞3.251,P＜0.01),the urine output every time significantly increased(t＞5.000,P＜0.001),the maximum bladder capacity and urine flow rate increased(t＞1.922,P＜0.05),and the detrusor pressure in the end of filling period significantly reduced(t＞8.302,P＜0.001).All the indexes above were better in the observation group than in the control group(t＞1.919,P＜0.05).ConclusionElectrical muscular stimulation combined with the bladder functional training could improve the urination function in the patients with autonomic bladder after spinal cord injury.

spinal cord injury;autonomic bladder;surface electrical stimulation;urodynamics

R694

A

1006-9771(2017)12-1420-05

[本文著錄格式]張艷，牛見升，于慧金，等.體表電刺激對自主性膀胱排尿功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2017,23(12):1420-1424.

CITED AS:Zhang Y,Niu JS,Yu HJ,et al.Effects of surface electrical stimulation on urination function of autonomic bladder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1420-1424.

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題(No.GZK-2017-58)。

1.甘肅省康復中心醫(yī)院，a.脊髓損傷康復科，b.門診部，甘肅蘭州市730000；2.云南省第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明市650032。作者簡介：張艷(1966-)，女，漢族，四川遂寧市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊髓損傷與神經(jīng)康復。通訊作者：葉繼萍。E-mail:1213346203@qq.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.011

2017-09-30

2017-11-21)