泰安市居民首診選擇分析

黃月明　郝雙英

【摘 要】目的了解泰安市居民當出現(xiàn)慢性病、常見病時的首診選擇，并對居民首診選擇原因進行深度分析，對引導居民合理就醫(yī)，豐富和完善分級診療制度的研究具有參考價值。方法采用隨機抽樣的方法對泰安市居民進行就醫(yī)行為的問卷調(diào)查，并對部分人員進行深度訪談。結果醫(yī)療技術和醫(yī)療設備是居民首診選擇的主要依據(jù)，所調(diào)查對象若出現(xiàn)高血壓或痔瘡首診市級醫(yī)院的比例最多，其次是縣級醫(yī)院。結論“基層首診”尚未形成居民的首診習慣，存在“醫(yī)療倒金字塔”現(xiàn)象。應進一步優(yōu)化醫(yī)療資源，明確各醫(yī)療機構的職能，引導居民分級診療。

【關鍵詞】居民首診；分級診療；醫(yī)療倒金字塔

【Abstract】Research objective：To understand the behavior of residents in Taian City， and to choose the depth analysis of the residents， to guide residents to reasonable medical treatment， to enrich and improve the classification diagnosis and treatment system has a reference value. Research method：Using random sampling method to investigate the medical behavior of residents in Taian City， and to conduct in-depth interviews with some of the staff. Research results： The survey of hypertension in the first diagnosis of municipal hospitals accounted for 36%， the county hospital accounted for 33.8%， the first diagnosis of hemorrhoids municipal hospital 48.8%， the county hospital accounted for 39.9%. Research conclusion：The proportion of common diseases of the first hospital in Taian city is the most common disease， the proportion of primary care is less， there is the phenomenon of “medical inverted Pyramid”. We should further optimize the medical resources， clear the functions of the medical institutions， and guide the residents to grade diagnosis and treatment.

【Key words】Residents treatment； Grassroots first diagnosis； Grading diagnosis and treatment

2009年新醫(yī)改方案中提出加強醫(yī)療衛(wèi)機構的建設，完善三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，隨著醫(yī)改的深入，2015年國辦發(fā)〔2015〕70號文件《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善醫(yī)療服務網(wǎng)絡，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學合理就醫(yī)秩序。為貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件山東省出臺魯政辦發(fā)〔2015〕55號文件提出實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達90%左右，并在17個地級市中選擇14城市作為試點。本文以試點城泰安市為例，調(diào)查泰安市居民在出現(xiàn)常見病、慢性病時的首診選擇，并對居民首診選擇原因進行深度分析，引導居民合理就醫(yī)，分級診療制度的完善提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用整群隨機抽樣的方法，本著方便的原則在泰安市6個縣區(qū)抽取部分居民，共調(diào)查了228位居民。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查和半結構式訪談相結合，通過對一二三級醫(yī)院就診病種的追蹤觀察，在查閱大量文獻及山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的基礎上，自行設計居民首診調(diào)查問卷，包括居民的基本信息、參保狀況、常見病和慢病的首診選擇、原因分析等17個問題。根據(jù)在岱岳區(qū)的預調(diào)查情況修改調(diào)查問卷，最后讓調(diào)查對象統(tǒng)一采用匿名填寫的方式，并現(xiàn)場收回。對6個縣區(qū)的部分居民做深度訪談。

1.3 資料的整理與分析

在回收的調(diào)查問卷中，去除無效問卷，對所有的有效問卷的數(shù)據(jù)審核后，用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫進行錄入，并進行邏輯檢查，保證數(shù)據(jù)錄入的可靠性，用SPSS19.0軟件包作出統(tǒng)計分析，訪談結果用Minitab17.0畫出魚骨圖進行原因分析。

2 結果

2.1 基本情況

泰安市位于山東省中部，6個縣區(qū)、10個街道、61個鎮(zhèn)、14個鄉(xiāng)、193個居委會、3569個行政村，2015年末戶籍總人口558.13萬。按戶籍人口計算2015年泰安市人均GDP58050.99元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入28100元，農(nóng)村居民人均可支配收入13400元。

所調(diào)查228名對象中男性98人（占比43.0%），女性130人（占比57.0%）；年齡主要集中在20到50歲之間，所占85.5%；文化程度小學及以下16人（占比7.0%），初中53人（占比23.2%），高中43人（占比18.9%）大學及以上109人（占比47.8%）；家庭年收入主要集中在2萬到3萬之間占比65.8%；其中214人（占比93.9%）參保，14人（占比6.1%）未參保；其中參保人數(shù)中206人（占比96.3%）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，8人（占比3.7%）參加公費醫(yī)療；所調(diào)查對象中182人（占比79.8%）身體良好，36人（占比15.8%）有常見病、慢性病，10人（占比4.4%）身體較差。

2.2 居民首診選擇

從健康大數(shù)據(jù)看我國糖尿病的患病率位居首位，因此從ICD-10中選擇高血壓、痔瘡作為慢性病和常見的代表。當慢性病就診時，36.0%被調(diào)查的居民選擇去市級醫(yī)療機構，其次33.8%的居民選擇去縣級醫(yī)院，僅有32.2%的居民選擇基層醫(yī)療機構；出現(xiàn)如痔瘡這樣的小病時48.2%的被調(diào)查者選擇市級醫(yī)療機構，其次是39.9%的居民選擇縣級醫(yī)療機構，僅有11.9%的居民會選擇基層醫(yī)療機構，見表1。

表1 居民首診的醫(yī)院選擇（n%）

2.3 影響居民首診選擇的主要原因

無論是慢性病還是常見病，居民就診首選市級醫(yī)療機構所占比例最高，而首選基層醫(yī)療機構所占比例最少。通過調(diào)查分析，慢性病和小病居民首診選擇去市級醫(yī)院主要是市級醫(yī)院醫(yī)療技術高、醫(yī)療設備先進。而報銷比例不能影響居民首診的醫(yī)療機構，具體如表2。

表2 影響居民首診意愿的主要原因（n%）

圖1 影響居民首診不選擇基層醫(yī)療機構的魚骨圖

通過半結構式的訪談，問及居民出現(xiàn)常見病慢性病選擇去市級醫(yī)院而不去基層醫(yī)療機構首診的主要因素可用魚骨圖來表示（見圖1），影響居民在患病時首診不選擇基層醫(yī)療機構主要因素是醫(yī)院的醫(yī)療設備、醫(yī)療技術、醫(yī)療環(huán)境、服務態(tài)度及基層醫(yī)療機構的社會聲譽等。

通過居民首診選擇的原因分析以及居民出現(xiàn)慢病、常見病不首選基層醫(yī)療機構的魚骨圖可以看出，醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備及醫(yī)療環(huán)境是影響居民首診的主要因素，基層的醫(yī)療資源不能取得居民的信任，因此不論是常見病、慢性病還是大病居民首診會涌向大醫(yī)院，這將導致基層醫(yī)療資源浪費，大醫(yī)院的醫(yī)療資源過度利用，進一步導致居民“看病貴，看病難”。

3 討論與建議

查閱2015年山東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報可知，無論泰安市的城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民的人均可支配收入均過萬元。隨著生活水平的不斷提高，居民對于衛(wèi)生服務的需求也越來越多，要求越來越高。慢性病和常見病居民首診選擇市級醫(yī)療機構所占比例最高，基層醫(yī)療機構所占比例最低，這種不合理的就醫(yī)行為導致“醫(yī)療倒金字塔”即大醫(yī)院人滿為患，基層的小醫(yī)院門可羅雀。這與當前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的分級診療制度提出的“小病留基層，大病不出縣”是相悖的。 在醫(yī)療“倒金字塔”日益凸顯的情況下，分級診療制度顯得“空中樓閣”，而扭轉(zhuǎn)“倒金字塔”可從內(nèi)力、外力、推力等方面入手。

3.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，增強基層醫(yī)療機構的自身魅力

通過實施縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化從而促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機構的服務能力。二級醫(yī)療機構將一級醫(yī)療機構作為下設醫(yī)療服務站點，實行一體化管理，實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一分配，提高基層醫(yī)療人員工作的積極性。同時加強縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的合作交流，通過遠程等實現(xiàn)技術合作、人才流動和技術支持，進而使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源實現(xiàn)縱向流動[1]，提高基層醫(yī)療機構的自身魅力，留住患者，實現(xiàn)真正意義上的“小病留基層，大病不出縣，疑難雜癥到三級醫(yī)療機構”的分級診療服務模式。

3.2 加大政府的扶持力度，加強基層醫(yī)療機構的支持力

醫(yī)療設備和醫(yī)療水平是醫(yī)療機構的核心，是讓居民留在基層看病的關鍵。首先，加大政府對扶持力度，建立穩(wěn)定可靠的投入機制，優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃，改造基層醫(yī)療機構的醫(yī)療環(huán)境[2]。其次，加強人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的醫(yī)技水平，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，做好基層“守門人”的角色。最后，建立合理的績效考核與薪酬制度[2]，通過優(yōu)厚的待遇吸引更多的醫(yī)學畢業(yè)生來基層工作，在補助、晉升等方面給與配套政策，讓其可以留在基層，并以此提高基層醫(yī)務人員工作的積極性，增加群眾對基層醫(yī)療機構的認可度。

3.3 加大分級診療制度的宣傳，增強群眾對基層醫(yī)療機構的認同感

向群眾廣泛宣傳分級診療制度是為了更好的解決“看病貴、看病難”等問題的。對各級醫(yī)療機構的功能定位，服務項目、服務內(nèi)容、診療范圍、醫(yī)改政策、報銷制度等展開宣傳[3]，使基層醫(yī)療機構的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育制度的“六位一體”服務內(nèi)容和模式深入人心[4]，改變?nèi)罕妼鶎俞t(yī)療機構只能開藥，環(huán)境設施差的錯誤觀念，樹立群眾正確的就醫(yī)觀念[5]，從而扭轉(zhuǎn)醫(yī)療“倒金字塔”。

【參考文獻】

[1]張靚，董恒進，郜琳，陶向東，王美洪，姚亞民，鄭衛(wèi)方，祝彧.居民就診意愿與基層醫(yī)療服務能力研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016（8）：19-22.

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