針刺聯(lián)合亞低溫治療大面積腦梗死臨床觀察

張德綢 葛建華 譚 華

1)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科，四川 瀘州 646000 2)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000 3)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000

·論著臨床診治·

針刺聯(lián)合亞低溫治療大面積腦梗死臨床觀察

張德綢1)葛建華2)譚 華3)

1)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科，四川 瀘州 646000 2)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000 3)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000

目的探討常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺和亞低溫治療急性大面積腦梗死的臨床療效。方法納入60例急性大面積腦梗死患者，以隨機(jī)抽樣方法均分為常規(guī)組、針刺組和治療組；其中常規(guī)組給予常規(guī)支持對(duì)癥治療；針刺組給予常規(guī)治療+針刺；治療組給予常規(guī)治療+針刺聯(lián)合亞低溫，分析患者基本情況，治療前后NIHSS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損(ESS)、日常生活能力(ADL)評(píng)分，血清一氧化氮(NO)、C反應(yīng)蛋白(CRP)含量。結(jié)果3組患者治療后NIHSS評(píng)分明顯下降，ESS 評(píng)分、ADL評(píng)分較治療前均顯著改善，以治療組最顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清NO含量、CRP含量明顯下降，14 d最顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組炎癥反應(yīng)顯著低于針刺組、常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論聯(lián)合針刺和亞低溫治療急性大面積腦梗死可顯著改善神經(jīng)功能、減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)受損腦細(xì)胞，明顯提高患者日常生活能力，臨床療效明顯。

針刺；亞低溫；急性大面積腦梗死；神經(jīng)功能；日常生活能力

急性大面積腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見急危重癥之一，因頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干血管堵塞引起，具有起病急、神經(jīng)功能損害重、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)[1-2]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)3個(gè)月病死率9%～9.6%，死亡/致殘率34.5%～37.1%[3-4]。有研究證實(shí)，針刺、亞低溫可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[5-6]。本研究2015-01—2016-12共納入住院的急性大面積腦梗死患者60例，采用常規(guī)治療、聯(lián)合針刺治療、聯(lián)合針刺和亞低溫治療，對(duì)比其治療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料(1)常規(guī)組20例，男11例，女9例，年齡47～80(62.1±6.4)歲，入院時(shí)梗死面積8.32 ～13.11(11.26±2.18)cm2。合并高血壓8例，2型糖尿病4例，高血壓+冠心病5例，高血壓+高脂血癥3例。(2)針刺組20例，男8例，女12例，年齡45～78(59.9±7.3)歲，入院時(shí)梗死面積8.02～12.30(9.96±2.21)cm2。合并高血壓10例，2型糖尿病2例，高血壓+冠心病4例，高血壓+高脂血癥4例。(3)治療組20例，男13例，女7例，年齡 43 ～79(60.4±6.9)歲，入院時(shí)梗死面積8.47 ～12.43(11.08±1.44)cm2。合并高血壓12例，2型糖尿病1例，高血壓+冠心病5例，高血壓+高脂血癥2例。

3組患者性別、年齡、入院時(shí)梗死面積等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組病例均符合 《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)且發(fā)病至入院時(shí)間不超過2 d，發(fā)病年齡40～80歲；(3)肢體癱瘓0～3級(jí)，意識(shí)基本清楚，檢查合作；(4)頭顱CT或MRI提示一側(cè)腦溝消失、飽滿，英國OCSP(Oxfordshire community stroke project)分型及中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次腦學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)梗死面積>5 cm并累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉，或解剖部位2支大血管主干供應(yīng)區(qū)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性梗死或腦干、小腦梗死；(2)昏迷、合并心力衰竭、心房纖顫、惡性腫瘤、感染，嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)病變；(3) 嚴(yán)重肺、肝、腎功能損害等慢性疾病；(4)患者家屬不同意或患者不配合無法入組者。均經(jīng)本院倫理審查委員會(huì)授權(quán)，患者簽署知情同意書。

1.3治療方法常規(guī)組給予常規(guī)支持對(duì)癥治療：脫水降顱內(nèi)壓、抗血小板聚集、改善血循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗應(yīng)激性潰瘍及并發(fā)癥等藥物治療，嚴(yán)密觀察血壓、血糖情況、糾正電解質(zhì)紊亂等處理[7]；針刺組常規(guī)治療+針刺治療(針刺水溝、腰陽關(guān)、命門、大椎、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交，患側(cè)上肢尺澤、極泉、支正、合谷，患側(cè)下肢委中、陽陵泉、解溪。針刺 1 次/d，平補(bǔ)平瀉法，留針15 min，療程14 d)；治療組常規(guī)治療+聯(lián)合針刺和亞低溫(亞低溫治療儀：型號(hào)：RC-2000 Ⅱ，吉林省日成醫(yī)用電子器材有限公司，采用電冰帽自動(dòng)設(shè)置控溫系統(tǒng)給與持續(xù)降溫，維持鼻咽部溫度在32～35 ℃，體溫維持在33～35 ℃，同時(shí)直腸溫度維持在33～35 ℃，連續(xù)應(yīng)用7 d[9-10])。

1.4觀察指標(biāo)(1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)評(píng)分，歐洲卒中 (ESS) 評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能損傷程度評(píng)價(jià)。(2)采用 ADL 改良 Barthel 指數(shù)評(píng)分進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)。

1.5血清NO、CRP含量測(cè)定所有病例入院時(shí)、14 d、30 d分別抽取靜脈血3 mL，分離血清后-70 ℃保存待測(cè)，集中采用硝酸還原法測(cè)定NO含量(南京建成生物公司)、免疫透射比濁法測(cè)定CRP的含量(AROSET型生化分析儀)。

2 結(jié)果

常規(guī)組1例因腦心綜合征伴發(fā)急性心肌梗死，入組后1周失聯(lián)，病例脫落，其結(jié)果未計(jì)入本實(shí)驗(yàn)。余病例均按治療方案完成治療，數(shù)據(jù)采集期間再無病例脫落，病例均按時(shí)、按要求完成各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)或評(píng)分。治療期間患者無特殊不良反應(yīng)、無皮膚破損或感染等，既往并發(fā)癥均控制滿意。所有患者神經(jīng)功能、行為及生活能力評(píng)分見表1～3。所有患者均完成血清NO、CRP含量檢測(cè)，見表4～5。

表1 3組入院時(shí)及治療后NIHSS 評(píng)分比較分)

注：與治療組比較，*P<0.05，#P<0.05

表2 3組入院時(shí)及治療后ESS評(píng)分比較分)

注：與治療組比較，*P<0.05，#P<0.05

表3 3組入院時(shí)及治療后ADL評(píng)分比較分)

注：與治療組比較，*P<0.05，#P<0.05

表4 3組入院時(shí)、第14天、第30天血清NO含量

注：第14天，治療組與3組間比較，*P<0.05，#P<0.05；第30天，治療組與3組間比較，*P<0.05，#P<0.05

表5 3組入院時(shí)、第14天、第30天血清CRP含量

注：第14天，治療組與3組間比較，*、#P<0.05；第30天，治療組與3組間比較，*、#P<0.05

3 討論

目前急性大面積腦梗死致死率、致殘率較高，主要原因?yàn)槟X組織側(cè)支循環(huán)代償能力差，腦內(nèi)基本無能量儲(chǔ)備，腦細(xì)胞可在短時(shí)間內(nèi)大量變性、壞死，導(dǎo)致興奮性氨基酸釋放、神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流、炎癥反應(yīng)、大量氧自由基生成等一系列連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致腦功能急劇惡化，一系列連鎖反應(yīng)致腦組織缺血缺氧加重、細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓明顯增高。目前，大量基礎(chǔ)和臨床研究表明，亞低溫是減輕腦水腫、腦繼發(fā)性損傷比較有效的方法之一。如Kurokawa等[11]對(duì)7例嚴(yán)重腦梗死患者進(jìn)行亞低溫治療，并在6 h內(nèi)達(dá)到低溫穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)亞低溫可顯著減輕腦水腫?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》闡述針刺對(duì)人體疾病作用，說明針刺與藥物可相互補(bǔ)充，相輔相成；劉鳴等[12]一項(xiàng)多中心研究缺血性腦梗死急性期針刺10次以上臨床療效顯著；楊志新[13]醒腦開竅針刺可疏通經(jīng)脈、對(duì)抗興奮性氨基酸毒性、抗自由基損傷、抑制細(xì)胞因子、減輕炎癥反應(yīng)、防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載、抑制凋亡等。

本研究顯示，3組NIHSS、ESS、ADL評(píng)分在入院時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療14 d、30 d，3組間均有差異，以治療組最顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明針刺組神經(jīng)功能、ESS、ADL臨床療效均優(yōu)于常規(guī)組，但治療組在常規(guī)治療同時(shí)，聯(lián)合針刺法和亞低溫治療，患者神經(jīng)功能改善明顯，日常生活能力明顯提高，優(yōu)于常規(guī)組及針刺組，提示該治療方案利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，3組入院時(shí)血清NO、CRP含量均明顯升高，14 d時(shí)下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明炎癥反應(yīng)明顯減輕，以治療組療效最為顯著。大面積腦梗死急性期給予聯(lián)合針刺和亞低溫治療具體機(jī)制可能如下[12，14-21]：(1)針刺可促進(jìn)梗死周圍毛細(xì)血管新生及膠質(zhì)細(xì)胞增生、修復(fù)，減輕灶周水腫及炎癥反應(yīng)，同時(shí)可調(diào)節(jié)血流和微循環(huán)狀態(tài)，從而改善腦部血、氧代謝，可使梗死面積縮??；(2)針刺可上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等神經(jīng)保護(hù)因子表達(dá)、抑制鈣超載、拮抗氧自由基、抑制細(xì)胞凋亡、改善神經(jīng)功能及日常生活能力，可能與促進(jìn)大腦患側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞與小腦、健側(cè)中央前回之間功能連接有關(guān)，從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)；(3)亞低溫可降低腦組織氧耗量、保護(hù)血腦屏障、抑制氧自由基產(chǎn)生、降低血管滲透性及腦水腫、抑制興奮性氨基酸、乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性有害物質(zhì)對(duì)腦組織繼發(fā)性損害，改善微循環(huán)，減輕炎癥及免疫反應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能修復(fù)，從而達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

總之，臨床大面積腦梗死常規(guī)治療同時(shí)聯(lián)合針刺和亞低溫治療，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯降低，日常生活能力明顯提高，炎癥反應(yīng)減輕，說明聯(lián)合針刺和亞低溫治療急性大面積腦梗死臨床療效顯著。

[1] 周紅青，劉鳴.大面積腦梗死研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2013，10(3)：15-18.

[2] 陳芝會(huì)，付會(huì)超.26例大面積腦梗死患者臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35 (30)：6 758-6 759.

[3] 郝子龍，劉鳴，李偉，等.成都卒中登記方法及3123例患者基本特征和功能結(jié)局[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44(12)：826-831.

[4] Wang Z，Li J，Wang C，et al.Gender differences in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke：results from the China National Stroke Registry[J].PLOS One，2013，8(2)：e56 459.

[5] 張家良.局部亞低溫治療急性大面積腦梗死療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(18)：72-73.

[6] 劉琴，林亞平，陳文，等.針刺聯(lián)合亞低溫對(duì)缺血腦灌注損傷大鼠腦組織p-Raf1、p-ERK1/2的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36(1)：58-62.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[8] 劉學(xué)東，呂雅麗，唐曉鳳，等.腦梗死OCSP分型及預(yù)后[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23(6)：681-683.

[9] 何駿駒，李承晏.亞低溫治療急性缺血性腦卒中Mata分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26(23)：3 563-3 569.

[10] 郝強(qiáng)，張子斌，楊延芳，等.巴曲酶聯(lián)合局部亞低溫治療腦梗死的臨床療效觀察[J].中國腦血管病雜志，2008，5(3)：121-124.

[11] Kurokawa Y，Kano H，Yonemasu Y，et al.Brain hypothermia relieves severe brain swelling following acute major cerebral artery occlusion[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41(2)：53-54.

[12] Zhang S，Wu B，Liu M，et al.Acupuncture efficacy on ischemic strokerecovery：multicenter randomized controlled trial in china[J].Stroke，2015，46(5)：1 301-1 306.

[13] 楊志新.醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]，中國針灸，2013，33(5)：475-480.

[14] 朱毅，徐丹.針刺治療缺血性腦卒中的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，24(1)：28-30.

[15] 姜偉，楊敏，余茜.針刺對(duì)腦梗死大鼠腦組織形態(tài)、能量代謝及神經(jīng)保護(hù)因子表達(dá)的干預(yù)效應(yīng)[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(47)：125-127.

[16] 張毅敏，程少冰，聲鑫，等.針刺對(duì)顱腦損傷模型大鼠腦組織神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(21)：6 100-6 102.

[17] 王凱.針灸改善腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能及其對(duì)中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能連結(jié)的影響[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[18] 徐彥立，王景超，張思.亞低溫對(duì)腦梗死IL-6和slCAM-1表達(dá)的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3)：15-18.

[19] 畢敏，王德生，童綏君，等.局部亞低溫對(duì)急性腦梗死氧自由基及炎癥反應(yīng)的干預(yù)作用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(7)：507-509.

[20] 白信花.頭部局部亞低溫治療大面積腦梗死臨床療效及作用機(jī)理的研究[D].長春：吉林大學(xué)，2004.

[21] 李征，朱金華.重型顱腦損傷患者早期局部亞低溫治療的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(20)：73-74.

Observationofacupuncturecombinedwithsubhypothermiainmassivecerebralinfarction

ZHANGDechou*，GEJianhua，TANHua

*TheDepartmentofCardiologyandEncephalopathy，AffiliatedTCMHospitalofSouthwestMedicalUniversity，Luzhou646000，China

ObjectiveTo study the clinical effect of acupuncture and subhypothermia therapy in the treatment of massive cerebral infarction.MethodsSixty cases of acute massive cerebral infarction were divided equally into control group，acupuncture group and treatment group.The patients were treated with conventional therapy in control group，with conventional method combined with acupuncture therapy in acupuncture group，and with conventional method combining acupuncture and subhypothemia therapy in treatment group.Some parameters were measured during pretreatment and posttreatment，including the NIHSS (National Institute of Health stroke scale)，ESS (European stoke scale)，ADL (Activities of daily living) score，and NO (Nitric Oxide) and CRP (C reaction protein) content in serum.ResultsThe NIHSS was obviously decreased，the ESS and ADL score were markedly improved in three groups after treatment，however，the variation was most significant in treatment group，and the difference was statistically significant among three groups (P<0.05).The NO and CRP content were decreased in serum after treatment，and it was most significant in the 14th days，and the difference was statistically significant among three groups (P<0.05).From the above，the inflammatory reaction in treatment group was obviously lower than the other two groups，and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionConventional method combining acupuncture and subhypothermia therapy can improve the neurologic function，relieve the inflammatory reaction of cerebral tissue，protect the cerebral cells and improve patients' daily living ability in massive cerebral infarction.

Acupuncture；Subhypothermia；Acute massive cerebral infarction；Neurologic function；Daily living ability

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.019

四川省中醫(yī)藥管理局青年資金課題

張德綢(1977-)，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：腦血管疾病。Email：zdchou2328@126.com

R743.33

A

1673-5110(2017)22-0072-04

(收稿2017-06-25)

關(guān)慧