雙左心耳封堵器封堵左心耳1例

黃尾平 張勇華 何蕾 郭再雄 蘇晞

雙左心耳封堵器封堵左心耳1例

黃尾平 張勇華 何蕾 郭再雄 蘇晞

心房顫動；雙左心耳封堵器；左心耳封堵

1 臨床資料

患者 女，70歲，因體檢發(fā)現(xiàn)心房顫動入住武漢亞洲心臟病醫(yī)院。既往高血壓病及陳舊性腦梗死病史多年，長期口服硝苯地平 20 mg、每天2次，血壓可維持在正常水平。入院查體：體溫36.4℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓 128/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，頸軟，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率98 次/min，心律不齊，S1強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱，脈搏短絀。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、凝血功能均正常，血鉀3.28 mmol/L。超聲心動圖示：左心房擴大（前后徑5.5 cm），右心房飽滿，升主動脈增寬，二、三尖瓣輕度反流，心律不齊，左心室射血分數(shù)為56%。心電圖檢查示：房顫。臨床診斷：心律失常（持續(xù)性房顫），高血壓病3級，陳舊性腦梗死。

入院后補鉀治療后復(fù)查血鉀正常。術(shù)前行左心房增強CT檢查，明確左心耳解剖結(jié)構(gòu)并對左心耳解剖形態(tài)進行三維重建，測量左心耳口部直徑及左心耳長軸長度分別28.5 mm、39.5 mm。（圖 1A）。術(shù)前24 h行經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography， TEE）排除左心耳血栓形成。

患者入院后第7 天在全麻下進行手術(shù) ，經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑，術(shù)中操作都在TEE 及 X 線透視指導(dǎo)下進行，TEE 指導(dǎo)下穿刺房間隔成功后給予肝素6000 U（100 U/kg），并保持活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞250 s。更換 14 F 雙彎長鞘（美國，波士頓科技公司 ）在TEE指引下將豬尾導(dǎo)管送至左心耳。右前斜30°和足位20°進行左心耳造影，顯示左心耳呈菜花狀，有兩個主要分葉（圖1B），口部直徑達32 mm。左心房增強CT提示左心耳內(nèi)梳狀肌將左心耳分為兩個獨立的分葉（圖1A），考慮常規(guī)一個封堵器不能完成左心耳封堵。用12 F雙彎左心耳封堵器傳送鞘置換SL1長鞘。左心耳上分葉，采用33 mm規(guī)格左心耳封堵器（美國，波士頓科技公司）進行封堵。封堵器封堵左心耳上葉口部，牽拉試驗證實貼靠穩(wěn)定，TEE證實封堵器直徑壓縮率達26%，上葉密封良好。下葉同法采用21 mm規(guī)格封堵器（美國，波士頓科技公司）進行封堵，封堵過程中左心耳造影提示存在殘余分流（圖1C），在兩次調(diào)整回收再釋放過程中TEE均提示存在殘余分流，最終釋放左心耳封堵器時，TEE提示存在2 mm殘余分流（圖1D），術(shù)畢。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第4 天出院。給予患者華法林3 mg、每天1次，維持45 d，維持國際標準化比值（INR）為2～3。術(shù)后45 d門診隨訪，TEE檢查提示封堵器無移位、破損，表面光滑，無心包積液及左心房血栓形成，但左心耳下葉2 mm殘余分流仍存在。因患者殘余分流無進一步擴大，遂停止華法林，改為阿司匹林 100 mg、每天1次，氯吡格雷75 mg、每天1次，持續(xù)6個月，之后單用阿司匹林100 mg、每天1次，長期服用。目前隨訪1年，患者無不良事件發(fā)生。

圖1 左心耳封堵術(shù)影像圖 A. 左心房增強CT提示左心耳內(nèi)梳狀肌將左心耳分為獨立的兩個小葉；B. 左心耳造影顯示左心耳呈菜花狀；C. 左心耳造影顯示兩枚封堵器封堵雙分葉口部，下葉存在少量殘余分流；D. 經(jīng)TEE證實封堵器位于左心耳口部，下葉存在2 mm殘余分流

2 討論

左心耳獨特的鉤狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜面豐富的肌小梁易造成血流淤滯。房顫患者心腔內(nèi)徑增大和左心耳心內(nèi)膜纖維化等都是血栓形成的誘發(fā)因素［1］。非瓣膜性房顫患者，左心房血栓 90%以上存在于左心耳［2-3］。左心耳形態(tài)與血栓的發(fā)生同樣存在相關(guān)性，研究顯示菜花狀左心耳較之其他形態(tài)左心耳更容易發(fā)生血栓［4］。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療是新近發(fā)展起來的預(yù)防房顫并發(fā)卒中的一種有效方法，尤其適用于有抗凝治療禁忌證的患者［5］。PROTECT-AF 試驗［6］的長期數(shù)據(jù)顯示，相對于華法林，非瓣膜病房顫患者左心耳封堵器降低了40%的腦卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管或不明原因死亡的復(fù)合事件發(fā)生率。本例患者房顫無任何臨床不適癥狀，其左心房明顯擴大，推測患者房顫持續(xù)時間可能較長，房顫導(dǎo)管消融成功率低，故不建議行導(dǎo)管消融治療。住院期間給予華法林抗凝治療，患者無法長期堅持監(jiān)測INR，改用新型口服抗凝藥達比加群酯110 mg、每天2次，因胃腸道反應(yīng)劇烈終止治療。最終患者選擇左心耳封堵術(shù)預(yù)防卒中治療。但本例患者左心耳開口巨大，為菜花狀形態(tài)，有獨立的兩個分葉，不適宜單個左心耳封堵器置入。Liu等［7］報道在獨立左心耳分葉結(jié)構(gòu)的患者中成功置入兩枚WATCHMAN封堵器且術(shù)中及術(shù)后效果良好的案例。本病例中患者左心耳結(jié)構(gòu)與Liu 等［7］報道的類似，左心耳中存在梳狀肌將左心耳分為獨立的上下兩葉，對不同的分葉置入獨立的封堵器可避免封堵器之間存在分流和封堵器間長期的相互作用。因此，我們決定采用報道的雙封堵器方法于患者左心耳的上下葉各置入1枚WATCHMAN封堵器。 已有研究報道了使用兩枚ACP封堵器封堵解剖復(fù)雜的左心耳，該技巧創(chuàng)新且隨訪效果良好［8］。WATCHMAN封堵器與ACP封堵器不同，WATCHMAN封堵器由一降落傘狀鎳鈦合金框架和底部的聚乙烯對苯二酸酯（PET）纖維帽構(gòu)成，圍繞在框架周圍的10個錨起固定作用，而在底部，無ACP特有的圓盤。本病例于患者左心耳的上下葉各置入1枚WATCHMAN封堵器，術(shù)后下葉封堵器存在2 mm分流，隨訪過程中無進一步擴大，隨訪1年效果良好，但長期隨訪的效果仍需進一步觀察。本病例進一步證實，對于存在獨立左心耳分葉且口部直徑較大的患者，嘗試采用置入兩枚封堵器的方式達到左心耳封堵是可行的。

［1］ 董曉雪，楊棟，王漢斌，等. 左心耳結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)測量方法應(yīng)用于經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的研究進展. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（6）：351-353．

［2］ Blackshear JL， Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fi brillation. Ann Thorac Surg， 1996，61（2）：755-759.

［3］ 于曼麗，秦永文.閉塞左心耳在預(yù)防非風濕性心臟病房顫患者卒中中的作用.中國心血管病研究，2008，6（1）：67-70

［4］ Di Biase L，Santangeli P， Anselmino M， et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fi brillation？ Results from a multicenter study.J Am Coll Cardiol， 2012，60（6）：531-538.

［5］ 蘇晞. 左心耳封堵治療的現(xiàn)狀和進展. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（8）：458-461．

［6］ Reddy VY， Doshi SK， Sievert H， et al. PROTECT AF Investigators Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fi brillation： 2.3-year follow-up of the PROTECT AF（Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation） Trial.Circulation， 2013，127（6）：720-729.

［7］ Liu Z， Yu J， Fang PH， et al. Double device left atrial appendage closure with the WATCHMAN ? . Int J Cardiol， 2015，187：281-282.

［8］ Guérios êE， Gloekler S， Schmid M， et al. Double device left atrial appendage closure. EuroIntervention， 2015，11（4）：470-476.

R541.75

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 010

430022 湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

蘇晞，Email：yaxin_suxi@163.com

2017-05-21）