從法律角度淺析醫(yī)院電子打印病歷的質(zhì)量缺陷

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員依托醫(yī)療信息系統(tǒng)（Hospital Information System）（后文簡稱“HIS”系統(tǒng)）將病人的在院就診記錄電子化錄入、保存、歸檔的一種數(shù)字化病歷寫錄形式。隨著互聯(lián)網(wǎng)+模式的開啟和發(fā)展，醫(yī)療記錄信息化成為趨勢。本文分析的主體主要是電子打印病歷，擬通過分析影響電子打印病歷質(zhì)量缺陷的因素，厘清相關(guān)各方權(quán)利義務(wù)，以期做好醫(yī)院電子打印病歷質(zhì)控工作。

一、醫(yī)院電子病歷的發(fā)展

（一）國外

信息化技術(shù)的推動使得醫(yī)療診療記錄朝著電子化方向發(fā)展。20世紀(jì)60年代，美國某醫(yī)院率先研究并啟用了電子病歷記錄系統(tǒng)。20世紀(jì)90年代，美國的醫(yī)學(xué)研究所研究又提出了“電子病歷是當(dāng)今和未來醫(yī)療的一項基本技術(shù)”的理念。其后，法、德、日等國家也先后重視并為電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)和發(fā)展作出了不懈地努力。21世紀(jì)，美、英等國家先后從政策和資金上支持和發(fā)展電子病歷，目前His系統(tǒng)在歐洲、美洲等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。

（二）國內(nèi)

我國電子病歷的發(fā)展，最早是1994年由我國主辦第六屆以“醫(yī)藥信息學(xué)為人民健康服務(wù)”為主題的的醫(yī)藥信息學(xué)大會提出構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)的希冀。到21世紀(jì)初，衛(wèi)生部制訂相關(guān)發(fā)展綱要進(jìn)一步指出建設(shè)臨床電子信息化工作站，推動其發(fā)展。隨著互聯(lián)網(wǎng)+的推動，涌現(xiàn)出大批醫(yī)學(xué)軟件公司與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作研發(fā)電子病歷系統(tǒng)，并對不斷優(yōu)化其模板結(jié)構(gòu)。從與之發(fā)展配套的相關(guān)法律規(guī)范制定情況來看，目前我國國家層面已經(jīng)頒布并實施電子簽名法、電子病歷基本規(guī)范等法律法規(guī)，從形式和內(nèi)涵上使得電子病歷發(fā)展更加結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化，但如何從網(wǎng)絡(luò)環(huán)境安全的角度去保證電子病歷的質(zhì)量，也成為其中的重點問題。

二、電子打印病歷質(zhì)量現(xiàn)狀

以成都市某三甲醫(yī)院2015年運行病歷和死亡病歷檢查結(jié)果為例，2015年該院醫(yī)療質(zhì)控科抽查運行病歷總計為3305份，其中內(nèi)科1075份，外科1110份，其他科室1120份；檢查死亡病歷總計為1246份，其中內(nèi)科977份，外科116份，其他科153份。

根據(jù)統(tǒng)計我們發(fā)現(xiàn)，該院2015年運行病歷缺陷項目主要集中在入院記錄無記錄者簽字（占33.43%），入院記錄無審閱者簽字（占32.43%），日常病程記錄未打?。ㄕ?1.65%），醫(yī)生未親筆簽名或不易確認(rèn)（病程記錄））（占5.86%），授權(quán)委托書填寫不全（占3.89%），各類同意書填寫不全（占3.35%）等；2015年死亡病歷缺陷主要集中在首頁填寫不完整（占21.93%），入院記錄無記錄者簽字（占12.27%），簽名不易辨認(rèn)或未手寫簽名（占8.47%），授權(quán)委托書和各類同意書填寫不全（占7.87%），無放棄搶救的記錄及簽字（占6.79%），缺新診斷的確立和元診斷的修改和理由（占6.41%）等。

三、電子打印病歷質(zhì)量缺陷之分析

（一）醫(yī)護(hù)人員法律保護(hù)意識不足

部分醫(yī)、教、研一體的三級甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員層次參差不齊，加上由于工作量大，各臨床科室主任管理風(fēng)格各異，部分對于組內(nèi)手下醫(yī)生的管理秉著重臨床治療、輕病歷書寫的觀念，因此在臨床實踐活動過程中并未強(qiáng)調(diào)和重視病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如有的醫(yī)師書寫病程記錄十分簡單，往往只簡單記錄病人目前的癥狀、體征、完全謄抄病理檢查報告的檢查結(jié)果，并不結(jié)合病人的病史、入院診斷和輔助報告作綜合分析探討，使得電子打印病歷從創(chuàng)建時便缺項、不完整。

（二）對相關(guān)重要記錄的書寫不全面

如對成都市某三甲醫(yī)院2015死亡病歷抽查病歷中發(fā)現(xiàn)，個別打印病歷中發(fā)現(xiàn)有三級醫(yī)師查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄、死亡病例討論等有空缺項未填寫的情況。根據(jù)該醫(yī)院制度管理規(guī)范，結(jié)合其行政管理部門制訂的《病歷書寫基本規(guī)范》（2012）和《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》（2012年修訂版），出現(xiàn)以上任何一項重要記錄的缺失，都是醫(yī)療證據(jù)的重大缺陷。

（三）部分醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不足

醫(yī)學(xué)是一門人學(xué)，醫(yī)生這個特殊的職業(yè)，隨時和病人的性命打交道，使得這個職業(yè)不僅僅需要技術(shù)，更需要人性道德層面的東西，那就是一顆醫(yī)德心、一份責(zé)任感，而有效地溝通便成為醫(yī)生責(zé)任心最好的體現(xiàn)?，F(xiàn)實生活中，往往會有個別醫(yī)生看診時惜字如金，或沒有聽完病人的言語便下檢查醫(yī)囑，或未詳細(xì)詢問病人的病史就按照一貫經(jīng)驗書寫記錄，或遺漏病人的主要病史，根本不做必要的查體或查體不認(rèn)真，觀察病情不夠仔細(xì)等，使得病歷書寫出現(xiàn)缺陷，為醫(yī)患關(guān)系埋下糾紛的隱患。

（四）醫(yī)護(hù)人員的知識偏缺和經(jīng)驗不足

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，講究醫(yī)學(xué)科學(xué)，所謂“科學(xué)”也就是分科而學(xué)，使得醫(yī)學(xué)專業(yè)分支越來越細(xì)化，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生都是自己領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)人才，術(shù)業(yè)有專攻的臨床醫(yī)生往往只熟知本領(lǐng)域內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和疾病特性，而以致于無法有效判斷病人的本專科系統(tǒng)以外的其他疾病的癥狀、體征，缺乏一種整合和構(gòu)建，限制了醫(yī)師的思維和知識面，因此有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

（五）病歷書寫缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練

在醫(yī)、教、研一體化的三級甲等醫(yī)院，一般病歷書寫人的為低年資的年輕住院醫(yī)師，雖然醫(yī)院規(guī)定上級醫(yī)師有審核下級醫(yī)師書寫病歷的義務(wù)，實際臨床工作中，面對龐大的就診群體，上級醫(yī)師不可能仔仔細(xì)細(xì)地翻閱每一位住院患者的住院病歷。下級醫(yī)師在中國現(xiàn)存的偏課堂理論式的教學(xué)模式下在校讀書期間基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠扎實，對《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容未掌握或未完全掌握，往往又缺乏豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗，加之工作量大，可能存在急躁情緒，從而未能及時、有效、客觀、真實地完成病歷書寫。

四、提高電子打印病歷質(zhì)量的建議

（一）樹立醫(yī)療安全意識，增強(qiáng)法律意識

醫(yī)院管理層面首先從制度上對病歷實行品管圈質(zhì)量管控，由醫(yī)院內(nèi)行政管理質(zhì)控部門協(xié)同各臨床科室，臨床科室主任牽頭，定期通過PPT講座、小組討論、小品表演等方式展示近期因缺陷病歷可能或已經(jīng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，引起醫(yī)護(hù)人員的重視，強(qiáng)化證據(jù)意識。病歷書寫不規(guī)范使得病歷存在瑕疵，往往會引起患方對病歷真實性產(chǎn)生質(zhì)疑，真實記錄地醫(yī)療文書資料恰恰是在訴訟過程中醫(yī)方用來證明其醫(yī)療行為的法律事實和客觀事實相符合的關(guān)鍵書證，不僅涉及到醫(yī)療賠償，醫(yī)療費用也要結(jié)合病歷和診斷證明等病歷資料來確定。從法律層面來講，病歷作為醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)材料，不允許隨意修改，以保證病歷的真實性及其法律效力，避免因缺失合乎規(guī)范的病歷資料而導(dǎo)致不利的判決。

（二）加強(qiáng)科室新進(jìn)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)

對于按期分配到各個臨床科室的新進(jìn)醫(yī)師，其中包括住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師等，在真實上崗之前都應(yīng)該先進(jìn)行短期的包括His系統(tǒng)操作書寫、臨床基本操作指南等的崗前培訓(xùn)和考核。新進(jìn)醫(yī)生往往對于臨床實踐病歷書寫的操作不熟悉，使得相關(guān)的醫(yī)療記錄書寫遺漏或不規(guī)范，組織認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和要求，學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，學(xué)習(xí)后經(jīng)考試合格方可上崗。根據(jù)各臨床科室的實際安排，如果條件允許，可以安排年輕醫(yī)生進(jìn)行科室甚至行政部門的輪轉(zhuǎn)，有力拓展醫(yī)生知識面，全面提高其全方位考察病人的能力。

（三）構(gòu)建三級病歷質(zhì)控體系

一級質(zhì)控從基礎(chǔ)開始，每個臨床科室都安排兼職或全職病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)的運行病歷和歸檔病歷的抽查，督導(dǎo)醫(yī)療文書的簽字，避免缺陷、漏項等，并及時將缺陷病歷的信息反饋到科室；二級質(zhì)控由行政管理質(zhì)控部門負(fù)責(zé)，不同小組人員對所負(fù)責(zé)科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，不定期隨機(jī)抽查每個科室的運行病歷，每月督查各個臨床科室的死亡病歷；三級質(zhì)控是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層牽頭，成立院內(nèi)的病歷質(zhì)量安全管理委員會，從環(huán)節(jié)到終末，層層把關(guān)，分工合作，協(xié)同把關(guān)。

（四）建立相應(yīng)的監(jiān)督和獎懲制度

將病歷質(zhì)量缺陷納入科室目標(biāo)管理責(zé)任當(dāng)中，制定有效可行的獎懲制度，實行責(zé)任追究制，做到獎罰分明，獎懲兌現(xiàn)，如某科室某主管醫(yī)生組上出現(xiàn)多少份甲等、多少份乙等、多少份丙等病歷，便直接與其年終獎金和科室年度考核掛鉤；實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生則與其結(jié)業(yè)成績和評定掛鉤。行政管理部門應(yīng)該盡量多安排與各臨床科室共同參加會議或交班，借助這個平臺，向相應(yīng)臨床科室展示出現(xiàn)的典型缺陷病歷，指出問題并一起討論；而同時也展示高質(zhì)量的病歷書寫，作為典型由醫(yī)護(hù)人員所學(xué)習(xí)。另外，還可以通過月末或季度病歷展出的形式，評選出優(yōu)秀病歷和問題病歷，予以公開表揚(yáng)和批評，做好病歷專項質(zhì)量管理工作。通過多種措施促進(jìn)病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化，盡可能地降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

（作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院）