淺議公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及優(yōu)化對策

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其在解決居民基本醫(yī)療、體現(xiàn)社會公益性方面發(fā)揮著重要的作用，而公立醫(yī)院的管理水平高低直接關(guān)系著其為社會公眾服務(wù)的質(zhì)量，影響管理水平的最直接因素則是內(nèi)部控制，因此探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制的優(yōu)化具有實踐意義。本文在分析公立醫(yī)院進行內(nèi)部控制優(yōu)化必要性的基礎(chǔ)上，總結(jié)當(dāng)前我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的一些問題，并針對問題提出相應(yīng)的優(yōu)化對策，以期能夠有效提升公立醫(yī)院的管理水平和為社會公眾服務(wù)的質(zhì)量。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述

公立醫(yī)院作為差額事業(yè)單位與一般企業(yè)相比，其具有以一些獨特性：一是經(jīng)營目標(biāo)具有公益性，二是經(jīng)營活動的獨立性較弱，三是內(nèi)部管理復(fù)雜程度較高，四是公立醫(yī)院屬于高風(fēng)險行業(yè)。

正因為如此，我們在此將公立醫(yī)院的內(nèi)部控制定義如下：公立醫(yī)院內(nèi)部控制是為了保證醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動合規(guī)合法、資產(chǎn)完整、財務(wù)信息可靠真實、提高醫(yī)院醫(yī)護人員的辦醫(yī)效果和效率而制定和實施的一系列制度、方法和流程的統(tǒng)稱。

二、公立醫(yī)院進行內(nèi)部控制優(yōu)化的必要性分析

公立醫(yī)院之所以有必要進行內(nèi)部控制建設(shè)并對其進行優(yōu)化，主要是因為：

（一）完善的內(nèi)部控制能夠滿足公立醫(yī)院的發(fā)展需求

醫(yī)療資源的配置情況、醫(yī)院的工作效率和經(jīng)濟運行情況是目前醫(yī)院發(fā)展的主題，是公立醫(yī)院能否提供高質(zhì)量的社會公眾服務(wù)的關(guān)鍵，而完善的內(nèi)部控制機制則在優(yōu)化資源配置、提高人員的工作效率和保持單位健康穩(wěn)定運行方面具有重要的推進作用。從這個角度來說，完善的內(nèi)部控制是能夠滿足公立醫(yī)院的發(fā)展需求的。

（二）完善的內(nèi)部控制能夠滿足公立醫(yī)院的管理需求

公立醫(yī)院較容易出現(xiàn)舞弊行為的地方主要在于藥品、器械、試劑等的采購和基建工程項目，所以公立醫(yī)院亟須在這些方面加強管理。內(nèi)部控制體系中關(guān)于風(fēng)險防范和具體業(yè)務(wù)層面的控制制度細節(jié)可以有效實現(xiàn)對這些經(jīng)濟活動的監(jiān)督。因此從這個角度來說，完善的內(nèi)部控制能夠有效滿足公立醫(yī)院的管理需求。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題

雖然完善的內(nèi)部控制體系能夠滿足公立醫(yī)院的發(fā)展需求和管理需求，但是在實踐中受各種因素的制約，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系在運行中仍然存在較多問題，具體體現(xiàn)在：

（一）內(nèi)部控制環(huán)境較為薄弱

當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境較為薄弱，主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面是財務(wù)管理功能受內(nèi)部組織機構(gòu)層疊設(shè)置的影響而被弱化，即由于組織機構(gòu)層次較多，財務(wù)管理的工作效率和相關(guān)制度的執(zhí)行力受到影響，從而弱化了醫(yī)院的財務(wù)管理職能；另一方面則是人力資源管理中存在較多漏洞，即一方面公立醫(yī)院缺乏較為科學(xué)合理的人才引進機制和員工培訓(xùn)機制，從而使得醫(yī)院內(nèi)部工作人員普遍缺乏工作積極性，這種客觀上形成了內(nèi)部控制推行的阻力。

（二）內(nèi)部控制活動難以有效發(fā)揮作用

一直以來，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)中普遍存在“重制度編寫而輕制度執(zhí)行”的問題，即管理者主要關(guān)注的是內(nèi)部控制制度的建設(shè)是否到位，而忽視內(nèi)部控制制度具體的執(zhí)行流程，從而使得內(nèi)部控制制度在實踐中落實時往往難以操作，造成醫(yī)院的內(nèi)部控制活動難以有效發(fā)揮作用。

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制活動主要包括預(yù)算管理、收入管控、采購活動、資產(chǎn)管理等，在此我們以采購活動為例加以分析。公立醫(yī)院的采購活動控制存在的主要問題表現(xiàn)在：一是采購活動缺乏合理的預(yù)算，從而造成實際需求與采購物資不匹配，造成財政資金浪費，二是出于個人利益目的，利用化整為零的方式來規(guī)避《政府采購法》所規(guī)定的采購方式；三是在采購驗收環(huán)節(jié)不夠規(guī)范嚴謹，付款審核不夠嚴格，導(dǎo)致實際接收藥品等物資與采購合同上存在差異，造成財政資金的損失。

（三）內(nèi)部監(jiān)督不力

內(nèi)部監(jiān)督既是防范醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要手段，同時也是提高內(nèi)部控制有效性的重要方法。在實踐中，對于內(nèi)部控制的監(jiān)督主要依賴于內(nèi)部審計部門。但是由于內(nèi)部審計部門在實踐中存在如下問題，從而導(dǎo)致其內(nèi)部監(jiān)督力度較差：首先是對于內(nèi)部審計的定位不夠明確的問題，即將內(nèi)部審計職能與業(yè)務(wù)職能混淆，從而造成其內(nèi)部監(jiān)督的權(quán)威性和獨立性缺乏應(yīng)有的保障；其次是內(nèi)部審計部門和人員的獨立性不足，即內(nèi)部審計部門和人員在醫(yī)院效益與自身利益相關(guān)的情況下，容易出于自身利益考慮而對內(nèi)部控制存在的問題不能進行客觀評價，難以及時發(fā)現(xiàn)其存在的缺陷和問題，造成監(jiān)督不力；最后則是內(nèi)部審計在開展業(yè)務(wù)時存在審計重點不突出、不全面的問題，從而導(dǎo)致內(nèi)部審計監(jiān)督難以有效推進至事前和事中，存在滯后性。

四、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策

由于我國公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)及運行過程中存在上述這些問題，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院的內(nèi)部控制的有效性普遍不足，亟待優(yōu)化。筆者從實際工作經(jīng)驗出發(fā)，結(jié)合上述這些問題提出如下優(yōu)化措施：

（一）對公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境進行改善

要改善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境，可從兩個方面入手：一是重新審視醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)，并對其加以改善，即根據(jù)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》的要求在醫(yī)院內(nèi)部建立較為明晰的法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者、利益相關(guān)者和經(jīng)營者的責(zé)權(quán)利以形成內(nèi)部牽制機制；二是對醫(yī)院的人力資源進行科學(xué)化管理，即既要制定完善的人才選拔機制和員工培訓(xùn)計劃，又要建立較為完善的績效考核機制和獎懲機制，以有效提升醫(yī)院人才的各方面積極性，盡量減少內(nèi)部控制體現(xiàn)在推進過程中的阻力。

（二）對內(nèi)部控制活動進行強化

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取各種有效措施來實現(xiàn)對醫(yī)院各項經(jīng)濟活動進行全面控制：一是要注重內(nèi)部控制新方法和新技術(shù)的應(yīng)用，提高對內(nèi)部控制活動的創(chuàng)新性管控；二是要對醫(yī)院的內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境進行梳理，以盡量識別其預(yù)期可能會發(fā)生的各類風(fēng)險，并建立風(fēng)險預(yù)警機制以盡量降低風(fēng)險帶來經(jīng)濟損失的可能性；三是重新審視醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動的風(fēng)險點及關(guān)鍵控制點，找出漏洞并加以完善，防止各種舞弊行為的發(fā)生。

仍然以上文所提到的采購活動的內(nèi)部控制為例，要對其加強管控，可從三個方面對其加以優(yōu)化：一是設(shè)置采購活動“先預(yù)算，后計劃，再采購”的流程并嚴格執(zhí)行，防止采購與實際需求不匹配的問題；二是要做好采購方面的分權(quán)和崗位分離制度，確保采購審核審批和需求提出者的有效分離；三是重大采購項目一定要聘請專業(yè)評估機構(gòu)進行評審并經(jīng)過管理層的集體決策，防止個人進行舞弊行為。

（三）強化內(nèi)部審計監(jiān)督

對于公立醫(yī)院來說要強化內(nèi)部審計監(jiān)督可從三個方面來入手：一是醫(yī)院管理層要充分重視內(nèi)部審計部門在內(nèi)部控制體系發(fā)揮作用中的重要性，并采取措施保障其在醫(yī)院中的地位；二是要保證內(nèi)部審計部門不受管理層制約，提升其獨立性和權(quán)威性；三是要在內(nèi)部審計監(jiān)督過程中突出重點，盡量以事前和事中監(jiān)督為主，降低監(jiān)督的滯后性所帶來經(jīng)濟損失的可能性。

五、結(jié)束語

內(nèi)部控制體系完善與否關(guān)系著公立醫(yī)院為社會公眾提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因此在實踐中有必要對其進行研究并加以完善。本文以公立醫(yī)院的內(nèi)部控制為研究對象，在總結(jié)當(dāng)前我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在問題的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院的實際提出了相應(yīng)的優(yōu)化對策，以期能夠?qū)⑨t(yī)院內(nèi)部控制有效性的提升有所啟示。（作者單位為鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）