社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者首診情況及影響因素調(diào)查研究

陳孟倫

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者首診情況及影響因素調(diào)查研究

陳孟倫

目的了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診糖尿病患者首次就診情況，探討影響糖尿病患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)因素，為進一步做好社區(qū)首診工作、推進雙向轉(zhuǎn)診提供參考。方法選擇2015年1—12月期間在廣東省佛山市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的2型糖尿病患者300例，對其就診特點等內(nèi)容進行問卷調(diào)查，采用多因素Logistic回歸對影響因素進行分析。結(jié)果300例2型糖尿病患者中，首診選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的共116例(38.7%)。就診意愿(OR=3.89)、交通方式(OR=4.60)、候診時間(OR=2.13)是糖尿病患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)的主要影響因素。結(jié)論糖尿病患者首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率不高，應(yīng)進一步增強患者的就診意愿、加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便捷性和可及性等，以提高患者社區(qū)首診就診率。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心； 糖尿病患者； 首診； 就診特點； 影響因素

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遺傳因素、環(huán)境因素、生活行為方式等多種因素共同作用導(dǎo)致的一組以高血糖為特征的慢性內(nèi)分泌和代謝性疾病[1]。近年來隨著生活方式、飲食習(xí)慣等改變和城市化進程加快，DM發(fā)病率及患病率在全球范圍內(nèi)呈明顯的上升趨勢[2]。有報道顯示[3]，2013年全球DM患病人數(shù)已達到3.82億(其中有超過90%為T2DM)，并預(yù)計到2030年DM患病人數(shù)將增加到5.52億。目前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國已經(jīng)基本形成了以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，全科醫(yī)師為骨干，以慢性病人(如糖尿病患者)為重點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[4-5]，我國目前在三甲醫(yī)院就診的患者中，約有70%～80%的患者只需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)就可以得到很好的救治。本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2型糖尿病患者作為研究對象，了解患者的就診特點，分析影響患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)因素，為進一步做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診工作、推進雙向轉(zhuǎn)診工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1—12月期間，在廣東省佛山市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診對前來就診的2型糖尿病病人進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照衛(wèi)生組織(1999年)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為2型糖尿病；年齡≥18歲；小學(xué)以上文化程度、具有基本讀寫和理解能力、無溝通障礙，可以順利的完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：患其他內(nèi)分泌疾病及自身免疫性疾病史，合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變及急慢性并發(fā)癥。本次共調(diào)查300例2型糖尿病病人。

1.2 研究方法

采用深入訪談的調(diào)查方式，每位調(diào)查對象的訪談時間為10～15 min。患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成課題組自行編制的“門診糖尿病患者就診特點調(diào)查問卷”和患者一般情況調(diào)查表的填寫。①患者一般情況包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、個人月平均收入、家族史、慢性疾病史等；②患病及就診情況包括：首次發(fā)病年齡、患病年限、就診交通方式、候診時間、繳費等候時間、取藥等候時間、是否罹患高血壓等其他慢性病、首次就診醫(yī)院等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員對入選的糖尿病患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查滿300人即終止，調(diào)查于2015年12月11日結(jié)束。

1.3 患者分組

將納入的糖尿病患者按照首診醫(yī)院是否為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分為首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組和首診非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組。300例2型糖尿病患者中，首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組116例，首診非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心184例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究共發(fā)放問卷300份，收回有效問卷300份，有效率為100%。女性為主(占61.3%)；患者年齡在40～82歲之間，平均年齡為69.7±11.6歲；學(xué)歷以中學(xué)學(xué)歷為主(占54%)；82.0%的患者已婚；個人平均月收入<2 000元者(占68.7%)。兩組患者在年齡、文化程度、個人平均月收入、糖尿病家族史、對醫(yī)療機構(gòu)信任度、就診意愿、候診時間、等候繳費時間、等候取藥時間之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 糖尿病患者社區(qū)首診的多因素Logistic回歸分析

以糖尿病患者首診就診醫(yī)療機構(gòu)情況作為因變量(首診醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：Y=1，首診非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：Y=0)，以單因素分析中有意義的變量(患者的年齡、文化程度、個人平均月收入、糖尿病家族史、對醫(yī)療機構(gòu)信任度、就診意愿、交通方式、候診時間、等候繳費時間、等候取藥時間)作為自變量，進行多因素非條件逐步Logistic回歸分析(變量篩選方法：Forward：LR，α入=0.05，α出=0.1)。變量賦值見表2。

多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，就診意愿、交通方式、候診時間是患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)的獨立影響因素。與被動就診患者相比，主動就診患者更易選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)(OR=3.89，95%CI=2.32～6.54)；步行或騎車就診的患者相對于乘車或開車就診患者更易選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)就診(OR=4.60，95%CI=2.05～10.28)，候診時間<20 min的患者相對于候診時間≥20 min患者更容易選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)(OR=2.13，95%CI=1.35～3.36)。見表3。

表1 兩組患者基本情況及就診資料比較 n(%)

注：*t檢驗，其余為χ2檢驗

表2 自變量的定義及賦值方法

表3 影響糖尿病患者社區(qū)首診Logistic回歸分析

3 討論

2006年2月，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》首次提出建立社區(qū)首診制。實施社區(qū)首診制對于緩解“看病難、看病貴”問題，適應(yīng)目前人口老齡化的需求有重要的意義[7]。但大量研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者往往選擇二級、三級綜合醫(yī)院的內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科、腎內(nèi)科等科室就診，只有少數(shù)患者會就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診[8-9]。由于二級、三級大型綜合醫(yī)院就診排隊、掛號、候診等時間成本更高，同時綜合醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)也更高，造成糖尿病患者在時間成本、經(jīng)濟成本的投入也更大，與此同時也造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療工作這一主要功能閑置，與國家“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院”的分級診療改革目標(biāo)也相差甚遠。

3.1 2型糖尿病患者社區(qū)首診就診率較低

本次調(diào)查結(jié)果顯示，38.7%的調(diào)查對象首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這與2012年上海市某社區(qū)居民利用醫(yī)療資源情況調(diào)查的33.3%和2014年成都市2周患病居民首診行為調(diào)查的36.88%類似[10-11]，低于2010年南京市社區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究調(diào)查的55.42%和2015年武漢市居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況調(diào)查的56.1%[12-13]。這可能跟調(diào)查時間、地區(qū)及社會經(jīng)濟水平的差異有關(guān)，但整體上反映出本地區(qū)社區(qū)首診率較低。這主要跟患者健康觀念、就診習(xí)慣和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度等方面有關(guān)，也跟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備缺乏、人員服務(wù)能力有限等方面有關(guān)。因此，如何引導(dǎo)居民更多地選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診是提高本地區(qū)居民社區(qū)首診率的關(guān)鍵點。

3.2 加大社區(qū)首診的宣傳力度，增強患者的就診意愿

本次研究分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診意愿是影響本地區(qū)患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)的主要影響因素之一。主動就診患者相較于被動就診患者更容易選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機構(gòu)，這可能是因為主動就診患者健康意識高于被動就診患者。主動就診患者較被動就診者往往更關(guān)心自身的健康狀況，健康意識、疾病相關(guān)知識的知曉程度等都會高于被動就診者，故會及時、理性地選擇便捷、經(jīng)濟、高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診[14]。提示應(yīng)進一步加大宣傳力度，普及糖尿病等相關(guān)慢性疾病的基礎(chǔ)知識，加強患者預(yù)防和就診意識，提高患者對所在地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的知曉度和信賴度；同時進一步完善本地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，提高雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)比例，讓未到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者接受相關(guān)服務(wù)，提高其認可度。

3.3 增加就醫(yī)便捷性、縮短候診時間，提高社區(qū)首診就診率

步行或騎車就診的患者社區(qū)首診率高于乘車或開車就診患者社區(qū)首診率，這跟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的交通便利程度有關(guān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便利性和可及性是影響居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素。裴蓓等[15]的研究也提示，離社區(qū)醫(yī)院距離越近的居民更傾向于首選社區(qū)醫(yī)院就診。建議今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在選址布局時應(yīng)科學(xué)規(guī)劃，合理布局，充分考慮患者就醫(yī)的便捷性和可及性。候診時間對患者首診醫(yī)療機構(gòu)選擇的影響，主要體現(xiàn)在患者在大型醫(yī)療機構(gòu)就診時存在人員擁擠、就診耗時長等因素，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻具有耗時少、就診環(huán)境良好等優(yōu)點，這也是患者首診選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的主要原因[16]。建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在此優(yōu)勢基礎(chǔ)上，進一步加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)和培訓(xùn)力度，提高自身的服務(wù)水平和質(zhì)量；同時衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強推動多點執(zhí)業(yè)力度，進一步引導(dǎo)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對口幫扶，由上級醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、咨詢和培訓(xùn)，讓居民能在社區(qū)便捷地享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

社區(qū)首診受到較多因素的影響，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前本地區(qū)糖尿病患者社區(qū)首診就診率仍然不高。就診意愿、交通便捷性和就診時間是影響患者社區(qū)首診的重要影響因素。因此，下一步工作重點應(yīng)該是在繼續(xù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，加大疾病防控知識和社區(qū)首診等內(nèi)容的宣傳力度，加強雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)療保險等政策的激勵引導(dǎo)，同時提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心軟硬件實力，增強服務(wù)能力，以進一步提高社區(qū)首診就診率。

[1] 趙麗明，陳曉平，何森，等.新體型指數(shù)與糖尿病患病率及空腹血糖的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(14)：1066-1069.

[2] 劉子琪，劉愛萍，王培玉.中國糖尿病患病率的流行病學(xué)調(diào)查研究狀況[J].中華老年多器官疾病雜志，2015，14(7)：547-550.

[3] Whiting DR，Guariguata L，Weil C，et al.IDF diabetes Atlas：global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J].Diabetes Res Clin Pract，2011，94(3)：311-321.

[4] 溫秀芹，韓琤琤，劉菊紅，等.提高糖尿病患者健康素養(yǎng)對其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(33)：4025-4029，4033.

[5] 韓偉，余琦嫻，韓驦，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性病管理相關(guān)工作量測量研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32(11)：811-814，830.

[6] 齊麗艷.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J].求醫(yī)問藥：下半月，2013，8(1)：195.

[7] 高啟勝.我國社區(qū)首診制影響因素魚骨圖分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13(3)：341-343.

[8] 李桂芬，費揚，鐘銀娟.糖尿病?？崎T診就診流程的現(xiàn)況分析與再造[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(31)：128-130，133.

[9] 王瓊，魏詠蘭，夏勁節(jié)，等.成都市糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院兩種就診途徑的成本-效果比較[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20(5)：626-628.

[10] 徐虹霞，宋銳.上海市某社區(qū)居民利用醫(yī)療資源情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(10)：1093-1094.

[11] 王崢，楊漢策，高博，等.成都市2周患病居民首診行為及滿意度分析[J].中國公共衛(wèi)生，2014，30(11)：1473-1476.

[12] 謝宇，代濤，朱坤，等.南京市社區(qū)居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(15)：1621-1624.

[13] 王芳，陳靖，黃萬琪，等.武漢市居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其影響因素分析[J].全科護理，2015(21)：2107-2109.

[14] 臧貴明，王洪瑛.首診2型糖尿病患者胰島素分泌及抵抗情況調(diào)查及干預(yù)效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(2)：342-344.

[15] 裴蓓，蔡泳，鮑勇.上海社區(qū)居民首選社區(qū)醫(yī)院就診影響因素探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(7)：997-998.

[16] 賈曄.糖尿病患者首診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況及其影響因素分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20(1)：110-111.

InvestigationontheInitialVisitofDiabeticPatientstoCommunityHealthServiceCenterandInfluencingFactors

CHEN Menglun.
FoshanShundeDistrict，XingtanStreetCommunityHealthServiceCenter，F(xiàn)oshan，Guangdong，528325，China

ObjectivesThis article intends to investigate the initial visit of diabetic patients to the Community Health Service Center(CHSC)，to discuss relating factors influencing patients' choice of the CHSC as their initial health service institution，therefore to provide reference for promoting the work of first diagnosis in community and two-way referral.Methods300 patients with type Ⅱ diabetes visiting a CHSC in Foshan，Guangdong in 2015 were selected.A questionnaire survey on the clinical characteristic of the visit was conducted among them and the Multivariate Logistic Regression was applied for the analysis of the influencing factors.ResultsOut of the 300 cases of patients with type Ⅱ diabetes，116(38.7%)were first diagnosed in CHSC.Multivariate Logistic regression analysis showed that treatment will(OR=3.89)，transportation(OR=4.60)，waiting time(OR=2.13)were the main factors influencing patients' choice of the CHSC as their initial health service institution.ConclusionsThe ratio of diabetic patients choosing CHSC as their initial health service institution is low.Further measures should be put forward to encourage patients' willingness to visit CHSC，make community health service more convenient and accessible，so as to ratio of initial visit in the community.

Community health service center； Diabetic patients； First diagnosis； Clinical characteristics； Influencing Factors

佛山市順德區(qū)杏壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生管理辦公室，廣東 佛山，528325

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.06.019

2017-01-16)(本文編輯 楊婷婷)