對2016年版美國《術(shù)后疼痛管理指南》的藥學(xué)解讀Δ

李慧，饒躍峰（1.紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江紹興312030；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310000）

對2016年版美國《術(shù)后疼痛管理指南》的藥學(xué)解讀Δ

李慧1＊，饒躍峰2#（1.紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江紹興312030；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310000）

目的：為臨床術(shù)后合理選擇鎮(zhèn)痛藥物及優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案提供參考。方法：從臨床藥師的角度，對2016年美國《術(shù)后疼痛管理指南》（簡稱《指南》）第6～22章涉及術(shù)后疼痛治療藥物的內(nèi)容進行解讀。結(jié)果：《指南》涉及術(shù)后疼痛治療藥物的內(nèi)容包括圍術(shù)期治療藥物與給藥途徑的選擇、多模式鎮(zhèn)痛給藥方案、個體化藥物治療方案，以及患者的用藥監(jiān)護、用藥教育、術(shù)后疼痛管理方案等?！吨改稀凡煌扑]在術(shù)前給予患者阿片類藥物或非選擇性非甾體抗炎藥，因為不能獲益；對于術(shù)后可口服給藥的患者，若給予阿片類藥物應(yīng)優(yōu)先選擇口服制劑，避免采用肌內(nèi)注射方式給藥?！吨改稀窂娡扑]采用多模式鎮(zhèn)痛治療方案與非藥物性干預(yù)相結(jié)合的手段治療患者術(shù)后疼痛，并根據(jù)患者的具體病情選擇個體化治療方案；臨床醫(yī)師應(yīng)重點監(jiān)護術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜程度、呼吸狀態(tài)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并應(yīng)向患者及其家屬講解術(shù)后疼痛管理流程及出院后鎮(zhèn)痛藥物的減量方法。結(jié)論：《指南》對圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛給藥方案的規(guī)定，可為臨床醫(yī)師選擇合適的個體化藥物鎮(zhèn)痛方案提供參考。

圍術(shù)期；術(shù)后疼痛；藥學(xué)；解讀；術(shù)后疼痛管理指南；美國

目前，全球的外科醫(yī)師在處理術(shù)后疼痛時所選擇的藥物和使用方法不盡相同，包括使用阿片類藥物、非阿片類藥物[如塞來昔布等非甾體抗炎藥（NSAIDs）、對乙酰氨基酚、加巴噴丁/普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因等]，以及藥物與非藥物相結(jié)合的方式等[1]，使得鎮(zhèn)痛效果參差不齊，因此迫切需要出臺一份規(guī)范的臨床指南。2016年2月，美國疼痛學(xué)會聯(lián)合美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會發(fā)布了《術(shù)后疼痛管理指南》（以下簡稱《指南》），意味著臨床對術(shù)后鎮(zhèn)痛的認識上升到了一個新高度?！吨改稀饭?2章，其中有4章建議基于高質(zhì)量證據(jù)，11章建議基于低質(zhì)量證據(jù)，內(nèi)容涵蓋術(shù)前教育、圍術(shù)期疼痛管理計劃、不同藥物和非藥物使用方法、組織政策和過渡到門診治療等?！吨改稀诽貏e指出，實施個體化給藥方案和多模式鎮(zhèn)痛的治療策略，有助于通過不同機制和途徑，使用更低劑量的阿片類藥物，更好地為患者緩解疼痛和減少不良反應(yīng)。筆者擬從臨床藥師的角度，重點對《指南》第6～22章涉及術(shù)后疼痛治療藥物的內(nèi)容進行解讀，為臨床術(shù)后合理選擇鎮(zhèn)痛藥物及優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 圍術(shù)期患者的治療藥物選擇

1.1 術(shù)前用藥情況

Huang YM等[2]認為，可考慮在術(shù)前30～60 min給予患者塞來昔布200～400 mg口服，以減少術(shù)后阿片類藥物的用量和減輕術(shù)后疼痛；對于大型手術(shù)或術(shù)后疼痛強度較大（疼痛數(shù)字評分法評分≥6分）及阿片耐受的患者，F(xiàn)reedman BM等[3]建議于術(shù)前1～2 h口服加巴噴丁600～1 200 mg或普瑞巴林150～300 mg，以減少術(shù)后阿片類藥物的用量，降低患者術(shù)后疼痛評分。Gonano C等[4]認為，盡管高劑量鎮(zhèn)痛藥物可能更有效，但易導(dǎo)致患者過度鎮(zhèn)靜；尤其是對腎功能不全患者，更應(yīng)注意調(diào)整給藥劑量?！吨改稀返?0、16章分別指出，術(shù)前可給予患者口服塞來昔布及加巴噴丁或普瑞巴林以減輕疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的用量；不推薦在術(shù)前給予患者阿片類藥物，也不推薦術(shù)前給予非選擇性NSAIDs，因為不能獲益。

1.2 術(shù)后用藥情況

1.2.1 給藥途徑的選擇 《指南》第10章指出，對于術(shù)后可口服給藥的患者，若給予阿片類藥物應(yīng)優(yōu)先選擇口服制劑。術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)傷害性刺激（組織損傷）后，包括生理、心理和行為方面出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，鎮(zhèn)痛藥物通常需覆蓋最初的24 h[5]。初始治療宜選擇短效制劑，當劑量調(diào)整至理想鎮(zhèn)痛及安全水平時，可考慮換成長效阿片類藥物[6]。由于肌內(nèi)注射（以下簡稱“肌注”）鎮(zhèn)痛藥物具有可引起明顯疼痛、吸收不規(guī)律及術(shù)后鎮(zhèn)痛覆蓋不全等缺點，故應(yīng)避免選擇肌注方式[7]，這也與《指南》第10章所述一致。

《指南》第12章指出，對于腸梗阻或有誤吸風險及手術(shù)損傷不能口服給藥的患者，推薦采用患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)（PCA）。有研究表明，術(shù)后使用PCA持續(xù)輸注阿片類藥物，其安全性和有效性均高于間歇性給藥，且有利于術(shù)后迅速鎮(zhèn)痛，但需密切監(jiān)護[8]。對于既往未接受過阿片類藥物治療的成人患者，不應(yīng)常規(guī)經(jīng)PCA途徑給予阿片類藥物[9]?！吨改稀返?3章指出，無阿片類藥物耐受的成人患者，靜脈內(nèi)PCA不需常規(guī)給予背景輸注（Background infusion，指給予患者持續(xù)劑量的鎮(zhèn)痛藥物），因為可能增加惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良事件風險。對于阿片類藥物耐受，尤其是術(shù)前使用過該類藥物的患者，雖然仍缺乏使用背景輸注的證據(jù)，但是出于潛在的難治性疼痛及停藥等因素，可考慮使用背景劑量[10]。

1.2.2 多模式鎮(zhèn)痛給藥方案 多模式鎮(zhèn)痛系聯(lián)合使用作用機制不同的2種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，以減少不良反應(yīng)發(fā)生，加快或延長藥物作用時間[11]?！吨改稀返?章強推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療方案與非藥物性干預(yù)（如神經(jīng)阻滯術(shù)等）相結(jié)合的手段治療患者術(shù)后疼痛。對于排除禁忌證的患者，《指南》第15章強推薦將對乙酰氨基酚和塞來昔布等NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。對乙酰氨基酚及塞來昔布等NSAIDs聯(lián)用阿片類藥物與阿片類藥物單用相比，前者可明顯減輕術(shù)后疼痛且能減少阿片類藥物的用量。值得注意的是，NSAIDs可能增加患者胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件及腎功能損害的風險，選擇該類藥物時要綜合評估。對于采用冠狀動脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期患者，禁用NSAIDs[12]。

《指南》第17章強推薦將加巴噴丁或普瑞巴林作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分，不僅可降低術(shù)后阿片類藥物的用量，而且能降低患者術(shù)后的疼痛評分。手術(shù)刺激與中樞或外周敏化有關(guān)，抑制中樞敏化的發(fā)生發(fā)展可改善術(shù)后疼痛[13]。加巴噴丁或普瑞巴林主要通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元突觸前末梢電壓門控通道的α2δ亞基結(jié)合，從而抑制鈣離子內(nèi)流，減少谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低神經(jīng)突觸興奮性，達到抑制痛覺過敏和中樞敏化的目的[14]。

由于缺乏適宜的高質(zhì)量證據(jù)，《指南》第15章弱推薦將靜注氯胺酮作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。使用氯胺酮不僅能降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，還能降低患者術(shù)后疼痛評分和頑固性疼痛的發(fā)生風險[15]?！吨改稀返?5章建議患者在切皮前肌注5 mg/kg氯胺酮，術(shù)中以輸液泵恒速[10 μg/（kg·min）]靜脈持續(xù)給藥覆蓋手術(shù)全過程，術(shù)后追加低劑量[低于10 μg/（kg·min）]或不追加給藥。重大手術(shù)選擇氯胺酮靜脈給藥鎮(zhèn)痛方案對于阿片類藥物高劑量耐受和不耐受的患者尤其適用，但須注意氯胺酮可能增加患者發(fā)生噩夢及幻覺的風險[16]。

由于缺乏適宜的高質(zhì)量證據(jù)，《指南》第19章弱推薦對于接受開放性腹部手術(shù)和腹腔鏡腹部手術(shù)的成人患者，若無用藥禁忌證，可考慮靜脈給予利多卡因。與安慰劑相比，利多卡因可縮短腸梗阻持續(xù)時間，提高鎮(zhèn)痛效果，建議單次快速給予1.5 mg/kg，術(shù)中以輸液泵恒速[2 mg/（kg·min）]維持給藥[17]。

對于包皮環(huán)切術(shù)患者，《指南》強推薦術(shù)前選擇局部麻醉藥和神經(jīng)阻滯麻醉藥聯(lián)用。但當?shù)凸踩刍旌衔锞植柯樽硭幬飫┝窟^大或與其他有高鐵血紅蛋白血癥（MHb）風險的藥物（如苯佐卡因等）聯(lián)用時，可能增加3歲以下兒童發(fā)生MHb的風險[18]。

由于缺乏適宜的高質(zhì)量證據(jù)，對于某些手術(shù)（如腹股溝斜疝修補術(shù)等）患者，《指南》第21章弱推薦在有證據(jù)顯示采取手術(shù)切口部位局部麻醉藥浸潤方案有效的前提下，可考慮給予手術(shù)切口部位局部麻醉藥浸潤方案作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

多模式鎮(zhèn)痛可根據(jù)不同的手術(shù)類型選擇不同的鎮(zhèn)痛方案，包括不同給藥方式以及非藥物干預(yù)手段。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物、NSAIDs、對乙酰氨基酚、加巴噴丁或普瑞巴林、氯胺酮等；非藥物干預(yù)手段主要為經(jīng)皮電刺激及神經(jīng)阻滯術(shù)等。《指南》詳細羅列了臨床常用的多模式鎮(zhèn)痛給藥方案，詳見表1（注：本文循證評價采用的是牛津循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)水平評價標準）。

表1 《指南》羅列的臨床常用多模式鎮(zhèn)痛給藥方案Tab 1 Clinical commonly used multimodal analgesic regimens listed in the Guideline

1.2.3 個體化藥物治療方案 《指南》第3章指出，臨床醫(yī)師應(yīng)對患者入院前的用藥情況、精神狀況、手術(shù)史及恢復(fù)情況、慢性疼痛史、有無藥物濫用情況等進行詳細評估，根據(jù)患者的具體病情制訂個體化治療方案。在制訂個體化治療方案的過程中，術(shù)前需要對患者的綜合背景進行恰當評估并選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，用藥后需要對治療效果和不良反應(yīng)進行綜合評價，調(diào)整藥物的種類和劑量，以使方案最符合患者需求。

《指南》第30章指出，對于術(shù)前長期使用阿片類藥物的患者，需要疼痛治療領(lǐng)域的專家對患者的綜合情況進行評估，尤其是對術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物劑量不足的情況進行重點分析，并結(jié)合評估結(jié)果采取藥物及非藥物干預(yù)手段（如經(jīng)皮電刺激等）進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 術(shù)后監(jiān)護

《指南》第14章強調(diào)，臨床醫(yī)師應(yīng)該對術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者進行適當監(jiān)護，重點監(jiān)護患者的鎮(zhèn)靜程度和呼吸狀態(tài)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。有研究指出，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測患者的血氧飽和度，以免造成過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制[19]。對于有呼吸睡眠暫停綜合征史和中樞抑制劑使用史的患者，當其出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制癥狀時，應(yīng)采取減少阿片類藥物劑量、呼吸支持以及使用阿片受體拮抗劑等措施[20]。術(shù)后還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測阿片類藥物引發(fā)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、便秘等），若對癥處理療效不佳，可考慮減少阿片類藥物的劑量[21]。

1.4 患者的用藥教育

《指南》第32章強推薦臨床醫(yī)師向所有患者及其家屬講解術(shù)后疼痛管理流程及出院后鎮(zhèn)痛藥物的減量方法。術(shù)前可對患者進行適當?shù)姆潘捎?xùn)練，播放輕松的音樂舒緩其緊張焦慮的情緒，講解手術(shù)過程及相關(guān)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等；術(shù)后可向患者講解鎮(zhèn)痛藥物的用法用量及不良反應(yīng)的處理方法，指導(dǎo)其安全用藥；出院后，可告知患者及其家屬，其他中樞抑制類藥物包括酒精與阿片類藥物同用可能會加劇呼吸抑制和死亡風險。對于術(shù)前未長期使用阿片類藥物的患者，應(yīng)在術(shù)后1～2周逐漸減量，一般是每日減少20%～25%，直至停藥；如果停藥后仍有疼痛，可考慮使用對乙酰氨基酚等[22]。對于術(shù)前長期使用阿片類藥物的患者，宜逐漸減量至術(shù)前劑量。

1.5 術(shù)后疼痛管理

《指南》建議術(shù)后疼痛管理應(yīng)該在對患者進行評估、逐步調(diào)整護理計劃以及隨訪評估和用藥調(diào)整的基礎(chǔ)上進行?！吨改稀分С衷诙鄶?shù)情況下使用多模式鎮(zhèn)痛方案，方案的組成應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)程序設(shè)計確定。不同的手術(shù)方式可選擇不同的鎮(zhèn)痛方案，還應(yīng)注意不同藥物的不良反應(yīng)及相關(guān)風險?！吨改稀肪突颊叩男g(shù)后疼痛管理方案進行了匯總，詳見表2。

表2 《指南》匯總的患者術(shù)后疼痛管理方案Tab 2 Summary of postoperative pain management in the Guideline

2 討論

術(shù)后疼痛不僅會導(dǎo)致機體循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、免疫、凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可造成患者精神創(chuàng)傷，引發(fā)焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生無助感[23]?！吨改稀返陌l(fā)布為全球臨床醫(yī)師管理術(shù)后疼痛提供了具有實踐性的依據(jù)，其著重推薦具有個性化的多模式鎮(zhèn)痛方案，不僅可減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留等），而且可預(yù)防中樞敏化，減少術(shù)后慢性疼痛綜合征的發(fā)生。從臨床藥師的角度看，《指南》提到可使用不同的藥物如阿片類藥物、NSAIDs、加巴噴丁或普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因等為手術(shù)患者鎮(zhèn)痛，亦可采用諸如全身麻醉或通過椎管內(nèi)/外周區(qū)域麻醉技術(shù)以及藥物與非藥物手段相結(jié)合的方式進行治療。不過，仍有阿片耐受患者最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案、多模式鎮(zhèn)痛中阿片“集約效應(yīng)”的療效、最優(yōu)術(shù)后疼痛評分和管理方案以及嬰幼兒術(shù)后疼痛管理等方面的問題需作進一步探討。

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Pharmaceutical Interpretation on 2016 Edition of Guidelines for Postoperative Pain Management in the United States

LI Hui1，RAO Yuefeng2（1.Dept.of Pharmacy，Shaoxing Keqiao District Hospital of TCM，Zhejiang Shaoxing 312030，China；2.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for postoperative rational selection of analgesia drugs and the optimization of analgesia plan.METHODS：From the aspect of clinical pharmacists，postoperative pain therapy drugs involved in 6th-22nd chapter of Guidelines for Postoperative Pain Management（called Guideline for short）in the United States.RESULTS：The contents of theGuideline involving postoperative pain therapy drugs included the selection of perioperative therapy drugs and route of administration，multimodal analgesic delivery regimen，individualized drug treatment program，medication monitoring，medication education and postoperative pain management program，etc.The preoperative application of opioids or non-steroidal anti-inflammatory drugs was not recommended in the Guideline due to not benefit from it；for patients who can be given drugs orally，oral administration should be preferred if opioids were administered，and intramuscular injection should be avoided.The multimodal analgesic treatment plan combined with non-drug intervention were recommend for postoperative pain.The individualized treatment plan should be chosen according to the patient’s specific condition.Clinical pharmacists should pay attention to the degree of sedation respiration and the occurrence of ADR in the patients after surgery，and explained the postoperative pain management process，methods of reducing analgesic drugs after discharge to the patiens and their families.CONCLUSIONS：The Guideline about analgesic regimens requirements for perioperative patients provides a reference for clinicians to choose the appropriate individual analgesic regimen.

Perioperative；Postoperative pain；Pharmacy；Interpretation；Guidelines for Postoperative Pain Management；United States

R969.3

A

1001-0408（2017）35-5007-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.31

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（No.LY17H310002）

＊藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0575-60008065。E-mail：15957566313@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0571-87236531。E-mail：raoyf@126.com

2017-01-03

2017-05-20）

（編輯：楊小軍）